医学生病例讨论模板推荐医学生必看

1、病例讨论病例讨论 胜利油田中心医院血液内科胜利油田中心医院血液内科精选ppt病例摘要病例摘要n20个月前无明显诱因出现腹痛、腹胀、发热等不适，就个月前无明显诱因出现腹痛、腹胀、发热等不适，就诊于广饶县医院、滨医附院，腹部诊于广饶县医院、滨医附院，腹部B超示：肝大、脾大、超示：肝大、脾大、肝门淋巴结肿大，诊断为肝门淋巴结肿大，诊断为“肝硬化肝硬化”，予以中药治疗，病，予以中药治疗，病情时轻时重。情时轻时重。n1年以来反复出现发热、咳嗽等不适，有时伴有盗汗，每年以来反复出现发热、咳嗽等不适，有时伴有盗汗，每次发热，当地诊所按次发热，当地诊所按“感冒感冒”给予地塞米松退热，效果可。给予地塞米松退热，

2、效果可。n3个月前再次出现腹痛、腹胀，至齐鲁医院及省立医院就个月前再次出现腹痛、腹胀，至齐鲁医院及省立医院就诊，查肝炎标志物、诊，查肝炎标志物、AFP阴性，未确诊，未给予治疗。阴性，未确诊，未给予治疗。患者，女，患者，女，62岁。因岁。因“腹痛、腹胀腹痛、腹胀20个月，加重伴个月，加重伴乏力乏力5天天”于于2012年年7月月7日日23:44入院。入院。精选ppt病例摘要病例摘要n5天前出现乏力、活动后心悸，不伴发热，当地医院给予天前出现乏力、活动后心悸，不伴发热，当地医院给予静脉补液（具体不详）治疗后，腹痛、腹胀进行性加重，静脉补液（具体不详）治疗后，腹痛、腹胀进行性加重，并出现双下肢水肿。并

3、出现双下肢水肿。n既往体健，无肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。既往体健，无肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。n无食物及药物过敏史。无食物及药物过敏史。n平素饮食清淡，无吸烟、饮酒史。平素饮食清淡，无吸烟、饮酒史。n月经婚育史无异常，无家族遗传病史。月经婚育史无异常，无家族遗传病史。精选ppt体格检查体格检查nT 36.9，P 94次次/分，分，R 19次次/分，分，Bp128/75mmHgn一般状况差，贫血貌，全身色素沉着，皮肤粘膜及巩膜轻一般状况差，贫血貌，全身色素沉着，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及直径约度黄染，双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及直径约大小的大小的多枚淋巴

4、结，双肺可闻及湿罗音，心率多枚淋巴结，双肺可闻及湿罗音，心率94次次/分，律齐，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下肋下5cm，剑突下触诊不清楚，有触痛，脾未及，移动性，剑突下触诊不清楚，有触痛，脾未及，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。精选ppt辅助检查辅助检查检查日期检查日期项目项目检查号检查号结果结果检查单位检查单位7月月7日日血常规血常规140WBC 1.110109 9/ /LNE 12.3%RBC 2.610101212/ /LHGB 69g/LPLT 2910109 9/ /

5、L本院本院 7月月7日日腹部腹部CT3122387脾大、腹水、升结肠壁增厚，腹脾大、腹水、升结肠壁增厚，腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大，腹膜密度增高，胆淋巴结肿大，腹膜密度增高，胆囊结石，胆总管扩张囊结石，胆总管扩张本院本院精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT精选pp

6、t全腹全腹CT精选ppt全腹全腹CT-冠状位冠状位精选ppt全腹全腹CT-冠状位冠状位精选ppt全腹全腹CT-冠状位冠状位精选ppt全腹全腹CT-冠状位冠状位精选ppt全腹全腹CT-冠状位冠状位精选ppt全腹全腹CT-冠状位冠状位精选ppt全腹全腹CT-冠状位冠状位精选ppt全腹全腹CT-冠状位冠状位精选ppt全腹全腹CT-冠状位冠状位精选ppt全腹全腹CT-冠状位冠状位精选ppt全腹全腹CT-冠状位冠状位精选ppt腹部腹部CT诊断意见：诊断意见：n脾大。脾大。n腹水。腹水。n升结肠壁增厚，腹腔及腹膜后、双侧腹股沟升结肠壁增厚，腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大，腹膜密度增高。区广泛淋巴

7、结肿大，腹膜密度增高。n胆囊壁增厚、胆囊结石，胆总管局部扩张。胆囊壁增厚、胆囊结石，胆总管局部扩张。n肝内钙化灶、脾内钙化灶。肝内钙化灶、脾内钙化灶。精选ppt入院诊断入院诊断n贫血原因待查：贫血原因待查： 白血病？白血病？ 淋巴瘤？淋巴瘤？n 肺部感染肺部感染n 胆囊结石伴胆囊炎胆囊结石伴胆囊炎 精选ppt入院后诊疗方案入院后诊疗方案n内科护理常规，易消化软式，绝对卧床。内科护理常规，易消化软式，绝对卧床。n给予左氧氟沙星抗感染、谷胱甘肽保肝、必要时输注成分给予左氧氟沙星抗感染、谷胱甘肽保肝、必要时输注成分血及其他对症营养支持治疗。血及其他对症营养支持治疗。n必要时应用粒细胞集落刺激因子、无

8、菌层流病床环境保护。必要时应用粒细胞集落刺激因子、无菌层流病床环境保护。n完善包括骨髓穿刺在内的必要的辅助检查，明确诊断。完善包括骨髓穿刺在内的必要的辅助检查，明确诊断。精选ppt7月月9日日-入院第入院第3天天患者腹痛、腹胀较前好转，仍有明显乏力，伴发热，体温患者腹痛、腹胀较前好转，仍有明显乏力，伴发热，体温38，无咳嗽、咳痰。查体同前。，无咳嗽、咳痰。查体同前。今日行骨髓穿刺术，抗生素升级为头孢吡肟。今日行骨髓穿刺术，抗生素升级为头孢吡肟。检查日期检查日期项目项目结果结果7月月8日日血常规血常规WBC 0.710109 9/ /L NE 2.9% LN% 66.7% RBC 2.61010

9、1212/ /L HGB 52g/L PLT 2210109 9/ /L7月月8日日尿常规尿常规尿胆原尿胆原+ 尿蛋白尿蛋白 + 胆红素胆红素+7月月8日日CA标志物标志物CA125 136U/L CA15-3 38.88U/L7月月8日日胸片胸片双肺炎症双肺炎症精选ppt7月月10日日-入院第入院第4天天患者仍有发热，腹痛消失、腹胀减轻，查体同前患者仍有发热，腹痛消失、腹胀减轻，查体同前换部位行骨髓穿刺换部位行骨髓穿刺+活检；活检；输注输注B型红细胞型红细胞4U，B型血小板型血小板1U检查日期检查日期项目项目结果结果7月月10日日血常规血常规WBC 2.110109 9/ /L LN% 26

10、.2% RBC 1.9210101212/ /LHGB 65g/L PLT 1910109 9/ /LMCV 103.5fl RC 1.1%7月月10日日生化生化ALB 17g/L G 63.2g/L ALT 15U/L AST 37U/LTBIL 121.4umol/L DBIL 55.5umol/L IBIL 65.9umol/LNa132.8mmol/L K3.3mmol/L Ca1.6mmol/L Fe25.1umol/L7月月9日日骨髓穿刺骨髓穿刺感染骨髓象；增生减低请结合临床感染骨髓象；增生减低请结合临床精选ppt骨穿结果骨穿结果n骨髓穿刺结果示：骨髓穿刺结果示：1.感染骨髓象。感

11、染骨髓象。n 2.增生减低请结合临床。增生减低请结合临床。精选ppt7月月11日日-入院第入院第5天天患者未诉乏力，腹胀较前好转，无其他不适。查体同前。目患者未诉乏力，腹胀较前好转，无其他不适。查体同前。目前诊断仍未能明确，拟请胃肠外科行淋巴结活检术。前诊断仍未能明确，拟请胃肠外科行淋巴结活检术。检查日期检查日期项目项目结果结果7月月10日日病毒检测病毒检测乙肝三系、艾滋、梅毒、丙肝血清学检测正常乙肝三系、艾滋、梅毒、丙肝血清学检测正常7月月10日日免疫球蛋免疫球蛋白定量白定量IgG 44.05g/L lgA 3.4 g/L IgM 3.05 g7月月10日日血液相关血液相关检测检测Coomb

12、s（-）Ham（-） 叶酸、维生素叶酸、维生素B12、血清铁、铁蛋白、凝血四项、心电图正常血清铁、铁蛋白、凝血四项、心电图正常7月月10日日骨髓穿刺骨髓穿刺继发性贫血伴感染继发性贫血伴感染精选ppt骨穿结果骨穿结果n骨髓穿刺结果示：继发性贫血伴感染。骨髓穿刺结果示：继发性贫血伴感染。精选ppt目前诊断不能明确，请相关科室会诊，意见目前诊断不能明确，请相关科室会诊，意见如下：如下：n感染科：腹穿，培养，抗酸染色；血清铜，铜蓝蛋白，血清铁感染科：腹穿，培养，抗酸染色；血清铜，铜蓝蛋白，血清铁；必要时请眼科会诊，查；必要时请眼科会诊，查K-F环；可请外科会诊；利尿、保肝环；可请外科会诊；利尿、保肝治

13、疗。治疗。n胃肠外科：纠正低蛋白血症及电解质紊乱；行腹部增强胃肠外科：纠正低蛋白血症及电解质紊乱；行腹部增强CT检查检查，排除占位；必要时行结肠镜检查。，排除占位；必要时行结肠镜检查。n肝胆外科：诊断性腹腔穿刺，腹水常规、找瘤细胞；必要时肝胆外科：诊断性腹腔穿刺，腹水常规、找瘤细胞；必要时CTA检查。检查。n肿瘤科意见：请妇科、消化内科会诊；请外科会诊，行淋巴结肿瘤科意见：请妇科、消化内科会诊；请外科会诊，行淋巴结活检术。活检术。 患者经济条件差，拒绝行腹腔穿刺、腹部患者经济条件差，拒绝行腹腔穿刺、腹部B超、增强超、增强CT检检查，相关科室意见可明日向上级医师汇报后再行处理。查，相关科室意见可

14、明日向上级医师汇报后再行处理。精选ppt7月月12日日-入院第入院第6天天患者未诉明显不适，查体同前。患者未诉明显不适，查体同前。丁丁慧芳主任医师查房：慧芳主任医师查房：n反复发热、盗汗病史，激素治疗有效。反复发热、盗汗病史，激素治疗有效。n双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及多枚淋巴结，双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及多枚淋巴结，腹部腹部CT提示提示腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大。n肝脾肿大、腹水。肝脾肿大、腹水。n外周血三系减少，淋巴细胞百分比、外周血三系减少，淋巴细胞百分比、MCV升高，免疫球蛋升高，免疫球蛋白多克隆增加（白多克隆增加（IgG为主

15、）。为主）。n淋巴系统恶性增殖性疾病可能性大淋巴系统恶性增殖性疾病可能性大n升结肠壁增厚，腹腔多个淋巴结肿大，最早病灶在此？升结肠壁增厚，腹腔多个淋巴结肿大，最早病灶在此？ 精选ppt7月月12日日-入院第入院第6天天鉴别诊断：鉴别诊断：n大细胞性贫血，直胆间胆等比例升高，大细胞性贫血，直胆间胆等比例升高，Coombs、Ham阴阴性，性，LDH正常正常-溶血性贫血溶血性贫血n免疫球蛋白多克隆增加，无骨质破坏证据免疫球蛋白多克隆增加，无骨质破坏证据-MMn无乙肝病史，不饮酒，无关节痛、晨僵病史，无乙肝病史，不饮酒，无关节痛、晨僵病史，CT示肝实示肝实质质地均质质地均匀匀-乙乙肝肝硬化、酒精性肝病

16、，自免肝？肝肝硬化、酒精性肝病，自免肝？n无排便习惯改变，大便性状无异常无排便习惯改变，大便性状无异常,消化道肿瘤引起三系消化道肿瘤引起三系减少难以解释，胰头癌进展较快减少难以解释，胰头癌进展较快-UC、胰头癌，肠结核、胰头癌，肠结核? 精选ppt7月月12日日-入院第入院第6天天诊疗方案：诊疗方案：n淋巴结活检，明确诊断淋巴结活检，明确诊断n行腹腔穿刺术，明确腹水性质行腹腔穿刺术，明确腹水性质nPPD试验，排除结核试验，排除结核n病人经济允许，行腹部增强病人经济允许，行腹部增强CT，胸部，胸部CTn血小板低，一般情况差，结肠镜风险太大，暂不行此检查血小板低，一般情况差，结肠镜风险太大，暂不行

17、此检查n抗感染、对症治疗。抗感染、对症治疗。 精选ppt7月月13日日-入院第入院第7天天患者晨起低热，腹胀较前好转，无其他不适。查体同前。给患者晨起低热，腹胀较前好转，无其他不适。查体同前。给予地塞米松予地塞米松5mg，今日行淋巴结活检术，取右侧腹股沟，今日行淋巴结活检术，取右侧腹股沟4枚枚淋巴结。患者拒绝腹穿、腹部淋巴结。患者拒绝腹穿、腹部B超、增强超、增强CT检查。检查。检查日期检查日期项目项目结果结果7月月12日日血常规血常规WBC 1.610109 9/ /L LN% 63.2% NE% 9.7% RBC 2.6210101212/ /LHGB 90g/L PLT 3310109 9

18、/ /L7月月12日日生化生化Cu 35.2umol/L 铜蓝蛋白铜蓝蛋白 299mg/L Fe25.1umol/L7月月10日日骨髓活检骨髓活检骨髓中脂肪组织及幼稚造血细胞明显减少，可见较多小至中骨髓中脂肪组织及幼稚造血细胞明显减少，可见较多小至中等淋巴样细胞弥漫，网状纤维显著增多，考虑非等淋巴样细胞弥漫，网状纤维显著增多，考虑非Hodgkin淋淋巴瘤侵犯骨髓巴瘤侵犯骨髓精选ppt骨髓活检结果骨髓活检结果n骨髓活检结果：考虑非骨髓活检结果：考虑非Hodgkin淋巴瘤侵犯骨髓淋巴瘤侵犯骨髓精选ppt7月月15日日-入院第入院第9天天术后第二天术后第二天 ，无不适，腹胀明显缓解。查体：体温，无不

19、适，腹胀明显缓解。查体：体温36.6一般情况可，肺内无明显啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性一般情况可，肺内无明显啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（浊音（-）,双下肢不肿。双下肢不肿。检查日期检查日期项目项目结果结果7月月15日日血常规血常规WBC 1.810109 9/ /L LN% 49.7% NE% 31.1% HGB 94g/LPLT 2710109 9/ /LRBC 2.6710101212/ /L7月月15日日生化生化ALB 16.8g/L G 66.2g/L ALT 15U/L AST 46U/LTBIL 113umol/L DBIL 58.3umol/L IBIL 54.7umol/LNa131.3mmol/L K3.3mmol/L7月月15日日免疫球蛋免疫球蛋白定量白定量IgG 44.05g/L lgA 3.4 g/L IgM 3.05 g/L C3 0.06g/L C4 0.03g/L精选ppt7月月16日日-入院第入院第10天天术后第三天术后第三天 ，无不适。查体：一般情况可，肺内无明显啰，无不适。查体：一般情况可，肺内无明显啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（-）,双下肢不肿。双下肢不肿。头孢吡肟应用头孢吡肟应用7天。今日停