11质量安全体系指标模板9.25

1、质量与安全管理指标体系序号 质量与安全指标目标2012年平均值1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月监管部门1 出院患者满意度90%质管办2 临床医师对护理服务满意率90%质管办3 临床医师对检验科服务满意率80%质管办4 临床医师对麻醉科服务满意率80%质管办5 临床医师对输血科服务满意率80%质管办6 临床医师对药学部服务满意率80%质管办7 临床医师对影像科服务满意率80%质管办8 营养食堂就餐患者满意率70%质管办9 职工餐厅患者就餐满意率70%质管办10 清洁手术切口感染率1.5%院感办11 清洁手术切口甲级愈合率97%院感办12 日医院感染发生率统计指标院感办13

2、手术部位感染率统计指标院感办14 细菌耐药性监测统计指标院感办15 新生儿病房医院感染发生例数统计指标院感办16 医院感染发生率10%院感办17 院感现患调查实查率（年度标）96%院感办18 医院感染现患率（年度指标）10%院感办19 ICU中心静脉导管血液感染例数统计指标院感办20 ICU呼吸机相关肺炎例数统计指标院感办21 ICU留置导尿管相关感染例数统计指标院感办22 “三基三严”考核合格率-医疗90%医务部23 CT检查阳性率70%医务部24 MRI 检查阳性率70%医务部25 药品收入比例-住院45%医务部26 病危患者访视率-医疗100%医务部27 不良事件报告率-医疗95%医务部

3、28 出院患者随访率80%医务部29 大额费用患者病情分析率100%医务部30 大型X光机检查阳性率70%医务部31 非计划重返手术室发生台次统计指标医务部32 耗材收入比例待定医务部33 核心制度落实率-医疗100%医务部34 急诊留观时间48小时医务部35 甲级病案率90%医务部36 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD医务部37 临床影像检查结果诊断符合率95%医务部38 临床主要诊断与病理诊断符合率60%医务部39 麻醉死亡率0.02%医务部40 门诊患者抗菌药物处方比例20%医务部41 药品收入比例-门诊（是否不调控？）45%？医务部42 门诊与出院诊断符合率90%医务部43 平均住

4、院日（是否调控指标？）15天医务部44 清洁切口手术预防用抗菌药物比例30%医务部45 入出院诊断符合率95%医务部46 三、四级手术率20%医务部47 手术安全核查率100%医务部48 手术前后诊断符合率95%医务部49 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 30分钟医务部50 择期手术患者术前平均住院日3天医务部51 治愈好转率90%医务部52 住院超30天患者病情分析率100%医务部53 住院患者抗菌药物使用率60%医务部54 住院患者危重比20%医务部55 住院患者微生物检验样本送检率30%医务部56 住院危重患者抢救成功率80%医务部57 办卡结算中心等待时间10分钟门诊部58 法定传染

5、病报告率100%门诊部59 门诊病历书写合格率90%门诊部60 门诊处方书写合格率95%门诊部61 门诊患者满意度90%门诊部62 门诊三次确诊率90%门诊部63 磁卡取药窗口平均取药时间10分钟门诊部64 “三基三严”考核合格率-护理90%护理部65 病危患者访视率-护理100%护理部66 出院患者随访率-护理80%护理部67 跌倒坠床发生率统计数据护理部68 分级护理合格率90%护理部69 管道滑拖率统计数据护理部70 核心制度落实率-护理100%护理部71 基础护理合格率90%护理部72 急救设备的完好率100%护理部73 危重患者护理合格率90%护理部74 医疗器械消毒灭菌合格率100

6、%护理部75 用药正确率100%护理部枣枣庄庄市市立立医医院院质质量量与与安安全全管管理理指指标标体体系系序序号号 质质量量与与安安全全指指标标目目标标上上报报周周期期20132013年年平平均均值值8 8月月9 9月月1010月月1111月月1212月月监监管管部部门门1出院患者满意度90%月纪委监察2清洁手术切口感染例数统计指标月院感办3日医院感染发生率统计指标月院感办4手术部位感染例数统计指标月院感办5多重耐药菌耐药性监测统计指标月院感办6新生儿病房医院感染发生例数统计指标月院感办7院内感染总发病率10%月院感办8院感现患调查实查率（年度标）96%年院感办9医院感染现患率（年度指标）10

7、%年院感办10ICU中心静脉导管血液感染例数统计指标月院感办11ICU呼吸机相关肺炎例数统计指标月院感办12ICU留置导尿管相关感染例数统计指标月院感办13医疗器械消毒灭菌合格率100%月院感办14洗手正确率95%半年院感办15“三基三严”考核合格率-医疗90%月医务部16病危患者访视率-医疗60-70%月医务部17大额费用患者病情分析率100%18不良事件报告例数-医疗统计指标月医务部19出院患者随访率80%月医务部20临床路径入组率50%月医务部21临床路径入组后完成率70%月医务部22术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%季度医务部23非计划重返手术室发生台次统计指标月医务部24

8、核心制度落实率-医疗100%季度医务部25甲级病案率90%月医务部26麻醉死亡率0.02%年医务部27平均住院日12天月医务部28入出院诊断符合率95%月医务部29三、四级手术例数/率20%季度/年医务部30手术安全核查率100%季度医务部31输血治疗病程记录符合规范率100%季度医务部32输血不良反应评价结果的反馈率100%季度医务部33手术前后诊断符合率95%月医务部34术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟月医务部35择期手术患者术前平均住院日（临床路径）3天月医务部36清洁手术切口甲级愈合率97%月医务部37治愈好转率90%月医务部38住院超30天患者病情分析率100%年医务部39住

9、院患者危重比20%月医务部40住院危重患者抢救成功率80%月医务部41床位使用率90%月医务部42床位周转次数19次/年年医务部43重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%半年医务部44住院患者抗菌药物使用强度40DDDs月药学部45住院患者抗菌药物使用率60%月药学部46门诊患者抗菌药物处方比例20%月药学部47清洁切口手术预防用抗菌药物比例30%半年药学部48治疗性使用抗菌药物标本送检率30%半年药学部49药品不良反应例数统计指标月药学部50清洁手术抗菌药物品种选择合理率90%半年药学部51清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率90%半年药学部52清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率90%

10、半年药学部53法定传染病报告率100%月公共卫生54法定传染病报告合格率95%月公共卫生55传染病报告及时率100%月公共卫生56肺结核登记报告率100%月公共卫生57肺结核转诊率100%月公共卫生58新生儿乙肝疫苗（首针）100%月公共卫生59卡介苗合格接种率100%月公共卫生60门诊病历书写合格率90%月门诊部61门诊处方书写合格率95%月门诊部62门诊患者满意度90%月门诊部63门诊三次确诊率90%月门诊部64取药窗口平均取药时间10分钟月门诊部65CT检查阳性率70%月门诊部66MRI 检查阳性率70%月门诊部67大型X光机检查阳性率50%月门诊部68急诊留观时间72小时月门诊部69医

11、学影像诊断与手术后诊断符合率90%月门诊部70临床主要诊断与病理诊断符合率50%月门诊部71门诊日志登记合格率95%月门诊部72核心制度落实率-门诊100%月门诊部73不良事件报告率-门诊100%月门诊部74急救物品完好率100%月门诊部75护理技术操作合格率100%月护理部76护理人员理论考试合格率100%月护理部77病危患者访视率-护理80%月护理部78高危患者入院时跌倒坠床风险评估率100%月护理部79高危患者入院时压疮风险评估率100%月护理部80跌倒坠床发生率1（发生例数/住院总床日数）统计数据月护理部跌倒坠床发生率2（发生例数/高风险总床日数）81分级护理合格率90%月护理部82管

12、道滑脱率统计数据月护理部83护理不良事件报告率100%月护理部84核对程序正确执行率-护理100%月护理部85基础护理合格率95%月护理部86急救物品、药品及设备的完好率100%月护理部87危重患者护理合格率95%月护理部88住院病人对护理服务满意度90%季度护理部89护理文书书写合格率98%季度护理部90健康教育覆盖率100%月护理部91护士长手册使用率100%月护理部92药品收入占业务收入比例45%月财务部93耗材收入比例统计指标月财务部94医疗设备、仪器使用完好率95%月器械科95急救类、生命支持类装备完好率100%月器械科96计量器具按国家法规定期检测准确率100%月器械科97医疗器械

13、不良事件上报例数统计指标月器械科98电消耗（同比下降比率）统计指标同比下降月后勤服务中心99水消耗（同比下降比率）统计指标同比下降月后勤服务中心本指标涉及10个职能部门，涵盖核心条款48款中19款内容枣庄市立医院质量与安全管理指标体系序号 质量与安全指标目标上报周期8月9月10月11月1出院患者满意度90%月2清洁手术切口感染率1.5%月3手术部位感染率统计指标月4细菌耐药性监测统计指标月5新生儿病房医院感染发生例数 统计指标月6院内感染总发病率10%月7院感现患调查实查率（年度标）96%年8医院感染现患率（年度指标） 10%年9ICU中心静脉导管血液感染例数统计指标月10 ICU呼吸机相关肺

14、炎例数统计指标月11 ICU留置导尿管相关感染例数统计指标月12 医疗器械消毒灭菌合格率100%月13 洗手正确率95%半年14“三基三严”考核合格率-医疗90%月15 病危患者访视率-医疗60-70%月16 不良事件报告例数-医疗统计指标月17 出院患者随访率80%月18 临床路径入组率50%月19 临床路径入组后完成率70%月20术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%月21 大额费用患者病情分析率100%22 非计划重返手术室发生台次统计指标月23 核心制度落实率-医疗100%季度24 甲级病案率90%月25 麻醉死亡率0.02%年26 平均住院日12天月27 入出院诊断符合率95

15、%月28 三、四级手术例数/率20%季度/年29 手术安全核查率100%季度30 输血治疗病程记录符合规范率 100%31输血不良反应评价结果的反馈率100%32 手术前后诊断符合率95%月33术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟月34择期手术患者术前平均住院日（临床路径）3天月35 清洁手术切口甲级愈合率97%月36 治愈好转率90%月37 住院超30天患者病情分析率100%年38 住院患者危重比20%月39 住院危重患者抢救成功率80%月40 床位使用率90%月41 床位周转次数19次/年年42重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%半年43 住院患者抗菌药物使用强度40DDDs月44

16、 住院患者抗菌药物使用率60%月45 门诊患者抗菌药物处方比例20%月46清洁切口手术预防用抗菌药物比例30%半年47治疗性使用抗菌药物标本送检率30%半年48 药品不良反应例数统计指标月49清洁手术抗菌药物品种选择合理率90%半年50清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率90%半年51清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率90%半年52 法定传染病报告率100%月53 法定传染病报告合格率95%月54 传染病报告及时率100%月55 肺结核登记报告率100%月56 肺结核转诊率100%月57 新生儿乙肝疫苗（首针）100%月58 卡介苗合格接种率100%月59 门诊病历书写合格率90%月60

17、门诊处方书写合格率95%月61 门诊患者满意度90%月62 门诊三次确诊率90%月63 取药窗口平均取药时间10分钟月64 CT检查阳性率70%月65 MRI 检查阳性率70%月66 大型X光机检查阳性率50%月67 急诊留观时间72小时月68医学影像诊断与手术后诊断符合率90%69临床主要诊断与病理诊断符合率50%月70 门诊日志登记合格率95%月71 核心制度落实率-门诊100%月72 不良事件报告率-门诊100%月73 急救物品完好率100%月74“三基三严”考核合格率-护理100%月75 病危患者访视率-护理100%月76高危患者入院时跌倒坠床风险评估率100%月77高危患者入院时压疮

18、风险评估率100%月78 跌倒坠床发生率统计数据月79 分级护理合格率90%月80 管道滑脱率统计数据月81 护理不良事件报告率100%月82 核对程序正确执行率-护理100%月83 基础护理合格率95%月84急救物品、药品及设备的完好率100%月85 危重患者护理合格率95%月86 住院病人对护理服务满意度90%季度87 护理文书书写合格率98%季度88 健康教育覆盖率100%月89 护士长手册使用率100%月90 药品收入占业务收入比例45%月91 耗材收入比例待定月92 医疗设备、仪器使用完好率95%月93急救类、生命支持类装备完好率100%月94计量器具按国家法规定期检测准确率100%月95 医疗器械不良事件上报例数统计指标月96 电消耗同比下降比率同比下降月97 水消耗同比下降比率同比下降月98 汽费消耗下降同比下降月本指标涵盖核心条款48款中19款内容12月监管部门纪委监察院感办院感办院感办院感办院感办院感