居民健康档案的建立和管理完整

1、1 居民健康档案的建立和管理2健康档案释义健康档案释义n健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。文件记录。3健康档案概念健康档案概念n个人健康档案个人健康档案是一个人从是一个人从出生到死亡整个过程中，出生到死亡整个过程中，其健康状况的发展变化情其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。服务记录的总和。 个人健康档案包

2、括：个人健康档案包括：一是以问题为导向的健康一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为问题记录；二是以预防为导向的健康信息记录。导向的健康信息记录。4 n服务群众：服务群众：居民健康档案是居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服居民享有均等化公共卫生服务的重要体现务的重要体现n规范服务：规范服务：是医疗卫生机构是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具服务的有效工具n考核评价：考核评价：是各级政府及卫是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的生行政部门制定卫生政策的参考依据参考依据基层卫生服务规范化基层卫生服务规范化 实施预防保健服务实施预防保健服务 卫生资源卫生

3、资源合理利用合理利用评价服务质量评价服务质量科学决策科学决策与管理与管理满足居民满足居民卫生服务需求卫生服务需求5建档重点建档重点n为主动利用者重点建为主动利用者重点建n为重点管理人群主动建为重点管理人群主动建n慢性病人（高血压、糖尿病、精神病等）慢性病人（高血压、糖尿病、精神病等）n重点人群（妇女、儿童、老年人等）重点人群（妇女、儿童、老年人等） 6建档主体建档主体n基本公共卫生、基本医疗基本公共卫生、基本医疗 社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室生室n医院诊疗信息医院诊疗信息 综合医院、专科医院综合医院、专科医院n其他相关信息其他相关信息 专业公共卫生服

4、务机构专业公共卫生服务机构7建档内容建档内容n个人基本信息个人基本信息n主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）n重点人群管理记录和其他医疗卫生服重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录务记录n分类管理，各有侧重分类管理，各有侧重8建档原则及方法建档原则及方法原则原则n自愿与引导相结合自愿与引导相结合 n体现健康管理和连续性服务的特点体现健康管理和连续性服务的特点方法方法n必须与机构日常服务结合必须与机构日常服务结合n体检工作必须在机构进行体检工作必须在机构进行n重点人群定期更新重点人群定期更新n实行微机管理实行微机管理910档案的管理档案的管理n建立健康档案调取、阅读、记录、存放等管理

5、制度建立健康档案调取、阅读、记录、存放等管理制度n保护居民个人健康隐私信息保护居民个人健康隐私信息11档案的使用档案的使用n提供医疗卫生服务过程中使用，及时记录、提供医疗卫生服务过程中使用，及时记录、补充和完善。补充和完善。12建档工作流程及要求建档工作流程及要求13服务对象服务对象n辖区内常住居民辖区内常住居民n居住居住半年以上半年以上的户籍及非户籍居民。的户籍及非户籍居民。 注意：注意：以重点人群为主，提高健康档案利以重点人群为主，提高健康档案利 用率用率 14档案内容档案内容n个人基本情况：姓名、性别个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息

6、。史等基本健康信息。n健康体检：一般健康检查、健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。病用药情况、健康评价等。n重点人群健康管理记录：国重点人群健康管理记录：国家基本公共卫生服务项目要家基本公共卫生服务项目要求的求的0 06 6岁儿童、孕产妇、岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。健康管理记录。n其他医疗卫生服务记录：其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。记录、会诊记录等。n农村地区在居民个人健康农村地区在

7、居民个人健康档案基础上可增加家庭成档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况员基本信息和变更情况, ,及及家庭成员主要健康问题家庭成员主要健康问题, ,社社会经济状况会经济状况, ,农村家庭厨房、农村家庭厨房、厕所使用厕所使用, ,禽畜栏设置等信禽畜栏设置等信息。息。15工作要求工作要求n真实性真实性n完整性完整性n动态更新动态更新16建档工作流程（一）建档工作流程（一）n辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，首先完成基本信息和体检信建立居民健康档

8、案，首先完成基本信息和体检信息录入。息录入。n通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生机构组织医由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生机构组织医务人员为居民建立健康档案，首先完成基本信息务人员为居民建立健康档案，首先完成基本信息收集，并预约居民到机构体检。收集，并预约居民到机构体检。 17建档工作流程（二）建档工作流程（二）n完成基本信息、体检信息录入后，对重点人群完成基本信息、体检信息录入后，对重点人群进行分类管理。进行分类管理。 孕产妇孕产妇孕产妇保健管理子系统孕产妇保健管理子系统 06岁儿童岁儿童儿童健康管理子系统

9、儿童健康管理子系统 60岁以上老年人岁以上老年人老年人健康管理子系统老年人健康管理子系统 慢性病患者慢性病患者慢病管理子系统慢病管理子系统 重性精神病重性精神病 .18192021222324 完成基本信息和体完成基本信息和体检信息录入后，纳检信息录入后，纳入相应子系统进行入相应子系统进行分类管理。分类管理。25健康档案的更新健康档案的更新n健康档案需及时更新健康档案需及时更新 门诊服务、转诊服务、入户随访门诊服务、转诊服务、入户随访均需记录在案均需记录在案 年度体检结果年度体检结果记录在案记录在案 居民健康档案记录将作为对应基本公共卫居民健康档案记录将作为对应基本公共卫生服务工作考核依据。生

10、服务工作考核依据。26现状及存在的主要问题现状及存在的主要问题27现现 状状n建档率高，但利用率低，档案完整建档率高，但利用率低，档案完整性连贯性差，管理混乱性连贯性差，管理混乱 截止截止20122012年底，全县建档率达到年底，全县建档率达到98.25%98.25%，有的地区甚至超过，有的地区甚至超过100%100%。28存在的主要问题存在的主要问题n档案没有更新或未及时更新档案没有更新或未及时更新n网络录入率低网络录入率低n档案信息记录不全、不规范档案信息记录不全、不规范 个人基本信息记录不完整；无个人健康信息个人基本信息记录不完整；无个人健康信息（体检等）记录或空项很多；无随访记录或未（体检等）记录或空项很多；无随访记录或未按规定及时随访按规定及时随访n档案不实档案不实/ /假档（假档（性质问题）性质问题） 在入户督导过程中发现基本信息、体检、随在入户督导