卫生行政部门监督检查表

1、附表一卫生行政部门监督检查表一、基本情况卫生行政部门名称（盖章） 地址 法人/负责人 联系电话 行政区域内医疗机构 家；医院（三级医院 家、二级医院 家、一级医院 家、中医医院 家）；门诊部 家，社区卫生服务站 家，街道卫生院 家，乡镇卫生院 家、村卫生室 家、个体诊所 家、其他医疗机构 家。二、专项行动工作开展情况1、成立专项行动工作领导机构和办事机构（附名单） 有（ ）无（ ）2、专项行动工作开展以来，召开会议 次，其中联席会议 次；举办培训班 次，培训县（区）卫生监督员 名3、专项行动工作自查情况：监督检查市、县（区） 个、医疗机构 家、（其中：三级医院 家、二级医院 家、一级医院 家、

2、中医医院 家；门诊部 家，社区卫生服务站 家，街道卫生院 家，乡镇卫生院 家、村卫生室 家、个体诊所 家、其它医疗机构 家）；出动执法人员 次/人，出动执法车辆 台/次； 查处非法行医 家：其中，警告 家、责令限期改正 家、 行政处罚 家、没收违法所得 万元、罚款 万元、暂停执业人数 人、 暂停执业户数 家、吊销医、护执业证人数 人、吊销医疗机构执业许可证 家、移送案件 起、追究刑事责任 人。4、专项行动工作进展情况按时上报省专项行动办公室 是（ ）否（ ）5、医疗机构日常监督部门 监督频率： 次/年6、外来医务人员执业注册变更 人（附名单）7、医疗机构准入、人员准入初审受理机构： 8、医疗机

3、构年审校验机构： 负责人签名： 填表人签名： 填表时间： 年 月 日附表二医疗卫生机构监督检查表一、基本情况单位（个人）名称 地址 负责人 联系电话 医务人员 名，其中医师 名，护士 名 二、检查内容1、医疗机构执业许可证（正副本） 有( )无( ) 执业许可证发证机关 登记号 有效期：自 年 月 日至 年 月 日；按期校验是( )否( )执业许可证买卖、转让、租借 有( )无( )执业许可证过期、失效 是( )否( )执业许可证伪造、涂改 有( )无( )2、按照执业许可证核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 是( )否( ) 诊疗活动超出登记范围的科室 、 、 、 3、变更执业地点、主要负责人、

4、名称未做变更登记 是( )否( )4、抽查执业医师 人，有医师执业证书 人、无 人，医师执业证与执业地点一致 人、不一致 人5、抽查执业护士 人，有护士执业证书 人、无 人，按期注册登记 人、未按期注册登记 人6、非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室” “出租、外包科室”名称为 7、医疗机构将本单位的科室、门诊部、业务用房租借或承包给社会非卫生技术人员从事医疗活动 有( )无( )租借、承包科室与业务用房情况 8、 非法从事性病诊疗活动 有( )无( ) 医师执业证书 有( )无( )； 护士执业证书 有( )无( )9、外聘医务人员 名，其中非卫生技术人员 名、外地医务人员 名，对其执业

5、证书进行变更登记 名10、未经批准或备案擅自开展“义诊” 有( )无( )；未经审批在新闻媒体上刊发医疗广告有（ ）无（ ），刊发医疗广告的媒体/时间 11、非法为他人进行胎儿性别鉴定 有( )无( ) 填表人员签名： 填表日期： 年 月 日附表三 医学科研机构监督检查表一、基本情况单位名称 地 址 负 责 人 联系电话 医务人员 名，其中医师 名，护士 名主管部门 审批允许开展的诊疗项目 审批机关 二、检查内容1、医疗机构执业许可证（正副本） 有( )无( ) 执业许可证发证机关 登记号 有效期：自 年 月 日至 年 月 日；按期校验是( )否( )执业许可证买卖、转让、租借 有( )无(

6、)执业许可证过期、失效 是( )否( )执业许可证伪造、涂改 有( )无( )2、按照执业许可证核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 是( )否( ) 诊疗活动超出登记范围的科室 、 、 、 3、执业地点、主要负责人、名称变更未做变更登记 是( )否( )4、抽查执业医师 人，有医师执业证书 人、无 人，医师执业证与执业地点一致 人、不一致 人5、抽查执业护士 人，有护士执业证书 人、无 人，按期注册登记 人、未按期注册登记 人6、非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室” 有( )无( ) “出租、外包科室”名称为 7、医疗机构将本单位的科室、门诊部、业务用房租借或承包给社会非卫生技术人员从事医疗

7、活动 有( )无( ) ；租借、承包科室与业务用房情况 8、非法从事性病诊疗活动 有( )无( ) 医师 人，有医师执业证书 人 ；护士 人，有护士执业证书 人9、外聘医务人员 名，其中非卫生技术人员 名、外地医务人员 名，对其执业证书进行变更登记 名10、未经批准或备案擅自开展“义诊” 有( )无( )；未经审批在新闻媒体上刊发医疗广告有（ ）无（ ），刊发医疗广告的媒体/时间 11、非法为他人进行胎儿性别鉴定 有( )无( )填表人员签名： 填表日期： 年 月 日附表四计划生育服务机构监督检查表一、基本情况单位名称 地址 负责人 联系电话 ；医师 人、护士 人二、检查内容1、计划生育技术服

8、务机构执业许可证有（ ）无（ ），按期校验 批准开展的计划生育技术服务项目 擅自增加的项目 2、医疗机构执业许可证（正副本）有（ ）无（ ），发证机关 登记号： 核准科目： 开展科目： 未取得医疗机构执业许可证擅自开展计划生育技术服务管理条例以外的其他临床医疗服务项目 3、抽查执业医师 人，有医师执业证书 人、无 人，执业地点与执业证书一致的 名，不一致 人4、抽查执业护士 人，有护士执业证 人、无 人，护士执业注册 人、无 人5、外聘医务人员 名，其中非卫生技术人员 名；外地医务人员 名，对其执业证书进行变更登记 名6、对外出租、承包科室 有（ ）无（ ），出租、承包科室 7、非法为他人进行

9、胎儿性别鉴定 有（ ）无（ ） 8、非法为他人因选择性别而进行终止妊娠手术 有（ ）无（ ）9、未经批准擅自从事产前诊断和使用辅助生育技术治疗不育症 有（ ）无（ ）10、未经审批在新闻媒体上刊发医疗广告 有（ ）无（ ） 刊发媒体/时间 填表人员签名： 填表日期： 年 月 日附表五药品零售单位监督检查表 市（州） 县（区）单位名称 地址 联系电话 医疗机构执业许可证登记号 有效期 法人/负责人 发证机关 发证日期 药品经营许可证登记号 有效期 法人/负责人 发证机关 发证日期 1、坐堂行医 有（ ）无（ ）行医人姓名 医师执业证书 有（ ）人 无（ ）人坐堂行医类别 中医（ ） 内（ ） 外

10、（ ） 妇（ ） 儿（ ）护士姓名 护士执业证书 有 人 无 人2、义诊活动 有（ ） 无（ ） 义诊活动备案情况 是（ ）否（ ）3、医疗咨询活动 有（ ） 无（ ） 医疗咨询人员执业证 有 人 无 人 医疗咨询科目 4、自制药品、中药制剂 有（ ）无（ ），邮购区域： 填表人员签名： 填表日期： 年 月 日附表六医疗美容机构监督检查表一、基本情况机构名称 地址 法人/负责人 电话 医师 人、护士 人二、检查内容1、机构准入医疗机构执业许可证（正副本） 有( ) 无( ) 发证机关 登记号 有效期： 校验时间 医疗机构名称与核准登记的名称一致 是( ) 否( )2、人员准入法人/负责人专业技

11、术职称 有( ) 无( )执业医师中有一名主诊医师（主治医师以上） 有( ) 无( )主诊医师医师执业证书 有（ ） 无（ ）主诊医师医师执业证书 与执业地点一致 是（ ） 否（ ）与执业类别一致 是（ ） 否（ ）与执业范围一致 是（ ） 否（ ） 其他医师医师执业证书 有（ ） 无（ ）执业医师医师执业证 与执业地点一致 是（ ） 否（ ） 与执业类别一致 是（ ） 否（ ）与执业范围一致 是（ ） 否（ ） 护士执业证书 有 人、无 人按期注册登记 有 人、无 人 3、规章制度岗位责任制 有（ ）无（ ）医疗美容操作技术规范 有（ ）无（ ）医院感染管理规范 有（ ）无（ ）消毒技术规范

12、 有（ ）无（ ）消毒登记本 有（ ）无（ ）就诊登记本 有（ ）无（ ） 4、医疗美容广告刊发医疗美容广告 有（ ）无（ ）医疗广告证明 有（ ）无（ ）， 证明文号 5、出租、外包科室出租、承包科室 有（ ）无（ ），出租、承包科室 填表人员签名： 填表日期： 年 月 日附表七 各部门出动人员汇总表 市、州卫生局（公章） 日期： 年 月至 年 月 卫生部门人次数科技部门人次数公安部门人次数监察部门人次数人口和计生委人次数中医药部门人次数各部门出动车辆总数注： 1、典型案例详细情况（包括违法事实、行政处罚、刑事处罚、责任追究等）另附；2、新闻报道有关音像材料及文字资料请另附； 负责人： 填表

13、人：联系电话：附表八无证行医查处情况汇总表 市、州卫生局（公章）: 日期： 年 月 至 年 月 处理情况 类别取缔数量（户次）查处结果场所城市社区查处案件总数城乡结合部农村罚款（万元）合计内容性病没收器械件数医学美容牙科没收药品箱数内科接生没收违法所得（万元）擅自开展计生技术服务鉴定胎儿性别和选择性别引产移送案件数药监义诊推销工商其它公安合计其它以医学科研机构名义开展诊疗活动追究刑事责任件数以军队、武警名义开展诊疗活动追究刑事责任人数负责人： 填表人： 联系电话：附表九 医疗机构、计生机构监督检查情况汇总表 市、州卫生局（公章） 日期： 年 月至 年 月 违法行为和 处理情况机构类型违法行为处

14、理情况检查机构总数移送药监案件数移送工商案件数移送公安案件数移送监察案件数追究行政责任人数聘用非卫生技术人员（户）出租承包科室（户）擅自开展性病 诊疗（户）非法鉴定胎儿性别和选择性别引产（户）计生机构超范围开展诊疗活动（户）其它违法行为（户）警告（户）责令改正（户）罚 款 (万元)没收违法所得（万元)暂停执业人数暂停执业户数吊销执业证书人数吊销许可证户数其他医院三级医院二级医院一级医院其中中医医院门诊部社区卫生服务站街道卫生院乡镇卫生院村卫生室个体诊所其他医疗机构计生机构省市级县级乡级合计注：1、计生机构超范围开展诊疗活动指:未经批准、擅自增加计划生育服务项目和未取得医疗机构执业许可、擅自开展计划生育技术服务管理条例规定以外的其他临床医疗服务项目的行为。2、查处的违法违规医疗机构、计生机构，要求另附详细