中医确有专长考试表

1、传统医学师承出师考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯生点出地封口工作时间现从事主要职业学历学位身份证号单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电子邮件地址个人简历起止年月学习工作单位肄毕业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日省级中医约管理部门审核意见印章年月日1 .一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚2 .表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写.3 .相片一律用近期一寸免冠正面半身

2、照.4 .个人简历应从小学写起.传统医学医术确有专长考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点封口工作时间现从事主要职业学历学位身份证号单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电子邮件地址个人简历起止年月学习工作单位肄毕业结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章口月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章口月日1 .一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚.2 .表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写.3 .相片一律用近期一寸免冠正面半身照.4 .个人简历应从小学写起.中医确有专长测试人员临床实践证实表姓名性别出生年月联系方

3、式身份证号从事中医临床实践起止时间从事中医临床实践所在单位执业机构意见公章法人签字：年月日县市、区卫生计生委卫生局意见意见：负责人：公章年月日市州卫生计生委卫生局意见意见：负责人：公章年月日1 .一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚.2 .表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写.中医确有专长测试人员诊疗技术证实推荐表姓名性别出生年月联系方式身份证号所在执业机构擅长诊疗技术证实人推荐意见推荐意见：证实人签名：证实人所在机构：县市、区卫生计生委卫生局核实意见核实意见：负责人：公章年月日市州卫生计生委卫生局核实意见核实意见：负责人：公章年月日1 .一律用蓝黑墨水钢笔或中

4、性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚.2 .表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写.3 .证实人推荐意见要明确被证实人所具有的中医理论、技术特长,诊疗技术特色及疗效等.4 .需提交证实人的医师中医资格证书、执业证书原件、复印件,所在县市、区卫生局审核无误后在复印件上写明与原件相符,并签名加盖公章.中医确有专长人员评议评价推荐表姓名性别出生年月身份证号执业机构所在执业机构意见公章负责人：年月日县市、区卫生局对居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见意见；公章负责人：年月日市州卫生计生委卫生局对居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见意见；公章负责人：年月日附件居民和患者评议评价材料传统医

5、学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方指导老师：乙方师承人员：姓名：性别：出生年月：单位名称及地址:姓名：性别：出生年月：单位名称及地址或家庭住址:依据?传统医学师承和确有专长人员医师资格考核测试方法?卫生部第52号令的有关规定,经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原那么下,建立师承学习关系,双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年一月一日至年一月一日止,总计不少于1500学时需有教学记录.二、师承教学的地点需为合法医疗机构：三、师承教学的根本目标包括职业道德及业务水平：四、师承教学的主要内容：1 .中医民族医专业根底知识与根本技能:2 .中医民族医学术经验:3 .

6、中医民族医技术专长:五、师承教学的方式方法:六、指导老师责任：自觉遵守国家的法律、法规,具有良好的医德医风,严谨的科学态度,爱岗敬业,为人师表,保证临床实践带教时间,精心组织教学,悉心传授学术经验和技术专长,根据确定的师承教学方案,保质保量的完成带教任务.七、师承人员责任：自觉遵守国家的法律、法规,具有良好的医德医风,严谨的科学态度,勤奋好学,尊师守纪,保证跟师学习时间.虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长,认真做好跟师笔记,及时归纳整理,并加以研究.老实地接受指导老师和治理部门的检查和考核,完成教学方案确定的学习任务,努力提升自身的职业道德、业务素质和水平.八、其它:本合同一式三份,双方

7、签字后经县级以上公证机构公证,师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份,具同等法律效力,另一份由公证机构留存备案.甲方签字或盖章：乙方签字或盖章：签订日期：年月日签订日期：年月日注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔或签字笔书写,不得使用圆珠笔2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证.居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表被评议评价者根本情况由被评议评价者本人填写：姓性年身份工作试住名别龄证号用单位址30名居民对技术专长的评议评价情况上述被评议评价者的根本情况填写完整后由参加评议的居民填写：姓名住址身份证号及联系方式对被评议评价者的评议评价内容你认为他的医术专长是

8、什么你认为他医术专长的治疗效果如何划,执业期间是否发生过医疗事故好一差好一差好一差好一差好一差好一差好一差好一差好一差好一差被评价人所在医疗机构意见公章被评价人所在地居民组织村委会或居委会、社区意见公章患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表被评议评价者根本情况由被评议评价者本人填写：姓名性别年龄身份证号工作试用单位住址30名患者对技术专长的评议评价情况上述被评议评价者的根本情况填写完整后由参加评议的患者填写：姓名住址身份证号及联系方式所患疾病对被评议评价者的评议评价内容你认为他对你所患疾病治疗效果如何伐U,执业期间是否发生过医疗事故好一差)好一差()好一差()好一差()好一差()好一差()好一差)好一差)好一差)好一差)被评价人所在医疗机构意见公章被评价人所在地居民组织村委会或居委会、社区意见公章甘肃省中医师承人员出师考核测试报名汇总表序号报名号姓名性别出生年月日身份证号户籍所在地指导老师姓名指导老师职称指导老师专业备注备注：报纸质表格和EXCEL电子文档各一份.报名号为：年度+1师承+41+省辖市代码