2017年主管检验技师考试临床血液学检验讲义第二十八章出血与血栓的基础理论

1、第二十八章出血与血栓的基础理论第二十八章出血与血栓的基础理论一、血管壁的止血功能二、血小板的止血功能三、血液凝固机制四、抗血液凝固系统五、纤维蛋白溶解系统六、血液流变学一、血管壁的止血功能1.血管壁的结构参与止血作用的血管主要是小动脉、小静脉、毛细血管和微循环血管，这些血管的功能和组织结构虽不完全相同，但基本上均可分为内皮层、中膜层和外膜层三部分。(1)内皮层：由单层内皮细胞连续排列构成。它含有各种细胞器，其中棒管状小体(weibel-paladebody)是内皮细胞特有的细胞器。内皮细胞可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管性血友病因子(vWH、组织纤溶酶原激活物(t-PA)、凝血酶敏感蛋白(T

2、SP)、纤溶酶原?t活抑制剂-1(PAI-1)以及凝血酶调节蛋白(TM)等。(2)中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板黏附和聚集，并启动凝血过程的作用。另外还参与血管的舒缩功能。(3)外膜层：由结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。2 .血管壁的调控血管的收缩和舒张反应受神经和体液的调控。(1)神经调控：血管壁中的平滑肌受神经的支配，通过神经轴突反射来实现。(2)体液调控：内皮细胞可以产生多种活性物质调节血管的收缩和舒张(见下表)。调节血管舒缩功能的体液活性物质收缩血管的物质舒张血管的物质儿茶酚胺乙酰胆碱大甲肾上腺素激肽.管紧张素核甘酸(腺喋吟)

3、血管加压素前列环素(PGI2)内过氧化物(PGG,PGH)低血氧血栓烷AH增局纤维蛋白肽A(FPACO土曾局纤维蛋白肽B(FPBK增局肾上腺素(也有扩张作用)组胺(兼有收缩血管的作用)5-羟色胺(5-HT,兼有扩张血管的作用)3 .血管壁止血功能(1)收缩反应增强：当小血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A(TXA)、5-羟色胺(5-HT)和内皮素(ET)等使受损的血管发生收缩，损伤血管壁相互贴近，伤口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血黏度增高，有利于止血。(2)血小板的激活：小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生黏附、聚集和释放反应，结果

4、在损伤的局部形成血小板血栓，堵塞伤口，也有利于止血。(3)凝血系统激活：小血管损伤后，内皮下组分暴露，激活因子刈，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块,堵塞伤口，有利于止血。（4）局部血黏度增高：血管壁损伤后，通过激活因子刈和激肽释放酶原，生成激肽（brady-kinin）,激活的血小板释放出血管通透性因子。激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血黏度增高，血流减慢，有利于止血。（5）抗纤溶作用：内皮细胞可以合成纤溶酶原活化抑制剂（PAI）,当其受损时，分泌入血的PAI增多，远大于组织纤溶酶原活化剂（t-PA）的合成和释放。

5、PAI活性增高可阻止血液凝块的溶解，可以加强止血作用。二、血小板的止血功能1 .血小板的结构和生化组成电子显微镜下，血小板结构可分为表面结构、骨架系统、细胞器和特殊膜系统四部分。0MWJ”体1A电镜下血小板结构模式图（1）表面结构及生化组成：正常血小板表面光滑，有些小的凹陷是开放管道系统（opencanalicularsystem,OCS的开口。表面结构主要由细胞外衣（exteriorcoat）和细胞膜组成。细胞外衣（糖萼，glycocalyx）覆盖于血小板的外表面，主要由糖蛋白（glycoprotein,GP）的糖链部分组成，是许多血小板受体（如ADP肾上腺素、胶原、凝血酶等）所在部位。细胞

6、膜主要由蛋白质（包括糖蛋白）和脂质（包括糖脂）组成。膜脂质中磷脂占主要成分（75%-80%,其次是胆固醇（20%-25%）,糖脂占2%-5%各种磷脂在血小板膜两侧呈不对称分布。血小板膜糖蛋白有多种，其含量和功能见下表。血小板膜上还有Na+-K+-ATP酶（钠泵）、Ca2+-Mg2+-ATP酶（钙泵）和其他阴离子泵，它们对维持血小板膜内外的离子梯度和平衡起着重要作用。主要血小板膜糖蛋白名称GPIa分子量（kD）主要功能160与GPda形成复合物，是胶原的受体GPIb165与GPK形成复合物，是vWF的受体，参与血小板黏附反应GPIc148与GPda形成复合物，是Fn的受体GPna130与GPIa

7、或GPIc形成复合物，是胶原和Fn的受体GPnb147与GPMa形成复合物，是纤维蛋白原的受体，参与血小板聚集反应GPMa105与GPnb形成复合物GFPV88是TSP的受体GPV82是凝血酶的受体Thramlin血小板.瞋糖蛋白示意图（2）骨架系统和收缩蛋白：电镜下，血小板的胞质中可见微管、微丝及膜下细丝等，它们构成血小板的骨架系统，在维持血小板的形态、释放反应和收缩中起重要作用。峥止相机能相（3）细胞器和内容物：电镜下血小板内有许多细胞器，其中最为重要的是a颗粒、致密颗粒和溶酶体颗粒三种。其中，a颗粒含量最多，估计每个血小板中约含100个。三种颗粒中含有多种物质与血小板功能相关。详见下表。

8、三种血小板颗粒及其内容物致密颗粒（8颗粒）a颗粒溶酶体颗粒（入颗粒）ADPJ3-血小板球蛋白（3-TG）酸性水解酶ATP，血小板第四因子（PF4）6-半乳糖甘酶5-HTTSP3-葡.萄糖醛酸的Ca2+vWF弹性硬蛋白酶抗纤溶酶纤维蛋白原，纤维连接蛋白胶原酶焦磷酸盐因子V,因子XI肝素酶因子Xma业基趋化因子通透因子白蛋白ai抗胰蛋白酶（ai-AT）22巨球蛋白（X2-M）Ci-抑制剂（G-INH）血小板衍生促生长因子（PDGFa颗粒PF4Pselectin(GMP-140)密颗粒DRCa血小板细胞器和内容物示意图（4）特殊膜系统和生化组成：血小板有两种特殊膜系统：开放管道系统是血小板膜凹陷于血

9、小板内部形成的管道系统，参与血小板内与血浆中物质交换，在释放反应中血小板贮存颗粒内容物经OCSHE至细胞外。致密管道系统（densetubularsystem,DTS散在分布于血小板胞质中，不与外界相通。DTS的膜也由磷脂和GP等组成，并参与花生四烯酸代谢和前列腺素合成。它是Ca2+的贮存部位，通过DTS膜上的Ca2+-Mg2+-ATP酶（钙泵）将血小板胞质中的Cs2+转送至DTS内；同样，Ca2+也可从DTS内释放至胞质中，从而调控血小板收缩蛋白收缩活动及血小板释放反应。开放管道，致密管道,血小板特殊膜系统示意图2 .血小板花生四烯酸（arachidonicacid,AA代谢AA是含有20个

10、碳原子的不饱和脂肪酸，连接在PCPE和PI甘油骨架的第二位碳原子上。血小板受刺激时，胞质内Csf+浓度升高，激活PLA和PLC在二者的作用下，AA从这些磷脂中游离出来。在环氧酶彳用下，AA转变为前列腺素环内过氧化物（PGGPGH）。PGG和PGH血栓烷（thromboxane,TX0合成酶作用下生成血栓烷A（TXA）,后者极不稳定（半衰期约为30s）,很快自发地转变为稳定而无活性的最终产物血栓烷B（TXB）。PGG和PGH可在各种异构酶的作用下转变为前列腺素Cb、E2和F2（PG®PGE、PGF）,或分解成丙二醛（malondialdehyde,MDA和十七碳羟酸（12L-hydro

11、ty-5,8,10-heptadecatrienoicacidHHT）。TXA是腺甘酸环化酶的重要抑制剂，使cAMP生成减少，从而促进血小板聚集和血管收缩。必须指出,血管内皮细胞膜上的PGG和PGH,在PGI2合成酶作用下转变成PGL后者极不稳定（半衰期为23分钟），很快自发地转变为稳定而无活性的最终产物6-酮-PGR”。PGI2是腺甘酸环化酶的重要兴奋剂，使cAMP生成增加，从而抑制血小板聚集和扩张血管。因此，TXA和pGHe而示质和血管的相互作用中形成一对生理作用完全相反的调控系统。阿司匹林因其抑制了环氧厂酶，从而抑制了TXA的生成，发挥抑制血小板聚集的作用。花生四烯酸环氧化酶前列腺素品向

12、过氧化物I（fGG>5FG/”血栓烷合成酶!前列环素合成酶血弊&gx%）前列环素血栓烷1cziII6-§R-?GFlcc第定程性终产枷联酸怀化酶晦定无活性终产枷CAHF第J少成憎加促进血小板聚集和血管收缩嘤血小板鬃集和扩张血管血”淅花生四烯酸代谢示意图3 .血小板第三因子（PR）生成静止血小板的磷脂酰丝氨酸（PS）分布在细胞膜的内侧，当血小板被激活时，PS翻转向外侧，成为PF。PF3为凝血因子（因子IXa、vma、Va）的活化提供磷脂催化表面。4 .血小板的止血功能（1）黏附功能：血小板黏附是指血小板黏附于血管内皮下组分或其他异物表面的功能。参与的主要因素有胶原、vWF

13、GPIb/IX复合物、GPIa/na复合物。七占工PlateletAdhesion（2）聚集功能：血小板聚集是指血小板与血小板之间相互黏附形成血小板团的功能。参与的主要因素有诱导剂、GPnb/ma复合物、纤维蛋白原、Ca2+O诱导剂主要有adp胶原、凝血酶、肾上腺素、aa等。聚集机制：在Cf存在条件下，活化的血小板通过GPnb/ma复合物与纤维蛋白原结合，发生聚集。血小板聚集分为第一相聚集，指外源性诱导剂引起的聚集反应；第二相聚集，是由血小板释放的内源性诱导剂引起的聚集反应。血小板的黏附和聚集功能示意图血管内皮I员伤-K(3)释放反应：在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内容物通过OC湃放到血小

14、板外的过程称为释放(分泌)反应。参与释放反应的因素有诱导剂、Ca2+和完整的骨架系统。(4)促凝功能：包PR的促凝活性；接触产物生成活性(contactproduct-formingactivity,CPFA;胶原诱导的凝血活性(collegeninducedcoagulantactivity,CICA)；a颗粒中凝血因子的释放等。(5)血块收缩功能：血小板具有使血凝块收缩的作用，血凝块缩小并得以加固。血凝块的收缩，有利于伤口的缩小和愈合。(6)维护血管内皮的完整性：血小板能充填受损血管内皮细胞脱落所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，故能增强血管壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。

15、三、血液凝固机制1 .凝血因子特性凝血因子目前包括14个，除Fin存在于全身组织中，其余均存在于血浆中。根据理化性质分为四组。(1)依赖维生素K凝血因子：包括Fn、FVH、FIX和FX。其共同特点是在各自分子结构的氨基末端含有数量不等的丫-竣基谷氨酸残基，在肝合成中必须依赖维生素K依赖维生素K凝血因子(依K因子)通过丫-竣基谷氨酸与Ca2+结合，再与磷脂Z合，这是依K因子参与凝血反应的基础。(2)接触凝血因子：包括经典FXH、FXI和激肽系统的激肽释放酶原(PK)、高分子量激肽原(HMWK。它们的共同特点是通过接触反应启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。(3)对凝血酶敏感的凝血

16、因子：包括FI、FV、FVM和FXIII,它们的共同特点是对凝血酶敏感。(4)其他因子：包才Fin、FW。正常情况下，FID不存在于血液中。FW即Ca2+。内源凝血途径HMWK.KK共同凝血途径a_外源凝血途径Tissuefactor(TF)VII凝血活陶血液凝固机制xin.FIHR(N<Ior2.凝血机制(1)内源凝血途径：内源凝血途径(合物形成的过程。(2)外源凝血途径：外源凝血途径(的过程。(3)共同凝血途径：共同凝血途径(是内外源系统的共同凝血阶段。intrinsicpathway)是指由FXII被激活到FIXa-Wa-Ca2+-PF3复extrinsicpathway)是指从T

17、F释放到TF-FVIIa-Ca2+复合物形成commonpathway)是指由FX的激活到纤维蛋白形成的过程，它四、抗血液凝固系统正常的抗凝血机制是由细胞和体液两方面的因素来完成的。1 .细胞抗凝作用主要通过单核-巨噬细胞系统、肝细胞及血管内皮细胞来完成。2 .体液抗凝作用(1)抗凝血酶出(antithrombinm,AT-m)是体内主要的抗凝物质，其抗凝作用占生理抗凝作用的70%-80%AT-m是肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制物，分子中有肝素结合位点和凝血酶结合位点。抗凝机制：肝素与AT-出结合，引起AT-出的构型发生改变，暴露出活性中心，后者能够与丝氨酸蛋白酶如凝血酶、FXa、FXHa、FXI

18、a、FIXa等以1:1的比例结合形成复合物，从而使这些酶失去活性。抗蜀血画作用模式图吸n”1例)肝素抗凝机制（2）蛋白C系统包括蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白（TM及活化蛋白C抑制物。PC和PS均由肝脏合成，是依赖维生素K的抗凝物质。TM则由血管内皮细胞合成。抗凝机制：凝血酶与TM以1:1比例结合形成复合物，后者使PC释放出小肽，生成活化蛋白C（APC。APCPS的辅助下，形成FPS-APC磷脂复合物，该复合物可以灭活FVa、FVma；抑制FXa与血小板膜磷脂的结合；激活纤溶系统；增强AT-m与凝血酶的结合。蛋白C系统作用模式图（3）其他抗凝物质包括组织因子途径抑制物（TFPI）、肝素辅因子H（

19、HCH）、ai抗胰蛋白酶（a1-AT）、a2巨球蛋白（X2-M）和G-抑制剂（C-INH）。五、纤维蛋白溶解系统1 .纤溶系统组成及特性(1)组织型纤溶酶原激活物(t-PA):t-PA是一种丝氨酸蛋白酶，由血管内皮细胞合成。t-PA激活纤溶酶原，此过程主要在纤维蛋白上进行。(2)尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA):u-PA由肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。u-PA可以直接激活纤溶酶原而不需要纤维蛋白作为辅因子。(3)纤溶酶原(PLG:PLG由肝脏合成，当血液凝固时，PLG大量吸附在纤维蛋白网上，在t-PA或u-PA的作用下，被激活为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。(4)纤溶酶(PL):PL是一种丝

20、氨酸蛋白酶，作用如下：降解纤维蛋白和纤维蛋白原；水解多种凝血因子H、V、叩、X、XI、刈等；水解补体等。(5)纤溶抑制物：包括纤溶酶原激活抑制剂(PAI)和a2抗纤溶酶(a2-AP)。PAI能特异性与t-PA以1:1比例结合，从而使其失活，同时激活PLG主要有PAI-1和PAI-2两种形式。a2-AP由肝脏合成，作用机制：与PL以1:1比例结合形成复合物，抑制PL活性；FXIII使a2-AP以共价键与纤维蛋白结合，减弱了纤维蛋白对PL作用的敏感性。2 .纤维蛋白溶解机制(1)纤溶酶原激活途径:PLG可通过三条途径被激活为PL,分别为内激活途径、外激活途径和外源性激活途径。纤维蛋白溶解系统外激活

21、途径内激活途径PAL1.PAI2XIH'lWK/m2抗纤溶他外源激活途径注：PK激肽释放酶原；K激肽释放酶；HMW高分子量?t肽原；PAI纤溶酶原激活抑制剂；a2抗纤溶酶“2-AP;SK链激酶；UK尿激酶；PLG纤溶酶原；PL纤溶酶；Fb(g)纤维蛋白(原)；Fb(g)DP纤维蛋白(原)降解产物(2)纤维蛋白(原)降解机制：PL不仅降解纤维蛋白，而且可以降解纤维蛋白原。PL降解纤维蛋白原产生X片段、Y片段及D、E片段。降解纤维蛋白则产生X、Y、D-D、E'片段。上述所有的片段统称为纤维蛋白降解产物(FDP。/1FrognwfifEFragm*fttD在纤溶酶作用下，纤维蛋白原的

22、降解耶LLWPCMwjfean4g一期裁Fftvwlta7口-CWIMNUtmtandi纤维蛋白原转变为交联纤维蛋白结构模式图D功能区22DD-longcontacts1D功能区E功能区contactsDD-long纤维蛋白单体转变为交联纤维蛋白（从功能区的角度）DD_D=DD=DXxDY/YDD3D(EDD/E在纤溶酶作用下，交联纤维蛋白的降解原发性纤溶纤维蛋白原纤维潼白凝血梅+XHI因广纤溶物Y；D.E：D一二聚体等六、血液流变学1 .血液流动性和黏滞性特征血液属于非牛顿液体和非牛顿黏度。血液黏度随其切变率的改变而改变。在低切变率下，全血黏度高；在高切变率下，全血黏度低。2 .影响血液黏度的因素(1)血细胞因素：红细胞数量与血液黏度成正比；红细胞体积越大，血液黏度越高；红细胞变形能力减低，