改进护理管理模式提升护理质量

1、改进护理管理模式，提升护理质量一、我国的护理管理工作受到高度重视和普遍的关注 随着医学科学的进步，市场经济化的竞争、国家卫生事业的改革 和发展以及新医改方案的出台， 我国的护理工作受到国家社会和人民 的高度重视和普遍的关注，卫生部也出台了一系列相应的法律法规。 从 2005 年发布的中国护理事业发展规划纲要 到今年 9 月份出 台的关于加强医院临床护理及深化 “ 优质护理服务示范工程 ” 活 动有关工作的通知 前后五年， 针对护理工作就出台了十多个文件和 条文，宗旨就在于进一步加强护理管理工作，规范护理行为，明确责 任，拓展护理服务内涵，提升护理质量。护理专业将面临一个更加开 阔的医疗市场，同

2、时也将面临前所未有的机遇和挑战。二、我国的护理管理工作 面临四个方面的重大变革 在当前的形式下，我国的护理管理工作必将面临专业定位、工作 模式、管理模式、队伍建设等四个方面的重大变革。变革之一：护理专业定位的变革 。从召开全国护理工作会议和 开展创优工程以来，全国的护理业掀起了一股基础护理的浪潮。变革之二：护理工作模式由原来的功能制护理向责任制护理转 变，护士对病人必须实行责任大包干。变革之三：护理管理模式的变革。随着大批年轻护士加入护理队 伍，合同制护士的待遇以及护士价值取向不明等问题凸显。 促使我们 必须完善护理管理组织体系，探索建立责、权、利统一的垂直管理体 制，创新质量检查模式，充分发

3、挥护理管理职能，完善护理人员绩效 考核制度，提高护士待遇，提高护理人员工作的积极性。变革之四，护理队伍管理与建设问题上的变革。一方面医学分科 不断的专科化，精细化，对护理人员提出了更高的要求。另一方面， 新医改医疗方案中提及要探 索 医师多点职业。如果医生职业的地 点、时间和方式变得灵活了，病房就由护士来主导了，这样对护士的 要求也就更高。 因此要做好护士的职业生涯规划， 要为护士的成长搭 建一个良好的平台， 同时护理的继续教育要更加有针对性的立足于医 疗专科技术发展以及对护士专科理论、知识和技能的培养。三、我国的护理管理工作当前面临的问题（一）临床护理工作的定位问题 认识不足，护士没能全面履

4、行护理职责，护理服务质量堪。临床 护理工作是以医嘱为中心， 完成医疗和治疗相关的任务， 没有能体现 “ 以病人为中心 ” 的理念，基础护理质量有所滑坡！根据专项调 查显示，护士 57% 的工作时间用于各项药物治疗， 而病情观察、 基 础护理及健康教育仅占 8.1% 、 9.3% 和 3.9% 。病人获得的实 际护理和应该得到的护理在质量上存在着较大的差距。 比如一位病人 发生多处压疮都没有记录， 既没有上报护理部， 科室也没有组织讨论。 又如给气管切开昏迷的病人在吸痰的全过程都没有评估病人的生命 体征和血氧饱和度，没有给病人进行听诊、拍背和更换体位，更没掌 握气管切开病人在复吸氧的方法， 氧气

5、管是脱出的， 致使吸氧的全过 程，氧气没有得到很好的吸入，另外对吸痰的压力调解不好，吸痰压 力过低，吸痰五分钟以后， 吸管处仍然有痰液不停的涌出，不能达到 有效的吸痰等等。基础护理质量之所以出现这样的问题，究其原因一是护士对专业 定位认识不准， 护士没有全面落实基础护理的职责； 二是缺乏有效的 质量评估体系。目前评估体系是在于衡量护士的常规任务完成的怎么 样，而对病人实际获得的实际护理效果与病人的感受方面关注的比较 少；三是护士自身方面缺乏一个责任心，在工作上过多的依赖医嘱、 家属还有护工， 同时也暴露出目前护理教育工作做的不够扎实的， 也 不够系统和全面。（右图为护士在学习吸痰器的操作规范）

6、（二）护理人力资源的问题1. 临床一线护士短缺与队伍不稳定的矛盾 目前各大医院临床一线护士普遍短缺，床护比是医院配备硬性指 标的一个要求。 2009 年底约 35 的三级医院床护比未达到卫生 部 1 ： 0 4 的配置标准，医院护士绝对数不足，护理人力资源 的问题很严峻。 虽然临床一线护士短缺， 但并没有使护士成为医院的 珍稀人才。 据统计，离职率最高的医院离职护士比例超过 20% 。护 士人员过于平凡的流动一方面提高了人力成本， 另一方面也增加了质 量风险和安全隐患。 没有能够建立以病人为中心的团队精神和质量持 续改进为核心的医院文化、 对护士在医疗团队中的专业价值、 劳动强 度还有职业风险

7、，以及临床教育需求等，都缺乏相关的认识，对护士 的职业生涯没有规划好，在护士的待遇、职称、教育训练等方面没有 给予足够的尊重和重视。护士队伍缺乏有效的举措，护士长期拖班，熬夜甚至低待遇， 有时候还不被病人及社会的理解， 都在客观上就导 致了护理队伍的不稳定， 也使有丰富临床经验的老护士早早就离开了 临床，流失了保证护理质量宝贵的人才。2. 护士学历结构与素质提升缓慢的矛盾2010 年大部分三级医院大专以上学历的护士比例能达到 50% 以上，学历是提高了，但护理人员的综合素质提升缓慢。这几年医院 管理督查活动中， 护士三基考试普遍比较好， 但是临床实际工作并没 有得到实际的改善， 护士的思维方法

8、简单， 用护理程序指导临床工作 的思维方式没有能够很好的建立， 护士习惯以医嘱作为工作依据， 常 常满足于基础护理技术的执行， 工作状态被动， 思考及解决问题的能 力比较薄弱。3. 管理方式简单落后与合理配置的矛盾管理方式简单具体在，护理管理模式采用功能式护理加健康教 育，排班方式采用 “ 正常班大小夜班制 ” 及交班式，这样的排班 方式有职称但没有层级管理和护士梯队， 人力的安排没有能够从病人 的需要出发的， 正常班人力相对过剩， 中午及夜班时段护士常常严重 不足，导致人力、 服务和护理质量在白班和中夜时段不均衡；工作时 间不连贯，交接频次过多， 护士对病人的了解和实际情况发生都打了 很大的

9、折扣， 在治疗高峰时间段与下班交接时间往往发生冲突， 拖班 现象严重；临床高学历、高职称、高年资、有临床经验的护士都是办 公护士、总务护士并没有在病人第一线岗位。 造成了护理宝贵的人力 资源极大的浪费，也影响到护理质量。4. 病人不满意与护士不快乐的矛盾护理英文的意思是帮助，病人在住院以后除了在治疗上有需求以 外，在吃、住、行方面更需要关怀和照顾，可是护士帮助病人的工作 很少，护士工作的焦点，首先聚焦在打针、发药、完成医嘱，书写重 复繁锁的护理记录， 做本不是职责范围内的事如收费、 送标本、领物， 基本上没有把宝贵的时间放在帮助病人身上。 相当多的护士看不清现 状和未来，看不到自己应该怎样去发

10、展，护士的价值观不清晰的，自 以为年资就是资本， 忽略了能力的培养和提高， 在这样的一个条件下， 既没有使病人得到满意的服务也没有在成长中得到快乐。（三）护理质量管理模式问题1 质控的检查方式目前质控检查仍然是护理质量管理的唯一手段，质控方式基本上 是这样，检查、排名、扣分（奖金）、批评，那么这种的质控行为是 从上而下，造成护士极大的逆反、抵触和“抗上”的心理。上级的检 查是年年有的，加上护理部，科室、科室长等每月每季自查自寻等这 些方面，造成了很多频繁的检查，多元化的工作指导，多方面的工作 考核，在加上一些教条的工作形式， 以及质控人员对专科护理知识缺 乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力，

11、在这种从上到下的，非专 业化的，只以质控为主的引导下，护士非常容易出现极大的逆反、抵 触和“抗上”的心理，导致质量控制的结果事与愿违。上图为医院的 护理质量管理组织。2 质检过程中重规范化形式化，轻人性化和实效性，导致护理 质量管理水平在低位徘徊。在质控过程中片面地强调工作的标准化和规范化，忽略了病人和 护士的感受， 从护理管理的制度到措施， 基本上都没有紧贴临床的实 际。比如过于强调病房的整洁， 规定我们的床头柜上只能放几样的物 品，而没有考虑病人取物是否方便， 质控人员在检查危重病人的过程 中，按照标准对齐床单整齐干净的能定时帮助病者翻身的， 基本上就 不扣分了， 而此时患者的体位极不舒适

12、， 质控人员并没有去关注和发 现，检查者注重的是规范化，没有看到患者真正的需要，也没有看到 患者实际的护理效果， 管理者对护理人员的工作规范化要求很高， 但 又没有必要的工作条件，导致标准在实际工作中执行起来难度很大。 又如，为了迎接质量检查， 绝大多数医院或个人都在作检查前的准备 工作，对以往的工作做一些修正。 突击性的质量管理必定是高分低效， 使质量检查没有发现一些真实的问题， 因而出现上次出现的问题下次 还是存在，发现的问题永远大于解决的问题， 处理问题大于预防问题， 也就构成了质控的无效环，护理管理水平总在低位徘徊。（四）护理质量管理评价体系问题 目前我们国内的护理质量评价体系还不完善

13、，缺少对专科护理质 量的评价。 护理质量评价体系是由一系列护理质量评价组织、 评价内 容、评价标准和指标、评价方法等构成。行使着质量管理的职能确保 护理质量的持续改进1. 护理质控组织内部控制力量过于强大， 护理管理人员素质阅历 欠缺；缺乏各专科的、专业的临床护理督导专家参与。综合性三级医院是由护理部 科护士长 护士长和科 室质控组长组成的三级质控， 来发挥管理职能， 取得了一定的优化控 制效果。从护理部到大科到病区， 从科护士长到病区护士长到质控员， 再从护理质量管理委员会到各个质控小组，在这样强大的控制力量 下，检查效果也是有的，主要表现在护理差错、事故得到了一定的控 制，护士比较任劳任怨

14、的完成本职工作， 病房的管理和基础的工作也 有了一定的保证， 但问题是， 护士主动思维和解决问题的能力变得薄 弱了。另外在质量评价组织成员中，基本上是管理的人员为主，没有 专业的护理专家的参与， 由于不具备相应专科的知识， 因此在质量督 导的过程中， 没有办法发现深度的专科质量问题， 不能指导护士临场 工作，有的甚至给出一些错误的指导和指责，造成很大的影响效果， 伤害了各级护士人员的自尊心， 影响到护士职业的信念， 有损护士队 伍的稳定性。2. 护理质量评价内容、 评价标准和指标未能体现 “ 以病人为中 心 ” 的思想， 专科护理质量评价滞后，缺乏针对各专科特点的护理 质量评价指标体系。致使专

15、科评价特异性差、专科内函质量不高，已 成为阻碍专科护理发展的又一个瓶颈。医院护理质量评价内容，评价的指标，都是技术指标，局限于临 床项目和流程的评估，比较重形式的统一，强调的是操作的标准化。由于过多偏重于基础质量和常规工作，且以检查护士常规工作为主， 内容较少涉及病人及专科护理的需要， 导致患者不能从质量管理中受 益。比如一级护理清洗口腔的标准：未称呼病人及说明解释，未放弯 盘于颌下，未观察口腔情况，压舌板、上血钳、镊子使用不当，清洗 口腔顺序混乱，动作不轻稳等等，一项不合要求扣 1 分，从这个标 准上看都是为了考核护士而制定的，没有和病人评价相关的标准内 容。护理质量评价指标的导向问题， 从

16、二十世纪七十年代评价护理质 量系统诞生开始， 评价指标在分级医院的评审， 对工作质控深入开展 都起到很好的监控作用， 但是随着改革的进一步深化， 改革和发展使 分科不断细化， 国家级的省级的还有市一级的重点专科和专病治疗中 心在不断涌现， 这对专科护理提出了很大的挑战。 护理相匹配的评价 指标相对比较滞后。 目前沿用的都是以护理技术为主的评价指标， 其 重点停留在对护理技术项目和临床护理流程的评估。 评价指标主要有 以下几个方面：特一级护理合格率、急救物品完好率、护理文件书写 合格率、护理技术操作合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、差错发生 率、年褥疮发生率、一人一针一管合格率、病人满意率等等，基

17、本上 都是基础护理技术的评估。 而对于反映患者一般状况的指标， 比如病 人接受心理治疗的结果，出院指导的准确率，及时率，以及与患者当 前相匹配的一些指标， 使用药物错误的发生次数、 高危药物外渗的发 生率、患者跌倒发生率、失禁病人皮肤损伤发生率、运送患者意外事 件发生率、深静脉血栓的发生率等等，也都没能列入其中。使广大的临床护士和管理者是为了应对检查而去抓质量的，而不 是为了提高护理质量， 不利于创新， 这样检查的导向也禁固了我们的思维，比如我们护理管理者从行政管理的思维出发， 不断地细化检查 标准，但由于剥离临床实际，并没有告诉护士们该如何去做，也没有 考虑到我们的评价标准对护士的工作是否具

18、有良好的指导性，一方面一线护士护理患者的专业技术与水平，在医院护理质量定理评价系统 中并没有得到体现，护理检查的针对性不强，以检查满分为目标，患 者需求有什么变化或患者是否有这种需求不清楚。从而也没有改进质 量的措施。（五）护理队伍综合素质不高，专科护理欠缺，临床护士队伍建 设亟待加强随着医院的编制，体制改革的发展，护理人员的结构发生了很大 的变化，大批年轻的护理人员涌入，临床一线工作的护士都比较年轻， 职称、资历都比较低，在临床经验、知识与技能结构还有服务意识和 服务能力方面与人民群众的需求和期望都存在比较大的差距，与诊疗技术不断进步和临床医学不断专科化得发展也存在比较大的差距，难以满足我们目前专科护理工作的需求。比如护士不能正确运用护理程序进行护理，观察病情不到位，重 病人护理不落