日照中医医院变压器及相关配套设施供货安装项目

1、中尚学惠民敬业临床药讯0六年第一期总第五十九期日照市中医医院临床药学室主办本期目录临床药学室主办2021年第1期总第五十九期【药事法规】抗菌药物临床应用指导原那么2021版1【中药知识】祛痰剂的临床应用 19顺气温肾的乌药21【ADR信息通报】英国警示75岁以上患者使用沙利度胺应降低起始剂量 25英国发布双膦酸盐导致外耳道骨坏死的极罕见报道 26【抗菌药物专题】2021年抗菌药物超说明书用法专家共识一氨基糖苷类抗生素 27对付多重耐药菌：抗菌药物可以超说明书使用了32【不良反响】2021年第一季度各临床科室上报 ADR数量统计34内部交流资料仅供参考抗菌药物临床应用指导原那么2021年版门.f

2、 、尿路感染膀胱炎肾盂肾炎药事法规急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染淀g坐鹽险的病原菌除仍以大肠埃希菌多见30%50%,也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。【治疗原那么】1. 给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。2. 急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为35天。3. 急性肾盂肾炎伴发热等明显全身病症的患者应注射给药，热退后

3、可改为口服给药，疗程一般2周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。4. 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，假设发现存在尿路结石、尿路解剖畸形或功能异常等复杂因素者，应予以矫正或相应处理。5. 尿管相关尿路感染，宜尽早拔除或更换导尿管。6. 绝经后妇女反复尿路感染，应注意是否与妇科疾患相关，酌情请妇科协助治疗【经验治疗】见表4-9。表4-9膀胱炎和肾盂肾炎的经验治疗疾病可能的病原菌宜选药物可选药物备注膀胱炎大肠埃希菌SMZ/TMP或咲喃妥因或磷霉素氨丁头抱氨苄非孕妇腐生葡萄球菌三醇或阿莫西林/克拉维酸或头抱拉定肠球菌属膀胱炎大肠埃希菌咲喃妥因1或头抱克肟磷霉素氨

4、丁三醇或阿莫西林/克孕妇腐生葡萄球菌拉维酸肠球菌属急性肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科氨苄西林或阿莫西林或第一、二、哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林细菌三代头抱菌素/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸腐生葡萄球菌或氟喹诺酮类*或碳青霉烯类肠球菌属反复发作尿路感大肠埃希菌等肠哌拉西林/他唑巴坦或氨咲喃妥因或磷霉素或氟碳青霉烯类用于染杆菌科细菌腐生苄西林/舒巴坦或阿莫西喹诺酮类2或碳青霉烯类重症或伴血流感葡萄球菌林/克拉维酸染者肠球菌属注：1咲喃妥因禁用于足月孕妇孕 38周以上。2大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50%以上【病原治疗】见表4-10。表4-10尿路感染的病原治疗疾病可能的病原菌宜选药物可选药物备注特异

5、性尿道炎非孕淋病奈瑟菌头抱曲松或头抱克肟头抱噻肟或头抱唑肟应筛查梅毒，同妇沙眼衣原体阿奇霉素多西环素或米诺环素时检查性伴侣淋病奈瑟菌阿莫西林或头抱曲松头抱噻肟或头抱克肟特异性尿道炎孕妇沙眼衣原体阿奇霉素红霉素膀胱炎腐生葡萄球菌肠球菌属肾盂肾炎性或 SMZ/TMP大肠埃希菌ESBL阳阿莫西林 /克拉维酸呋喃妥因性氨苄西林 /舒巴坦或磷霉素氨丁三醇苯唑西林或氯唑西林第一、二代头孢菌素或磷霉或 SMZ/TMP素氨苄西林或阿莫西林呋喃妥因、糖肽类或磷霉素阿莫西林 /克拉维酸氨丁三醇大肠埃希菌、克雷伯氟喹诺酮类 * 或氨苄西菌属等肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素林/舒巴坦或阿莫西林ESBL阴性/克拉维

6、酸大肠埃希菌、克雷伯哌拉西林 / 他唑巴坦或氨苄碳青霉烯类或法罗培菌属等肠杆菌科细菌西林/舒巴坦或阿莫西林 /克南ESBL性拉维酸腐生 葡萄球菌非苯唑西林，氯唑西林第一、二代头孢菌素或MRS氟喹诺酮类腐生葡萄球菌 MRS肠球菌属糖肽类氨苄西林，阿莫西林 阿莫西林 /克拉维酸环丙沙星或哌拉西林 /铜绿假单胞菌头孢他啶或头孢吡肟氨基他唑巴坦氨基糖苷糖苷类类或亚胺培南， 美洛培南念珠菌属氟康唑两性霉素 B大肠埃希菌ESBL阴 咲喃妥因或磷霉素氨丁三醇头孢氨苄或头孢拉定重症者可联合氨基糖苷类50以上，选用该类药物治疗应参照药敏结果。*注：我国大肠埃希菌等对氟喹诺酮类耐药率达细菌性前列腺炎急性前列腺炎患

7、者的致病原大多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体；慢性前列腺炎患者的病原菌除大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属、葡萄球菌属等。【治疗原那么】1. 慢性前列腺炎患者的致病原检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩 散，可取中段尿细菌培养或血液培养作为参考。2. 应选用能覆盖可能的致病原并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知致病原后，根据经验治疗效果及药敏结果调整用药。3. 在前列腺组织和前列腺液中可到达有效浓度的抗菌药物有氟喹诺酮类、SMZ/TMP大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢

8、菌素类也能渗入炎性前列腺组织，到达一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。4.细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程较长，急性者需4周，慢性者需13个月，一般为46周。经验治疗】见表 4-11疾病可能的病原菌宜选药物可选药物急性细菌性非复杂性大肠埃希菌等肠杆前列腺炎无冶游史 大肠埃希菌等肠厄他培南前列腺炎无冶游史菌科杆菌科B -内酰胺类/ B -内酰胺酶抑制剂，第二、三代头孢菌素， SMZ/TMP急性细菌性非复杂性淋病奈瑟菌头孢曲松联合多西环素或米诺环素应常规检测 HIV 及梅前列腺炎，小于 35 岁沙眼衣原体毒表 4-11 细菌性前列腺炎的经验治疗备注有冶游史慢性细菌性前列腺炎肠杆菌科细菌SMZ

9、/TMP环丙沙星、左氧氟沙磺胺疗程13月，其葡萄球菌哌拉西林/他唑巴坦星他药物46周关注有肠球菌无前列腺结石或尿液铜绿假单胞菌等返流【病原治疗】 见表4-12。表4-12细菌性前列腺炎的病原治疗病原菌宜选药物可选药物备注大肠埃希菌等肠杆菌科细菌氟喹诺SMZ/TMPB-内酰胺类/ B-内酰胺酶抑根据急慢性及药物种类决酮类耐药，ESBL阴性第二、三代头抱菌素制剂定疗程大肠埃希菌等肠杆菌科细菌氟喹诺酮类耐药，ESBL阳性哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯类铜绿假单胞菌环丙沙星、左氧氟沙星、头抱他啶头抱哌酮/舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦，碳青霉烯类肠球菌属氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸糖肽类土氨基糖苷类病情

10、重者可酌情联合氨基糖苷类SMZ/TMP葡萄球菌属苯唑西林，氯唑西林第一、二代头糖肽类凝固酶阴性葡萄球菌需除抱菌素外污染淋病奈瑟菌头抱曲松单剂头抱克肟单剂喹诺酮类不再推荐用于奈瑟淋球菌感染沙眼衣原体多西环素米诺环素急性感染性腹泻【治疗原那么】1.根据临床情况及时补充液体及电解质。2.留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验。3.病毒及细菌毒素如食物中毒等弓I起的腹泻一般不需用抗菌药物。4.结合临床情况给予抗菌药物治疗。临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。5.对于血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者防止使用抗菌药物和

11、抗肠蠕动药物。【抗感染治疗】见表4-13。表4-13急性感染性腹泻的抗感染治疗疾病病原菌宜选药物病毒性腹泻轮状病毒，诺瓦克样病毒，肠型腺病毒等对症治疗儿童剂量：阿奇霉素10mg/kg.d 细菌性痢疾志贺菌属环丙沙星阿奇霉素，头抱曲松qd;严重病例头抱曲松5075mg/(kg.d ) qd霍乱包括副霍霍乱弧菌，El-Tor霍乱阿奇霉素、多西环素红霉素纠正失水及电解质紊乱为首要治乱沙门菌属胃肠炎弧菌沙门菌属或四环素环丙沙星或左氧氟疗措施轻症对症治疗沙星阿奇霉素致病性大肠埃希肠毒素性、 肠致病性、肠第二、三代头孢菌素SMZ/TMP轻症对症治疗菌肠炎 *侵袭性抗菌治疗的作用不肠粘附性免疫缺陷可考虑氟喹

12、诺酮类确定肠出血性不用抗菌药物不用止泻药葡萄球菌食物中金黄色葡萄球菌产对症治疗毒肠毒素产肠毒素大肠埃希菌、志轻症对症治疗。儿童阿奇霉素剂第二、三代头孢菌贺菌属、沙门菌属、 弯曲量： 1 0mg/ kg.d 顿服或头孢曲素，磷霉素杆菌等松 50mg/( kg.d )IV旅游者腹泻重症患者：氟喹诺副溶血性弧菌酮、多西环素、第三SMZ/TMP轻症对症治疗抗菌药物不能缩短病程代头孢菌素轻症对症治疗，重症及发病 4 日空肠弯曲菌阿奇霉素红霉素或环丙沙星空肠弯曲菌肠炎内患者用抗菌药物胎儿弯曲菌庆大霉素氨苄西林或亚胺培南腹泻不常见甲硝唑无效、或重症时选择疗程 10天停用相关抗菌药物。初抗生素相关性腹艰难梭菌

13、或假膜性肠炎万古霉素或去甲万古霉素次复发仍可选甲硝唑；再次复发泻甲硝唑口服选万古霉素一般只需对症治疗，病情严重或耶尔森菌小肠结耶尔森菌属多西环素 +妥布霉素合并菌血症时用抗菌药物。停用SMZ/TMP或环丙沙星肠炎或庆大霉素去铁胺阿米巴肠病溶组织阿米巴甲硝唑双碘喹林，巴龙霉素隐孢子虫肠炎隐孢子虫巴龙霉素螺旋霉素蓝氏贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫甲硝唑阿苯达唑，替硝唑肠炎* 大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用细菌性脑膜炎及脑脓肿 不同年龄段和诱发因素的细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。【治疗原那么】1. 给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀

14、斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性 结果后做药敏试验。2. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。3. 选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静脉给药。根据抗菌药物的药动学 / 药效学 PK/PD特点制订给药方案。4. 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为 57天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少 4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46周。5. 局部脑脓肿患者除积极抗菌治疗外，尚需手术引流。【经验

15、治疗】见表 4-14。表 4-14 细菌性脑膜炎及脑脓肿的经验治疗感染种类临床诊断相伴情况可能致病菌抗菌药物宜选药物可选药物化脓性脑膜炎年龄 50岁或酗酒或有严重根底疾病或细胞免疫缺陷者肺炎链球菌、李斯特菌、需氧革兰阴性杆菌氨苄西林+头抱曲松或头抱噻肟+万古霉素美罗培南+万古霉素颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组溶血性链球菌头抱噻肟或头抱曲松土万古霉素万古霉素+美罗培南神经外科手术后、脑外伤或耳蜗 植入术后肺炎链球菌、金黄色葡萄 球菌、凝固酶阴性葡萄球 菌、需氧革兰阴性杆菌包 括铜绿假单胞菌万古霉素+头抱他啶或头抱吡肟美罗培南+万古霉素脑脊液分流凝固酶阴性葡萄球菌特别是表皮葡萄球菌，金黄色

16、 葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌包 括铜绿假单胞菌万古霉素+头抱吡肟或头抱他啶或美罗培南脑脓肿继发于鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等邻近组织感染链球菌属、拟杆菌属、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌头抱曲松或头抱噻肟+甲硝唑大剂量青霉素+ 甲硝唑脓肿2.5cm者考虑手术引流创伤或颅脑手术后金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌苯唑西林或氯唑西林+头 抱曲松或头抱噻肟万古霉 素+头抱曲松或头抱噻 肟；美罗培南脓肿2.5cm者考虑手术引流【病原治疗】见表4-15表4-15细菌性脑膜炎及脑脓肿的病原治疗病原宜选药物可选药物脑膜炎奈瑟菌青霉素敏感MIC O.1mg/L 青霉素不敏感MIC0.11.0mg/L 青霉素或氨苄西林头抱

17、曲松或头抱噻肟氯霉素肺炎链球菌青霉素敏感MICW 0.06mg/L青霉素中介MIC0.121.0mg/L青霉素或氨苄西林头抱曲松或头抱噻肟氯霉素美罗培南、头抱吡肟、万古霉素土利福平青霉素耐药MICA2mg/L万古霉素+头抱曲松或头抱噻肟美罗培南、莫西沙星B组链球菌 葡萄球菌属甲氧西林敏感氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类苯唑西林或氯唑西林头抱曲松或头抱噻肟、万古霉素 万古霉素青霉素过敏者利奈唑胺、SMZ/TMP甲氧西林耐药万古霉素+磷霉素单核细胞增多性李斯特菌氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类SMZ/TMR青霉素过敏者，美罗培南流感嗜血杆菌非产酶株产酶株氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟头抱曲松或头抱噻肟氯霉素青

18、霉素过敏者、头抱吡肟克雷伯菌属头孢曲松或头孢噻肟头抱吡肟、美罗培南大肠埃希菌头孢曲松或头孢噻肟头抱吡肟、美罗培南铜绿假单胞菌头抱他啶+氨基糖苷类环丙沙星+氨基糖苷类美罗培南+氨基糖苷类血流感染及感染性心内膜炎血流感染血流感染BSI是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反响综合征，血培养可获阳性结果。BSI按照发病场所可分为社区获得性和医院获得性，按照有否原发疾病分为原发性和继发性。按照有否复杂因素分为非复杂性和复杂性。非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后24日内转阴，经有效治疗后 72h内退热，无迁移性感染灶的患者。不符合上述定义者即为复杂性。BS

19、I的主要病原菌见表4-16。表4-16血流感染的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注医院内获得者多为甲氧西林金黄色葡萄球菌外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染等社区或医院耐药株需重视排除污染多为甲氧西表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置等尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，医院林耐药株肠球菌属医院或社区泌尿生殖系统手术或操作后肺炎链球菌社区获得性肺炎社区大肠埃希菌尿路感染，腹腔、胆道感染，生殖系统感染社区多于医院克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖

20、系医院多于社区医院感染者耐药程度高属等肠杆菌科细菌统，腹腔、胆道感染不动杆菌属、铜绿假单胞菌等非医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路几乎都在医院发酵菌感染，留置导尿管，烧伤创面感染脆弱拟杆菌等厌氧菌腹腔、盆腔感染社区或医院免疫缺陷如中性粒细胞减少症，广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，胆念珠菌属道、腹腔、尿道引流管，严重烧伤创面感染医院等【治疗原那么】1. 血流感染常病情危急，一旦临床高度疑心血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，经验性选用适宜的抗菌药物治疗。2. 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感 染相关其他

21、标本如导管尖头、尿液等送培养，并尽早开始抗 菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按经验治疗效果 及药敏试验结果调整抗菌方案。3. 宜选用杀菌剂并静脉给药，必要时可联合用药。4. 疗程一般需用药至体温恢复正常后 710天。复杂性血流感染 需全身使用抗菌药物46周。5. 去除感染诱因，如移除导管、输液港，脓液引流，梗阻解除，清创等。【病原治疗】在病原尚未明确前，可参考表 4-16 中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表 4-17 中的抗菌方案予以经验治疗；在明确 病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。表 4-17 血流感染的病原治疗病原宜选药物可选药物

22、备注金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林敏感株苯唑西头孢唑啉等第一代头孢菌素、有青霉素类抗菌药物过敏性休克史者不宜选用甲氧西林敏感株苯唑西林或氯唑西林头孢呋辛等第二代头孢菌素头孢菌素类林或氯唑西林甲氧西林耐药株糖肽类磷霉素或利福平达托霉素肠球菌属氨苄西林或青霉素 + 氨基糖苷 类糖肽类 +氨基糖苷类、利奈唑胺一般均需联合用药阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛 BSI 肺炎链球菌多为青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉肺炎链球菌青霉素 G素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉肺炎链球菌素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类大肠埃希菌第三代头孢菌素无产ESBLs菌感染高危因素：第三代头孢菌素，

23、氟喹诺酮类，氨基糖苷类有产ESBL菌感染高危因素：碳青霉烯类，B -内酰胺类/ B-内酰胺酶抑制剂菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属，头孢吡肟或氟喹诺酮类碳青霉烯类、氨基糖苷类同上沙雷菌属不动杆菌属头孢哌酮 / 舒巴坦、氨苄西林 / 舒巴坦碳青霉烯类厄他培南除外 、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素类同上头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西抗假单胞菌B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂，铜绿假单胞菌林等抗假单胞菌B-内酰胺类碳青霉烯类 厄他培南除外 ，环丙沙星或左氧同上，一般均需联合用药+氨基糖苷类氟沙星，氨基糖苷类脆弱拟杆菌等厌氧菌甲硝唑头霉素类、B -内酰胺类/ B -

24、内酰胺酶抑制剂合 剂、克林霉素，碳青霉烯类念珠菌属氟康唑，棘白菌素类类两性霉素 B感染性心内膜炎感染性心内膜炎分为自身瓣膜心内膜炎NVE、人工瓣膜心内膜炎PVE,其病原菌分布见表 4-18。特殊人群尚有静脉药瘾者心内膜炎和心脏装置相关性心内膜炎，通常累及右心，后两者病原菌均以金黄色葡萄球菌为主。表 4-18 感染性心内膜炎的主要病原菌PVE 发病距心脏手术时间NVE 2月2月12月12月草绿色链球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其它链球菌需氧革兰阴性杆菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌链球菌凝固酶阴性葡萄球菌需氧革兰阴性杆菌真菌真菌H

25、ACE组 *真菌棒状杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌凝固酶阴性葡萄球菌 链球菌棒状杆菌真菌包括嗜血杆菌属( Haemophilus )，放线杆菌属( Actinobacillus )，心杆菌属( Cardiobacterium )，艾肯菌属( Eikenella )，金氏菌属 ( Kingella )【治疗原那么】 治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。1. 在给予抗菌药物前及时送血标本进行病原学检查，及早开始抗菌药物经验治疗。2. 获病原菌学检查结果后，根据治疗反响、结合药敏试验结果调整抗菌治疗方案。3. 根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。4.

26、宜采用足够剂量静脉给药，给药间隔时间应符合PK/PD要求。5. 疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜感染性心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率6. 局部患者尚需外科手术治疗。病原治疗】 见表 4-19表 4-19 感染性心内膜炎的病原治疗病原草绿色链球菌葡萄球菌属 甲氧西林敏感株 甲氧西林耐药株宜选药物青霉素庆大霉素苯唑西林、氯唑西林糖肽类磷霉素青霉素或氨苄西林庆大霉 肠球菌属素可选药物头孢曲松、头孢噻肟庆大霉素头孢唑啉，万古霉素糖肽类利福平、达托霉素糖肽类庆大霉素或磷霉素备注有青霉素类过敏性休克史者不可选头 孢菌素类同上仅在必要时应用糖肽类氨基糖苷类， 此时应监测两药的血药浓

27、度， 联合用药 不宜2周，用药期间应严密随访肾、 耳毒性肠肠杆菌科或铜绿假单哌拉西林氨基糖苷类 胞菌念珠菌属两性霉素B+氟胞嘧啶第三代头孢菌素或B-内酰胺类/B -内酰胺酶抑制剂+氨基糖苷 类棘白菌素类腹腔感染本组疾病包括急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹腔脓肿。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。【治疗原那么】1. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送病原学检查。2. 一旦确诊应尽早开始抗菌药物的经验治疗，应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据 治疗反响和检查结果调整治疗方案。3. 初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为

28、口服或肌内注射。4. 应重视感染病灶的引流，有手术指征者应进行外科处理。手术过程中应采集感染部位标本送病原学检查。5. 急性胰腺炎早期为化学性炎症，但常易继发细菌感染。【经验治疗】见表 4-20 。表 4-20 腹腔感染的经验治疗轻中度感染重度感染氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉维酸头孢哌酮 / 舒巴坦、哌拉西林 / 他唑巴坦、替卡西林 / 克拉维酸厄他培南亚胺培南 / 西司他丁、美罗培南、帕尼培南第三代或第四代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头头孢唑啉或头孢呋辛 +甲硝唑孢吡肟 +甲硝唑环丙沙星 +甲硝唑环丙沙星或左氧氟沙星 +甲硝唑，莫西沙星氨曲南 +甲硝唑替加环素可用于中重度有

29、耐药危险因素的腹腔感染【病原治疗】见表 4-21 。表 4-21 腹腔感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌、变形杆菌属氨苄西林 / 舒巴坦，阿莫西林 / 克拉维酸，第二代、第三代头 孢菌素头孢哌酮 / 舒巴坦、哌拉西林 / 他唑巴坦、替 卡西林 /克拉维酸，氟喹诺酮类，氨基糖苷类， 碳青霉烯类菌株之间对抗菌药物敏感性差异 大，需根据药敏试验结果选药； 大 肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多 见克雷伯菌属第二代、第三代头孢菌素B-内酰胺类/ B -内酰胺酶抑制剂合剂、氟喹诺酮类，氨基糖苷类，碳青霉烯类肠杆菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类碳青霉烯类同上肠球菌属氨苄西林或阿莫西林或青霉素庆大霉素糖肽类

30、拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑克林霉素，B -内酰胺类/ B -内酰胺酶抑制剂 合剂，头霉素类，碳青霉烯类注：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属产生碳青霉烯酶时，可选替加环素骨、关节感染骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如 1 岁以上小儿亦可由 A 组溶血性链球菌引起，老 年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中别离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。【治疗原那么】1. 在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。获病原检查结 果后，根据治疗反响和药敏试验结果调整用药。2.

31、应选用骨、关节腔内药物浓度高且不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意 可能发生的不良反响。3. 不宜局部应用抗菌药物。4. 急性化脓性骨髓炎疗程 46周，急性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。5. 外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。【病原治疗】见表 4-22 。表 4-22 骨、关节感染的病原治疗病原宜选药物金黄色葡萄球菌苯唑西林、氯唑西林，阿莫甲氧西林敏感株西林/克拉维酸， 氨苄西林/舒巴坦甲氧西林耐药株糖肽类磷霉素或利福平，利奈唑胺A组溶血性链球菌青霉素、 阿莫西林或阿莫西可选药物备注头孢唑啉，头孢呋辛B-内

32、酰胺类过敏患者可选用利奈 唑胺或糖肽类SMZ/TMP达托霉素，氨基糖苷SMZ/TM、P 氨基糖苷类不宜单独应类用第一代头孢菌素， 红霉素、 林可肠球菌属林 / 克拉维酸或氨苄西林 / 舒巴坦 氨苄西林或青霉素氨基 糖苷类霉素类、头孢曲松糖肽类或利奈唑胺或达托霉素氟喹诺酮类，氨苄西林 / 舒第三代头孢菌素， 哌拉西林或哌根据药敏试验结果选药，大肠埃希肠杆菌科细菌巴坦，阿莫西林 / 克拉维酸拉西林 / 他唑巴坦，氨基糖苷类菌对氟喹诺酮类耐药者多见环丙沙星或哌拉西林或抗抗铜绿假单胞菌 B-内酰胺类/根据药敏试验结果选药，通常需联铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢菌素B-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯合用药。磷霉

33、素通常与其他药物联氨基糖苷类类氨基糖苷类合克林霉素，B -内酰胺类/ B -内拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑酰胺酶抑制剂皮肤及软组织感染毛囊炎、疖、痈通常为金黄色葡萄球菌感染。脓疱病几乎都由溶血性链球菌和 / 或金黄色葡萄球菌所致。手术切口感染以金黄色葡萄球菌 为主，腹腔、盆腔手术后切口感染大肠埃希菌等革兰阴性杆菌亦常见。创伤创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌；烧伤创面感染 的病原菌较为复杂，金黄色葡萄球菌是常见病原菌之一，早期更多见，此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，后者以医院感染多见。 淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由 A 组溶血性链球菌引起。褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。【治疗原那么】

34、1. 轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药。局部用药以消毒防腐剂如碘伏为主，少数情况下亦可用某 些主要供局部应用的抗菌药物。2. 中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药物。3. 抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液 作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。4. 获病原检查结果后，根据治疗反响和药敏试验结果调整用药。5. 注重综合治疗及根底疾病治疗，有脓肿形成时须及时切开引流。【经验治疗】见表 4-23 。表 4-23 皮肤、软组织感染的经验治疗感染伴随情况病原体宜选备选毛囊炎金

35、黄色葡萄球菌、念珠多可自愈，不需抗菌治金黄色葡萄球菌感染可局部用莫匹罗星、念珠菌菌、铜绿假单胞菌疗。感染可局部使用抗真菌药物如克霉唑、咪康唑疖，痈病情轻金黄色葡萄球菌局部治疗为主， 莫匹罗星软膏、鱼石酯软膏SMZ/TMP多西环素、米诺环素；病情复杂可用糖 肽类或利奈唑胺病情重，伴脓毒症金黄色葡萄球菌耐酶青霉素如苯唑西林或头孢唑啉或头孢呋辛针对MRSA可选糖肽类SMZ/TMP多西环素、米诺环素；针对可用糖肽类或利奈唑胺或替加环素MRSA感染脓疱病金黄色葡萄球菌，组溶血性链球菌A莫匹罗星软膏局部使用，青霉素， 耐酶青霉素如苯唑西林SMZ/TMP多西环素、米诺环素，针对 可用糖肽类或利奈唑胺MRSA

36、感染淋巴管炎，急性蜂窝织炎A组溶血性链球菌青霉素，阿莫西林头孢唑啉等第一代头孢菌素， 红霉素，阿莫西林 /克拉维酸，头孢曲松克林霉素，烧伤创面感染金黄色葡萄球菌、 铜绿假单胞菌、A组溶血性链球菌、肠杆菌、肠球菌等根据感染情况选择苯唑 西林、或头孢唑啉、或哌 拉西林 / 他唑巴坦、或头 孢哌酮 /舒巴坦伴脓毒症者，碳青霉烯类 +糖肽类或利奈唑胺轻症，不伴毒血病症：仅手术切口感染不涉及消化道和 女性生殖道的手 术金黄色葡萄球菌为主需通畅引流； 伴全身毒血 病症：须通畅引流，氨苄 西林 /舒巴坦，或阿莫西 林/克拉维酸，或头孢唑 啉，或头孢呋辛 轻症，不伴毒血病症：仅疑心MRSA感染：糖肽类或利奈唑

37、胺；重症可选碳青霉烯类 +糖肽类或利奈唑胺或达托霉素或替加环素手术切口感染涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌， 肠杆菌 科细菌、拟 杆菌属等需通畅引流； 伴全身毒血 病症：哌拉西林 / 他唑巴 坦或第三代头孢或头孢 哌酮/舒巴坦 +甲硝唑疑心MRSA感染：万古霉素或去甲万古霉素或替考 拉宁；重症可选碳青霉烯类 +糖肽类或达托霉素或 替加环素动物咬伤猫、猪，狗、蝙蝠、鼠等咬伤多杀巴斯德菌， 金黄色葡萄球菌等多种细菌阿莫西林 /克拉维酸多西环素、头孢呋辛、克林霉素气性坏疽产气荚膜梭菌等克林霉素 +大剂量青霉素头孢曲松，红霉素，头霉素类，多西环素糖尿病足溃疡，表浅炎症小于 2cm金黄色葡萄球

38、菌多见， 少数为链球菌SMZ/TMP或氟喹诺酮类或米诺环素口服第二代或三代头孢菌素溃疡，表浅炎症大于2cm,且累及筋膜常为混合感染， 金黄色葡 萄球菌、 A 组溶血性链球 菌、 B 组链球菌、大肠埃 希菌、厌氧菌阿莫西林/克拉维酸+SMZ/TMP或氟喹诺酮类口服伴有毒血病症者， 静脉使用哌拉西林 / 他唑巴坦或碳青霉烯类；疑心MRSA寸使用糖肽类或利奈唑胺或达托霉素坏死性筋膜炎A、C、G组溶血性链球菌、 梭菌属、厌氧菌、MRSA或混合感染大剂量青霉素 +克林霉素亚胺培南或美洛培南，假设疑心伴有MRSAg染加用 糖肽类或达托霉素或利奈唑胺葡萄球菌性烫伤样综合征产毒素金黄色葡萄球菌苯唑西林， 第一

39、代头孢如头孢唑啉青霉素过敏或针对MRSA可选糖肽类或利奈唑胺【病原治疗】见表 4-24 。表 4-24 皮肤、软组织感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金黄色葡萄球菌、 凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林敏感株甲氧西林耐药株耐酶青霉素如苯唑西林局部可 以使用莫匹罗星软膏轻症：SMZ/TMP多西环素、米诺环素，局部可以使用莫匹罗星软膏；中重症：糖肽类等第一代头孢菌素 如头孢唑啉 ，第二代头孢 孢呋辛，克林霉素， SMZ/TMP利奈唑胺、替加环素、达托霉素如头 有青霉素类药物过敏性休克史者 不宜选择头孢菌素类药物 病灶引流通畅青霉素类如青霉素、阿莫西林A组溶血性链球菌第一代头孢菌素如头孢唑啉 ， 头孢曲

40、松 第二代头孢如头孢呋辛 ，克林病灶引流通畅产气荚膜梭菌等大肠埃希菌霉素，米诺环素， SMZ/TMP克林霉素 +青霉素哌拉西林 / 他唑巴坦或氨苄西林 / 舒巴坦或阿莫西林 / 克拉维酸头孢曲松，红霉素，头霉素类，多西环素无产ESBLs菌感染高危因素：头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类；有产ESBLs菌感染高危因素：碳青霉烯类引流通畅 菌株之间对药物敏感性差异大， 需 根据药敏试验结果选药， 并需注意 对氟喹诺酮类耐药者多见消化链球菌等革兰阳性厌氧菌青霉素，克林霉素，阿莫西林甲硝唑、替硝唑、奥硝唑脆弱拟杆菌甲硝唑，头抱西丁小螺菌鼠咬伤多杀巴斯德菌猫、狗咬伤放线菌属阿莫西

41、林/克拉维酸阿莫西林/克拉维酸氨苄西林或青霉素克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸, 哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，替加环 素多西环素多西环素、头抱咲辛、头抱噻肟、头抱曲松多西环素，头抱曲松，克林霉素，红霉素不用头抱氨苄、克林霉素肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属无产ESBLs菌感染高危因素：氟喹诺酮类、B -内酰第三代头抱菌素胺类/ B -内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类；有产ESBLs菌感染高危因素：碳青霉烯类菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙头抱吡肟或氟喹诺酮类碳青霉烯类、氨基糖苷类同上雷菌属头抱哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴碳青霉烯类厄他培南除

42、外、氟喹诺酮类、氨基糖不动杆菌属同上坦苷类、多黏菌素类、替加环素头抱他啶、头抱吡肟、哌拉西林等头抱哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，碳青霉烯同上，一般均需联合用铜绿假单胞菌抗假单胞菌B -内酰胺类+氨基糖类厄他培南除外，环丙沙星，氨基糖苷类药苷类奴卡菌属SMZ/TMP亚胺培南口腔、颌面部感染口腔感染【治疗原那么】1. 以局部治疗为主，如去除牙石、菌斑，冲洗局部，炎症产物引流开髓、牙周袋引流、切开等等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅 助治疗。2. 局部严重红肿热痛，伴有发热等全身病症者或患有糖尿病等根底疾病的患者可短期口服抗菌药物37天。3. 必要时可局部使用抗菌药物。【经验治疗】见表4-25。表

43、 4-25口腔感染的经验治疗病原宜选药物可选药物备注牙周炎，冠周炎阿莫西林或阿莫西林维酸，甲硝唑/克拉青霉素，大环内酯类有青霉素过敏史者慎用B -内酰胺类急性根尖周围炎同上大环内酯类，克林霉素干槽症局部处理急性牙周脓肿阿莫西林或阿莫西林维酸，甲硝唑/克拉头霉素类，克林霉素颌面部感染颌面部感染大多是需氧菌和厌氧菌的混合感染。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球 属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞 等。颜面部疖、痈的病原菌主要是金黄色葡萄球菌。应注意鉴别颌面局部枝杆菌、 线菌、螺旋体等特异性感染。【治疗原那么】1. 尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。2.

44、 根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3. 获知病原菌检查结果后，结合治疗反响调整用药。4. 及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理。【病原治疗】见表4-26病原金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感株耐酶青霉素甲氧西林耐药株A组溶血性链球菌肠杆菌科细菌厌氧菌铜绿假单胞菌表4-26颌面部感染的病原治疗宜选药物可选药物备注第一代头抱菌素面部疖、痈严禁局部挤压和热敷糖肽类土磷霉素或利福平青霉素，氨苄西林，阿莫西林第二代或第三代头抱菌素克林霉素，甲硝唑具有抗铜绿假单胞菌作用的利奈唑胺，替加环素第一代头抱菌素氟喹诺酮类、碳青霉烯类氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林克拉维酸环丙沙星土氨

45、基糖苷类、碳青注意耐药情况-内酰胺类霉烯类中 药 知 识祛痰剂的临床应用祛痰剂是以半夏、贝母、南星、瓜 昆布等药物为主组成，具有消除痰 成药。祛痰剂分为燥湿化痰、清热痰熄风等五类。临床以咳嗽、喘促、 临床可用于治疗慢性支气管炎、肺 神经官能症、消化性溃疡、更年期肺炎、高血压病、眩晕等见上述病症者。蒌、竹茹、前胡、桔梗、海藻、 涎作用，用以治疗各种痰病的中 化痰、润燥化痰、温化寒痰和化 头疼、眩晕、呕吐等为辨证要点。 气肿、支气管哮喘、神经性呕吐、 综合征、癫痫、中风、冠心病、1燥湿化痰剂适用于湿痰证。症见咳吐多量稠痰、痰滑易咳、胸脘痞闷、恶心呕吐、眩晕、肢体困重、食少口腻、舌苔白腻或白滑、脉缓

46、或滑等。例 如二陈丸、内消瘰疬丸、祛痰止咳颗粒。2清热化痰剂适用于痰热证。症见咳吐黄痰、咯吐不利、舌红苔黄腻、脉滑数。例如祛痰灵口服液、止咳橘红丸颗粒、胶囊、片、黄氏响声丸。 3润燥化痰剂适用于燥痰证。症见咳嗽甚或呛咳、咯痰不爽，或痰粘成块，或痰中带血、胸闷胸痛、口鼻枯燥、舌干少津、苔干、脉涩等。例如养阴 清肺丸膏、糖浆、蜜炼川贝枇杷膏。4温化寒痰适用于寒痰证。症见咳吐白痰、胸闷脘痞、气喘哮鸣、畏寒肢冷、舌苔白腻、脉弦滑或弦紧。例如通宣理肺丸颗粒、胶囊、片。5 化痰熄风适用于内风挟痰证。症见眩晕头痛，或发癫痫，甚那么昏厥、不省人事、舌苔白腻、脉弦滑等。例如半夏天麻丸。考前须知：1区分痰病的性质

47、，分清寒热燥湿、标本缓急； 2有咳血倾向者，不宜使用燥热之剂，以免引起大量出血； 3表邪未解或痰多者，慎用滋润之品，以防壅滞留邪，病久不愈； 4辨明生痰之源，重视循因治本。消导化积剂的临床应用消导化积剂是以山楂、神曲、谷麦芽、鸡内金、莱菔子等药物为主组成，具有消食健脾或化积导滞作用，用以治疗食积停滞的中成药。消导化积剂分为消食化积剂和健脾消食剂两类。临床以脘腹胀闷、嗳腐吞酸、厌食呕恶、腹胀、腹痛或泄泻、舌苔腻等为辨证要点。临床可用于治疗消化不良、小儿厌食症、胃肠炎、胆囊炎、细菌性痢疾等见上述病症者。1 消食化积剂适用于食积内停之证。症见胸脘痞闷、嗳腐吞酸、恶食呕逆、腹痛泄泻等。例如保和丸颗粒、

48、片、枳实导滞丸。2 健脾消食剂适用于脾胃虚弱，食积内停之证。症见脘腹痞满、不思饮食、面黄体瘦、倦怠乏力、大便溏薄等。例如健脾丸、健儿消食口服液。考前须知： 1使用人参类补益药时，不宜配伍使用含莱菔子的药物； 2食积内停，易使气机阻滞，气机阻滞又可导致积滞不化，配伍具有理气作用的药物，使气行而积消； 3消导剂虽较泻下剂缓和，但总属攻伐之剂，不宜久服，纯虚无实者禁杀虫剂的临床应用杀虫剂是以苦楝根皮、雷丸、槟榔、使君子、南瓜子等药物为主组成，具有驱虫或杀虫作用，用以治疗人体消化道寄生虫病的中成药。 临床以脐腹作痛、时发时止、痛定能食、面色萎黄，或面白唇红，或面生干癣样的白色虫斑，或胃中嘈杂、呕吐清水

49、、舌苔剥落、脉象 乍大乍小等为主要表现。杀虫剂临床可用于驱杀寄生在人体消化道内的蛔虫、蛲虫、绦虫、钩虫等。例如乌梅丸考前须知:1宜空腹服，尤以临睡前服用为妥，忌油腻香甜食物；2有时需要适当配伍泻下药物，以助虫体排出；3驱虫药多有攻伐作用或有毒之品，故要注意掌握剂量，且不宜连续服用，以免中毒或伤正;4年老、体弱、孕妇等慎用或禁用；5临证时结合粪便检验，假设发现虫卵，再辨证选用驱虫剂;6服驱虫剂之后见有脾胃虚弱者，适当调补脾胃以善其后。顺气温肾的乌药乌药乌药，拉丁文名： Lin dera aggregata Sims Kosterm，别名：旁其、天台乌药、鰟魮、矮樟、矮樟根、铜钱柴、土木香、鲫鱼姜、鸡骨香、白叶柴。为樟科山胡椒属下的一个变种。常绿灌木或小乔木，高可达5米，胸径4厘米。树皮灰褐色，根有纺锤状或结节状膨胀，一般长 3.5-8厘米，直径厘米, 外面棕黄色至棕黑色，外表有细皱纹，有香味，微苦，有刺激性清凉感。幼枝 青绿色，具纵向细条纹，密被金黄色绢毛，后渐脱落，老时无毛，干时