全民健康保险呼吸器依赖患者整合性 照护试办计画之缘起与执...

1、 中央健康保險局 全民健康保險1全民健康保險呼吸器依賴患者整合性全民健康保險呼吸器依賴患者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況照護試辦計畫之緣起與執行概況中央健康保險局醫務管理處 中央健康保險局 全民健康保險2大綱大綱計畫緣起及概述實施背景、緣起計畫目的、內容執行概況試辦現況醫療利用情形研擬修訂方向 中央健康保險局 全民健康保險3計畫緣起及概述計畫緣起及概述 中央健康保險局 全民健康保險4實施背景實施背景( (一一) )長期呼吸器患者占用加護病房部分資源加護病房床位一位難求醫療資源無法有效運用呼吸器依賴患者缺乏整合性之專業照護 中央健康保險局 全民健康保險5實施背景實施背景( (二二) )連續

2、使用呼吸器21天以上者，一年之門住診費用約71億元，約占全年(86)總醫療支出3%。平均每人住加護病房41天。 中央健康保險局 全民健康保險6計畫緣起計畫緣起( (一一) )衛生署於87年提出改善醫院急診重症醫療計畫訂定設置標準急性呼吸治療病床呼吸照護病床責成健保局研訂相關支付標準 中央健康保險局 全民健康保險7計畫緣起計畫緣起( (二二) )健保局配合研擬呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫計畫推動時程規劃期（88.01.0189.01.31）推動期（89.02.0189.05.31）實施期（89.07.01迄今） 中央健康保險局 全民健康保險8計畫目的計畫目的提供支付誘因，整合醫

3、療服務，提升照護品質鼓勵院所進行垂直性及水平性服務整合引進管理式照護，促使醫療資源合理使用鼓勵設置RCC、RCW或發展居家照護模式評估各段支付方式之醫療照護品質及成效全面實施之品質監控及支付方式設計之參考 中央健康保險局 全民健康保險9實施對象實施對象 17歲以上(就醫年減出生年大於等於17)之全民健康保險保險對象。 連續使用呼吸器21天以上。 呼吸器係指使用呼吸器之處置項目為57001B (侵襲性呼吸輔助器使用)、57002B(負壓呼吸輔助器使用)或57023 B (非侵襲性陽壓呼吸治療如Nasal PAP、CPAP Bi-PAP、) 使用57023B之呼吸器依賴患者，須由加護病房或呼吸照護

4、中心使用57001B後，因病情好轉改用57023B之呼吸器依賴患者。 中央健康保險局 全民健康保險10給付範圍給付範圍 符合前述定義之呼吸器依賴患者，使用呼吸器期間之總體住院醫療費用 含病患住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢查費、藥費、診察費及病房費.等 中央健康保險局 全民健康保險11計畫內容計畫內容建立整合性照護系統提供個案管理制度前瞻性支付制度設計照護品質維護與監測 中央健康保險局 全民健康保險12整合性照護模式整合性照護模式( (IDS MODEL)IDS MODEL) 健保局健保局急性照急性照護醫院護醫院 (IDS)居家照居家照護構構護構構居家照居家照護構構護構構呼吸器依賴患者呼吸

5、器依賴患者簽約簽約提供照護提供照護急性照急性照護醫院護醫院 (IDS)慢性照慢性照護醫院護醫院慢性照慢性照護醫院護醫院個案管理個案管理 中央健康保險局 全民健康保險13個案管理模式個案管理模式急性呼吸急性呼吸 衰衰 竭竭 期期 (ICU)加護病房加護病房積積 極極 嘗嘗 試試脫離呼吸器脫離呼吸器 (RCC)呼吸照護中心呼吸照護中心 呼吸器依賴呼吸器依賴 ( RCW )呼吸照護病房呼吸照護病房 or(HOME CARE) 居家照護居家照護經判斷不易脫離呼吸器經判斷不易脫離呼吸器2121天天2263天天(42日日)63天天 需符合回轉ICU條件 中央健康保險局 全民健康保險14個案管理制度個案管理

6、制度試辦院所應設有個案管理制度，由專任個案管理員評估個案適合之照護階段，負責協調、溝通及安排個案轉介事宜個案管理人員可由醫師、呼吸治療人員、護理人員或社工人員擔任每一個案於各照護系統內(同一IDS)或各照護系統間(不同IDS)之下轉、延長、回轉、結案之變動，醫療院所應上網登錄 中央健康保險局 全民健康保險15前瞻性支付制度前瞻性支付制度ICU：論量計酬RCC：論日計酬RCW：論月計酬HOME CARE：論月計酬應下轉未下轉者，按下一階段支付標準支付訂定回轉條件，不符回轉條件回轉者按原階段支付標準支付。 中央健康保險局 全民健康保險16支付標準支付標準_93.7.1_93.7.1起起照護階段病患

7、分類編號支付點數論日計酬：醫學中心P1005K第1-21天：10,140點/日/人P1006K第22-42天：7,610點/日/人區堿醫院P1007A第1-21天：9,200點/日/人P1008A第22-42天：6,910點/日/人論月計酬：P1009C第一至第三個月：132,150點/月/人P1010C第四個月起：109,290點/月/人P1011C第一至第三個月：4,349點/日/人P1012C第四個月起：3,589點/日/人論月計酬：P1013C27,610點/月/人。P1014C9,610點/月/人。P1015C900點/日/人。P1016C310點/日/人。第一階段加護病房(照謢日數

8、21日)急性呼吸衰竭期維持現行核實申報支付方式第四階段居家照護呼吸器依賴患者(經判斷不易脫離呼吸器者)第二階段呼吸照護中心(照護日數42日)呼吸器長期患者(積極嘗試脫離呼吸器患者)第三階段呼吸照護病房呼吸器依賴患者(經判斷不易脫離呼吸器者) 中央健康保險局 全民健康保險17照護品質維護與監測照護品質維護與監測規劃整合性照護系統建立管理式照護模式訂定品質監測指標進行呼吸照護品質評估分析試辦計畫成本效益 中央健康保險局 全民健康保險18執行概況執行概況 中央健康保險局 全民健康保險19執行概執行概況況 中央健康保險局 全民健康保險20試辦規模試辦規模- -家數家數註：成長率係以前次統計結果為基值計

9、算負責醫院成長率醫學中心成長率區域醫院成長率地區醫院成長率居家照護成長率合計家數成長率90.12.311451734157191.06.3018 29%860%2124%5562%1820%10244%92.10.3122 22%913%2519%8758%2117%14239%94.01.2628 27%8-11%3540%11937%2938%19135%94.11.3037 32%913%4014%1266%4866%22317%95.09.30370%1011%438%121-4%5310%2272% 中央健康保險局 全民健康保險21試辦規模試辦規模- -床數床數 註：成長率係以前次統

10、計結果為基值計算呼吸照護中心床數 成長率醫院家數 成長率呼吸照護病房床數 成長率 醫院家數 成長率90.12.312401510464391.06.3028418%2033%186979%7063%92.10.3140944%2735%325674%10956%94.01.2657942%3426%428732%13928%94.11.3065213%3812%45536%1444%95.09.306936%4211%47504%1483% 中央健康保險局 全民健康保險22各分局各分局RCCRCC床數占率床數占率 參與試辦參與試辦RCC台北分局占全局占率北區分局占全局占率中區分局占全局占率南區

11、分局占全局占率高屏分局占全局占率東區分局占全局占率合計占率90.12.3190.12.3148 20%3615%9640%4017%208%00%240100%91.06.3091.06.3048 17%3613%9634%4014%41 14%238%284100%92.10.3192.10.3166 16%4611%17443%5313%47 11%236%409100%94.01.2694.01.2696 17%8515%21437%7513%74 13%356%579100%94.11.3094.11.30111 17%9715%22034%11618%73 11%355%652100

12、%95.09.3095.09.30111 16%13620%23434%11817%599%355%693100%試辦試辦+非試辦非試辦94.11.3094.11.30127 18%9713%25435%11616%94 13%355%723100%95.09.3095.09.30192 24%13617%25432%11815%597%354%794100% 中央健康保險局 全民健康保險23各分局各分局RCWRCW床數占率床數占率參與試辦參與試辦RCW台北分局占全局占率北區分局占全局占率中區分局占全局占率南區分局占全局占率高屏分局占全局占率東區分局占全局占率合計占率90.12.3190.12

13、.31205 20%28627%20620%20820%141 13%00%1046100%91.06.3091.06.30354 19%51628%30816%34919%264 14%784%1869100%92.10.3192.10.31530 16%65320%56917%75323%657 20%943%3256100%94.01.2694.01.26795 19%78818%83820%95222%808 19%1062%4287100%94.11.3094.11.301113 24%61113%100322%93421%744 16%1483%4553100%95.09.3095

14、.09.301086 23%69815%114824%97821%702 15%1383%4750100%試辦試辦+非試辦非試辦94.11.3094.11.301373 25%86415%136825%98518%840 15%1483%5578100%95.09.3095.09.301507 26%82014%148226%97817%870 15%1382%5795100% 中央健康保險局 全民健康保險24各分局試辦家數統計各分局試辦家數統計註：統計至95.09.30止分局別負責醫院醫學中心區域醫院地區醫院居家照護合計家數台北分局726261145北區分局611020738中區分局9372

15、51045南區分局8211261453高屏分局52521836東區分局2043310合計家數37104312153227 中央健康保險局 全民健康保險25各分局試辦床數統計各分局試辦床數統計統計至95.09.30止分局別呼吸照護中心床數醫院家數呼吸照護病房床數醫院家數台北1117108629北區136969825中區23410114831南區118897833高屏59670270224東區3521386總計693693424247504750148148 中央健康保險局 全民健康保險26執行概況執行概況 中央健康保險局 全民健康保險27呼吸器依賴患者費用統計呼吸器依賴患者費用統計1.資料期間：

16、94.01.01至94.12.312.醫療費用：含括呼吸器依賴患者住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢 查費、藥費、診察費及病房費.等申請費用0-17歲=17歲TOTAL0-17歲=17歲TOTAL個案數(人)25 12,306 12,331 1,089 17,683 18,772 31,10331,103 醫療費用(億)0.29 118.24 118.53 13.55 141.69 155.23 273.76273.76 每人平均醫療費用(萬)114.4 96.1 96.1 124.4 80.1 82.7 88.088.0 總住院天數5,390 2,006,132 2,011,522 125

17、,578 1,896,899 2,022,477 4,033,9994,033,999 每人平均總住院天數216 163 163 115 107 108 130130 合計 試辦計劃 非試辦計劃項目類別 中央健康保險局 全民健康保險28醫療利用情形醫療利用情形( (一一) )試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率個案數(人)10,50619,35329,85916.3%12,331 18,772 31,103 4.2%8,202 10,586 18,788 -13.9%醫療費用(億)103.54164.45267.9922.2%118.53 155.23 273.76 2

18、.2%54.85 71.86 126.70 -11.5%每人平均醫療費用(萬)98.685.089.85.1%96.1 82.7 88.0 -1.9%66.9 67.9 67.4 2.7%每人平均呼吸器使用天數160.399.7121.07.0%155.793.5118.2-2.3%106.276.989.72.6%平均死亡率40%49%46%-11.9%21%37%30%-33.7%33%40%37%50.9%95.01-95.0693.01-93.1294.01-94.121.94年加強費用管控，呼吸器依賴患者人數及醫療費用之成長已趨緩2. 95年16月之成長率係以94年16月申報資料計算

19、同期成長率3.死亡率係包含住院中死亡及出院一個月內死亡，惟因死亡檔僅至93年底，故94年 以後僅依轉歸為4、5者列計，出院後死亡者因無死亡檔故未予列計，死亡率有低估 中央健康保險局 全民健康保險29醫療利用情形醫療利用情形( (二二) )95年16月之成長率係以94年16月申報資料計算同期成長率試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率每人平均總住院天數166.9113.3132.15.6%163 108 130 -1.8%111 88 98 1.9%每人加護病房平均住院天數30.336.434.4-0.4%29.0 35.7 33.3 -3.3%25.7 33.3 30.5

20、 3.8%每人RCC平均住院天數24.922.324.71.3%23.6 20.023.3-5.8%23.0 21.422.9-1%每人RCW平均住院天數163.396 159 0.9%163.0122.8160.71.2%116.8106.6116.32.6%95.01-95.0693.01-93.1294.01-94.12 中央健康保險局 全民健康保險30醫療利用分析摘要醫療利用分析摘要整體：人數、醫療費用自實施後即逐年增加，94年加強費用管控後之成長已趨緩；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數均呈負成長試辦與非試辦：94年試辦個案數及醫療費用較93年增加；非試辦個則有下降趨勢；每

21、人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數不論試辦與否均呈負成長，惟RCW住院天數在非試辦有明顯增加 中央健康保險局 全民健康保險31品質監控指標品質監控指標RCC：呼吸器脫離率、呼吸器未脫離率、 回轉ICU率、死亡率RCW：呼吸器脫離率、平均住院日、死亡率 中央健康保險局 全民健康保險32RCCRCC呼吸器脫離率呼吸器脫離率期間期間RCC呼吸器脫離率呼吸器脫離率89.07.01-90.06.3030.8%92.01.01-92.12.3139.6%93.01.01-93.12.3141.2%94.01.01-94.12.3144.7%分子：成功脫離結案數分母：成功脫離結案數未成功脫離轉出數回

22、轉ICU數死亡數+ 自動出院 資料來源：健保局登錄系統 中央健康保險局 全民健康保險33RCCRCC呼吸器未脫離成功率呼吸器未脫離成功率期間期間RCC呼吸器未脫離率呼吸器未脫離率92.01.01-92.12.3144.2%93.01.01-93.12.3143.9%94.01.01-94.12.3140.0%分子：未脫離成功下轉數分母：成功脫離結案數未成功脫離轉出數回轉ICU數死亡數+ 自動出院 資料來源：健保局登錄系統 中央健康保險局 全民健康保險34RCCRCC回轉回轉ICUICU率率期間期間RCC回轉回轉ICU率率92.01.01-92.12.318.0%93.01.01-93.12.3

23、18.6%94.01.01-94.12.318.7%分子：RCC回轉ICU個案數分母：成功脫離結案數未成功脫離下轉數回轉ICU數死亡數 資料來源：健保局登錄系統 中央健康保險局 全民健康保險35RCCRCC死亡率死亡率期間期間RCC死亡率死亡率89.07.01-90.06.3027.0%92.01.01-92.12.316.5%93.01.01-93.12.319.2%94.01.01-94.12.319.4%分子：RCC死亡數分母：成功脫離結案數未成功脫離轉出數回轉ICU數死亡數+ 自動出院 資料來源：健保局登錄系統 92年因登錄系統更新,可能有登錄不全現象,且非依死亡檔，故可能有低估之現象

24、 中央健康保險局 全民健康保險36RCWRCW呼吸器脫離率呼吸器脫離率期間期間RCW呼吸器脫離率呼吸器脫離率89.07.01-90.06.305%92.01.01-92.12.317.8%93.01.01-93.12.316.4%94.01.01-94.12.3112.8%分子：統計期間RCW成功脫離呼吸器結案數 分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局登錄系統 中央健康保險局 全民健康保險37RCWRCW平均住院日平均住院日期間期間RCW平均天數平均天數90年年11691年年13692年年15393年15994年年161分子：統計期間RCW總個案數之住院日數總和 分母：統計期

25、間RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局倉儲資料 中央健康保險局 全民健康保險38RCWRCW死亡率死亡率期間期間RCW死亡率死亡率89.07.01-90.06.3018.0%92.01.01-92.12.3114.5%93.01.01-93.12.3114.0%94.01.01-94.12.3118.1%分子：統計期間RCW死亡數分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局登錄系統89.07-90.06為本局委託研究之統計 中央健康保險局 全民健康保險39呼吸器依賴患者死亡率呼吸器依賴患者死亡率註：死亡率含住院中死亡及出院一個月內死亡，因戶政檔的死亡資 料僅至93年底，故94

26、年度出院後死亡者未列入統計，僅依轉歸 為4（死亡）及5(自動出院)者列計，死亡率有低估。資料來源：健保局申報系統、戶政檔的特殊註記為死亡者。期間期間呼吸器患者死亡率呼吸器患者死亡率90.01.01-90.12.3156.0%91.01.01-91.12.3154.0%92.01.01-92.12.3152.0%93.01.01-93.12.3146.0%94.01.01-94.12.3130.0% 中央健康保險局 全民健康保險40品質監控指標分析摘要品質監控指標分析摘要RCC呼吸器脫離率正成長呼吸器未脫離成功率呈負成長死亡率、回轉ICU率略微上昇RCW呼吸器脫離率、死亡率明顯成長平均住院日數略微上昇註：資料來源：健保局登錄