微创技术在肺癌诊治中的应用

1、Tankertanker DesignTankertanker Design .Tankertanker DesignTankertanker Design死亡前死亡前10位位恶性肿瘤的构成恶性肿瘤的构成 男性男性女性女性肺癌肺癌27.20%肝癌肝癌17.58%胃癌胃癌15.15%食管癌食管癌10.15%结直肠癌结直肠癌6.74%胰腺癌胰腺癌3.27%白血病白血病2.09%淋巴瘤淋巴瘤2.00%脑神经系统脑神经系统恶性肿瘤恶性肿瘤1.83%膀胱癌膀胱癌1.73%21.95% 肺癌肺癌12.50% 胃癌胃癌10.31% 肝癌肝癌9.00% 结直肠癌结直肠癌8.02% 食管癌食管癌7.47% 乳腺

2、癌乳腺癌4.15% 胰腺癌胰腺癌2.65% 胆囊癌胆囊癌2.47% 白血病白血病2.40% 卵巢癌卵巢癌(中国中国2008年肿瘤登记年报年肿瘤登记年报).Tankertanker DesignTankertanker Design1975-197713%1984-198613%1996-200316%JCO 2009 JANUARY 10JCO 2009 JANUARY 10肺癌肺癌5 5年生存率的变化年生存率的变化.Tankertanker DesignTankertanker Design非小细胞肺癌的治疗现状非小细胞肺癌的治疗现状 非小细胞肺癌整体的非小细胞肺癌整体的5年生存率低年生存率

3、低 外科手术、放射治疗和化学治疗（包括靶向治疗）外科手术、放射治疗和化学治疗（包括靶向治疗）仍为仍为NSCLC 治疗的三大治疗手段，治疗的三大治疗手段，其中外科切其中外科切除在早期肺癌的治疗中占有最重要的地位除在早期肺癌的治疗中占有最重要的地位.Tankertanker DesignTankertanker Design微创技术微创技术 20世纪世纪90年代初出现了以电视胸腔镜为代表的微年代初出现了以电视胸腔镜为代表的微创胸外科技术，在肺癌外科治疗中的应用已日益创胸外科技术，在肺癌外科治疗中的应用已日益成熟，并成为早期肺癌外科治疗的标准术式成熟，并成为早期肺癌外科治疗的标准术式.Tankert

4、anker DesignTankertanker Design微创技术微创技术 胸腔镜胸腔镜 诊断诊断 治疗治疗 纵隔镜纵隔镜 诊断诊断 EBUS-TBNA和和EUS-FNA 诊断诊断.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS治疗非小细胞肺癌治疗非小细胞肺癌.Tankertanker DesignTankertanker Design肺癌肺癌微创（微创（VATS）与开胸（）与开胸（OS）切口）切口比较比较.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS和开胸手术治疗肺癌的比较和开胸手术治疗肺癌的比较Mckenna

5、报告报告1100例例病人病人行行VATS下肺叶切除术。下肺叶切除术。4.1% 需要输血需要输血 中转开胸率中转开胸率 围手术期死亡率围手术期死亡率 0 出血相关死亡病例出血相关死亡病例 Mckenna RJ Jr. Ann Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS和开胸手术治疗肺癌的比较和开胸手术治疗肺癌的比较术后疼痛评分术后疼痛评分镇静剂用量镇静剂用量肋间神经阻滞需求肋间神经阻滞需求睡眠障碍睡眠障碍 均明显减少均明显减少. Mckenna RJ Jr. Ann Thorac Surg.

6、Feb 2006 81:421-426.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS和开胸手术治疗肺癌的比较和开胸手术治疗肺癌的比较留置胸管时间较短：留置胸管时间较短：（ VATS ）vs 8.38.9 天天(OS)住院时间缩短：住院时间缩短：（ VATS ）天天(OS)并发症减少并发症减少:14.2%（ VATS ） vs 50%(OS)Mckenna Mckenna RJ Jr. Ann Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS和开胸手术治疗肺

7、癌的比较和开胸手术治疗肺癌的比较 肺功能损伤较少肺功能损伤较少 6分钟步行试验分钟步行试验，d7和和d14的的血氧分压、氧饱和血氧分压、氧饱和度、度、FEV1、FVC 生活生活质量明显提高质量明显提高 完全完全恢复术前活动状态显著缩短，对切口长度满恢复术前活动状态显著缩短，对切口长度满意度较高，肩关节活动障碍显著减少意度较高，肩关节活动障碍显著减少. Li WW , Eur J cardio-thorac surg, 2003,23(3):390-396.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS和开胸手术治疗肺癌的比较和开胸手术治疗肺癌的比较 Whi

8、tson的系统性回顾（的系统性回顾（2008年第年第44届美届美国胸外科医师协会年会报告）及国胸外科医师协会年会报告）及Yan的的Meta分分析（包含析（包含21项胸腔镜与开胸手术治疗早期肺癌对项胸腔镜与开胸手术治疗早期肺癌对比研究）均显示比研究）均显示,胸腔镜手术远期生存不仅不劣于胸腔镜手术远期生存不仅不劣于,甚至可能优于传统开胸手术甚至可能优于传统开胸手术. Whitson. Ann Thorac Surg,2007,83(6):1965-1970.Yan TD.J Clin Oncol,2009,27(15):2553-2562.Tankertanker DesignTankertank

9、er DesignVATS的优点的优点 创伤小、出血少创伤小、出血少 对心肺功能影响较小对心肺功能影响较小 安全可靠安全可靠 术后恢复快术后恢复快 并发症少并发症少 减轻了术后疼痛减轻了术后疼痛 使住院时间缩短使住院时间缩短 明显提高了生活质量明显提高了生活质量.Tankertanker DesignTankertanker Design国外规范肺癌手术的范围国外规范肺癌手术的范围机构机构切缘切缘 切除范围切除范围 肺门淋巴结肺门淋巴结 纵隔淋巴结纵隔淋巴结NCCN 阴性阴性叶切除叶切除 必需必需至少三站至少三站 淋巴结淋巴结 ACOSOG 阴性阴性 段切除段切除 必需必需（强调（强调10组）

10、组）右胸：右胸：2、4和和7组组 左胸：左胸：5、6和和7组组 .Tankertanker DesignTankertanker Design中国卫生部中国卫生部原发性肺癌诊疗原发性肺癌诊疗规范（规范（2011版版） 最少对最少对3个纵隔引流区（个纵隔引流区（N2站）站）的淋巴结进的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。行取样或行淋巴结清扫。建议：建议： 右胸清除范围为：右胸清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组组淋巴结以及周围软组织；淋巴结以及周围软组织； 左胸清除范围为：左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围组淋巴结以及周围软组织。软组织。.Tankertanker DesignTan

11、kertanker DesignNCCN2012 肺癌外科治疗原则肺癌外科治疗原则 如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，电视辅助反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，电视辅助胸腔镜手术（胸腔镜手术（VATS）是一个可以接受的合理选择）是一个可以接受的合理选择.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS肺癌根治术我科经验肺癌根治术我科经验 ，我科已完成全腔镜肺癌根治术，我科已完成全腔镜肺癌根治术199例，其中例，其中男性男性96例，女性例，女性103例，年龄：例，年龄：3979

12、岁，岁，Ia期：期：43例，例，Ib期：期：92例，例，IIa期：期：8例，例，IIb期：期：21例，例，IIIa期：期：35例。例。 因出血中转开胸因出血中转开胸2例（例（1%） 无严重并发症无严重并发症 已作为早中期肺癌切除的常规术式已作为早中期肺癌切除的常规术式.Tankertanker DesignTankertanker Design VATS肺癌根治术我科总结肺癌根治术我科总结 项目项目数据数据留置胸管时间（天）留置胸管时间（天）3.82.1住院时间（天）住院时间（天）9.23.4并发症发生率并发症发生率12.2围手术期死亡率围手术期死亡率0.Tankertanker Design

13、Tankertanker Design我科一例我科一例VATS右上肺癌根治术录像右上肺癌根治术录像手术录像手术录像.Tankertanker DesignTankertanker Design胸腔镜活检胸腔镜活检 对外周肺部病变及胸膜对外周肺部病变及胸膜病变取材活检或切除，病变取材活检或切除，胸腔积液的病理学检查。胸腔积液的病理学检查。 作为纵隔镜检查的补充作为纵隔镜检查的补充（尤其是（尤其是6组淋巴结），组淋巴结），或禁忌行纵隔镜检查时或禁忌行纵隔镜检查时行纵隔淋巴结活检。行纵隔淋巴结活检。.Tankertanker DesignTankertanker Design纵隔镜 纵隔镜目前是肺癌

14、术前分期不可替代的检查方法纵隔镜目前是肺癌术前分期不可替代的检查方法.Tankertanker DesignTankertanker Design纵隔纵隔镜纵膈淋巴结活检术镜纵膈淋巴结活检术.Tankertanker DesignTankertanker Design纵隔纵隔镜镜纵隔纵隔淋巴结活检淋巴结活检.Tankertanker DesignTankertanker Design I. Van Schil. J Thora Cardiovasc Surg 1989;97:240II. Gdeedo A. Eur Respir J 1997;10:1547-51 III. Hammoud Z

15、.T. J Thora Cardiovasc Surg 1999;118:894-9 纵隔镜纵隔淋巴结分期的价值纵隔镜纵隔淋巴结分期的价值I IIIIICases481001369Sensitivity91%89%97%Specificity 100%100%100%Accuracy95% 97%99%.Tankertanker DesignTankertanker Design I. Weissberg. J Med Sci 1995;31:122-4 II. Luke WP. J Thora Cardiovasc Surg 1986;91:53-6 III. Hammoud Z.T. J

16、Thora Cardiovasc Surg 1999;118:894-9纵隔镜术的安全性纵隔镜术的安全性I IIIIICases 93610002137Complication0.5%2.3%0.6%Mortality101.Tankertanker DesignTankertanker Design Gdeedo A, et al. Eur Respir J 1997;10:1547-1551 Mediastionoscopy与与CT比比较较MediastionoscopyCTSensitivity 89%63%Specificity 100%57%PPV100%41%NPV96%77%Ac

17、curacy 97%59%.Tankertanker DesignTankertanker DesignCT与与PET对纵隔分期价值的比对纵隔分期价值的比较较CTPETSensitivity 51%74%Specificity 85%85% Silvestri GA, et al. Chest，2007 Sep;132(3 Suppl):178S-201S .Tankertanker DesignTankertanker Design纵隔镜纵隔镜的临床价值的临床价值影像学定性（影像学定性（CT、MRI）的准确性较低，且存）的准确性较低，且存在较高的假阳性率及假阴性率在较高的假阳性率及假阴性率P

18、ET虽然在一定程度上减少纵隔镜的应用，但仍虽然在一定程度上减少纵隔镜的应用，但仍无法取代纵隔镜无法取代纵隔镜目前，纵隔镜仍是肺癌术前分期不可替代的检查目前，纵隔镜仍是肺癌术前分期不可替代的检查方法方法.Tankertanker DesignTankertanker Design其他微创技术在肺癌诊断中的应用其他微创技术在肺癌诊断中的应用 支气管内超声引导下经支气管针吸活检支气管内超声引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA) 经食管超声内镜引导下针吸活检经食管超声内镜引导下针吸活检(EUS-FNA) EBUS-TBNA联合联合EUS-FNA.Tankertanker DesignTanker

19、tanker DesignEBUS-TBNA 2002年开始研发，年开始研发，2007年被年被NCCN和和ACCP推荐推荐为肺癌术前分期的重要手为肺癌术前分期的重要手段，成为肺癌纵隔分期的段，成为肺癌纵隔分期的新标准。新标准。.Tankertanker DesignTankertanker Design Krasnik M, et al. (WCLC, 2007, P1-076)Mediastionoscopy与与EBUS-TBNAMediastionoscopyEBUS-TBNASensitivity68%87%Specificity100%100%NPV59%78%.Tankertanker DesignTankertanker DesignEBUS-TBNA NCCN2012 对对N2淋巴结的评估，建议初治前进行影像学和病淋巴结的评估，建议初治前进行影像学和病理学评估，尽可能采用理学评估，尽可能采用EBUS-TBNA进行病理学进行病理学证实，保留纵隔镜作为手术前纵隔分期的最后确证实，保留纵隔镜作为手术前纵隔分期的最后确诊方法。诊方法。.Tankertanker DesignTankertanker Design支气管超声内镜支气管超声内镜 (EBUS) EBUS能够有效地鉴别能够有效地鉴别气