见证取样送检委托书(样板)

1、工程名称：郴州市107国道城区段提质改造工程第二标段2010年6月27日产品（含硅、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥试验项目：常规规格型号P.C325出厂（炉、编）号进场批量（吨、个、件）200有无出厂质量证明书有出厂质量等级出厂/制作日期2010、06、25出产厂名供应商品样号编号代表部位（层次、轴线）K12+000K13+620段底基层、基层、防护、人行道、排水及附属工程样品重量样品单件数1组取样人姓名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省建筑工程集团总公司检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部（章）年月日工程名称：郴州市107国道城区段提质改造工程第二标段2010年6月27日广品（含硅

2、、砂浆试块及焊接件等）名称：右卒后试验项目：常规及压碎值规格型号031.5出厂（炉、编）号进场批量（吨、个、件）400m3有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂/制作日期2010、06、25出产厂名黄泥坳八组石场供应商品样号编号代表部位（层次、轴线）K12+000K13+620段底基层、基层、防护、及附属工程样品重量80kg样品单件数1组取样人姓名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省建筑工程集团总公司检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部（章）年月日工程名称：郴州市107国道城区段提质改造工程第二标段2010年7月7日产品（含硅、砂浆试块及焊接件等）名称：砂试验项目：常规规格型号中砂出厂（炉

3、、编）号进场批量（吨、个、件）600t有无出厂质量证明书出厂质量等级合格出厂/制作日期2010、06、30出产厂名供应商品样号编号代表部位（层次、轴线）K12+000K13+620及排水工程底基层、基层、防护样品重量22kg样品单件数1组取样人姓名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省建筑工程集团总公司检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部（章）年月日工程名称：林洲市107国道城区段提质改造工程第二标段2010年7月7日产品（含硅、砂浆试块及焊接件等）名称：混凝土配合比试验项目：规格型号150X150X150出厂（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C15C20C

4、25C30出厂/制作日期出产厂名供应商品样号编号代表部位（层次、轴线）K12+000-K13+620段防护及排水工程K12+000-K13+620段防护及排水工程K12+000K13+620段防护及排水工程K12+000K13+620段防护及排水工程样品重量样品单件数1组1组1组1组取样人姓名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省建筑工程集团总公司检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部（章）年月日工程名称：林洲市107国道城区段提质改造工程第二标段2010年7月7日产品（含硅、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆配合比试验项目：抗压规格型号出厂（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证

5、明书出厂质量等级M7.5出厂/制作日期出产厂名供应商品样号编号代表部位（层次、轴线）K12+000K13+620段防护及排水工程样品重量样品单件数1组取样人姓名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省建筑工程集团总公司检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部（章）年月日工程名称：林洲市107国道城区段提质改造工程第二标段2010年7月20日产品（含硅、砂浆试块及焊接件等）名称：泥灰结碎石层试验项目：弯沉规格型号出厂（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级<222.8出厂/制作日期2010、07、20出产厂名供应商品样号编号代表部位（层次、轴线）K13+080K13+620右幅样品重量样品单件数取样人姓名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省建筑工程集团总公司检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部（章）年月日工程名称：郴州市107国道城区段提质改造工程第二标段2010年7月13日产品（含硅、砂浆试块及焊接件等）名称：红砖试验项目：常规规格型号240X115X53mm出厂（炉、编）号进场批量（吨、个、件）8万块有无出厂质量证明书出厂质量等级Mu10出厂/制作日期出产厂名郴州市北湖区石盖塘镇新型多孔砖厂供应商品