拨开迷雾,厘清线索—敌草快中毒病人的诊治2019325

1、拨开迷雾,厘清线索敌草快中毒病人的诊治2019325 3232岁岁 男性男性 农民；农民； 主诉：接触敌草快后胸闷主诉：接触敌草快后胸闷1212小时；小时； 病史：干农活时不慎将敌草快溅至躯干及双病史：干农活时不慎将敌草快溅至躯干及双下肢，后感胸闷，自行清洗全身，急诊；下肢，后感胸闷，自行清洗全身，急诊； 既往史：体健；既往史：体健； 查体：心率查体：心率103103次次/ /分，其余未见明显异常。分，其余未见明显异常。病例特点病例特点病病 例例 一一检查检验检查检验 血常规：血常规：WBC 9.9WBC 9.9* *109/L109/L，N 91.2%N 91.2%，L7.9%L7.9%，C

2、RP0.5mg/LCRP0.5mg/L； 血生化：血生化：ALT 85U/LALT 85U/L，AST 54U/LAST 54U/L，Scr Scr 54umol/L54umol/L，BUN 3.8mmol/LBUN 3.8mmol/L 血气分析：血气分析：PaO2 63mmHgPaO2 63mmHg，PaCO2 PaCO2 37mmHg37mmHg，PH 7.41PH 7.41，HCO3HCO3- - 24mmHg24mmHg；病病 例例 一一检查检验检查检验病病 例例 一一诊疗过程诊疗过程 初步诊断：初步诊断：1.1.接触性敌草快中毒接触性敌草快中毒2.2.肝功能损伤肝功能损伤 再次用清水

3、清洗污染皮肤；再次用清水清洗污染皮肤； 予以保肝、抗氧化自由基、激素抗炎、化痰等予以保肝、抗氧化自由基、激素抗炎、化痰等对症支持治疗；对症支持治疗； 联系肾脏科会诊，暂无血液灌流指征；联系肾脏科会诊，暂无血液灌流指征；病病 例例 一一预预 后后 预后良好，中毒第预后良好，中毒第1313天治疗好转出院；天治疗好转出院； 随访中毒随访中毒2323天后的胸部天后的胸部CTCT如下。如下。中毒初期中毒初期中毒中毒2323天后天后病病 例例 一一 2222岁岁 男性男性 战士；战士； 主诉：口服敌草快致恶心呕吐、嗜睡主诉：口服敌草快致恶心呕吐、嗜睡1010小时；小时； 病史：口服敌草快病史：口服敌草快1

4、50ml150ml后反复恶心呕吐，呕后反复恶心呕吐，呕吐绿色液体，被战友发现后送至当地医院就诊，吐绿色液体，被战友发现后送至当地医院就诊，给予大洗胃处理后转至我院抢救室；给予大洗胃处理后转至我院抢救室； 既往史：体健；既往史：体健； 查体：查体：P59P59次次/ /分，嗜睡，呼唤睁眼，回答切分，嗜睡，呼唤睁眼，回答切题，遵嘱运动，其余未见明显阳性体征。题，遵嘱运动，其余未见明显阳性体征。病例特点病例特点病病 例例 二二检查检验检查检验 血常规：血常规：WBC 20WBC 20* *109/L109/L，N 97%N 97%，L2.2%L2.2%，CRP0.5mg/LCRP0.5mg/L； 血

5、生化：血生化：ALT 20U/LALT 20U/L，AST 23U/LAST 23U/L，Scr Scr 79mmol/L79mmol/L，BUN 3.8mmol/LBUN 3.8mmol/L，CK CK 241U/L241U/L，淀粉酶，淀粉酶145U/L145U/L 血气分析：血气分析：PaO2 118mmHgPaO2 118mmHg，PaCO2 PaCO2 35mmHg35mmHg，PH 7.37PH 7.37，HCO3HCO3- - 20mmHg20mmHg，乳，乳酸酸5.0mmol/L5.0mmol/L；病病 例例 二二检查检验检查检验病病 例例 二二中毒初期中毒初期中毒初期中毒初期

6、诊疗经过诊疗经过 给予反复小洗胃治疗；给予反复小洗胃治疗； 予以保肝、抑酸、抗感染、维持水电解质平衡予以保肝、抑酸、抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗；等对症支持治疗； 予以活性炭鼻饲、硫酸镁导泻治疗予以活性炭鼻饲、硫酸镁导泻治疗 联系肾脏科会诊，行床边血液灌流治疗；联系肾脏科会诊，行床边血液灌流治疗；病病 例例 二二病情变化病情变化 患者中毒第患者中毒第2 2天（天（3636小时左右），突发胸闷、小时左右），突发胸闷、气促、呼吸困难，并逐渐出现烦躁，伴有大汗，气促、呼吸困难，并逐渐出现烦躁，伴有大汗，脉氧下降；脉氧下降； 查体：神志烦躁，呼吸急促，颜面部、颈部，查体：神志烦躁，呼吸急促，

7、颜面部、颈部，胸前部可触及明显捻发感，口唇轻度紫绀，双胸前部可触及明显捻发感，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音低，两下肺可及少量湿罗音；肺呼吸音低，两下肺可及少量湿罗音； 立即完善胸部立即完善胸部CTCT检查，复查血常规、血生化、检查，复查血常规、血生化、血气。血气。病病 例例 二二检查结果检查结果病病 例例 二二检查结果检查结果病病 例例 二二检验结果检验结果 血常规：血常规：WBC 25.3WBC 25.3* *109/L 109/L ，N 82.3%N 82.3%，Hb Hb 176g/L176g/L，CRP 138.3mg/L CRP 138.3mg/L ； 血生化：血生化：ALT 220U/

8、L ALT 220U/L ，AST 262U/L AST 262U/L ，Scr Scr 730mmol/L 730mmol/L ，BUN 17.4mmol/L BUN 17.4mmol/L ，CK CK 1467U/L 1467U/L ，淀粉酶，淀粉酶3452U/L 3452U/L ，PCT41.55ug/LPCT41.55ug/L 血气分析：血气分析：PaO2 57mmHg PaO2 57mmHg ，PaCO2 PaCO2 33mmHg 33mmHg ，PH 7.23 PH 7.23 ，乳酸，乳酸6.6mmol/L 6.6mmol/L 病病 例例 二二处处 置置 立即予以气管插管、呼吸机辅

9、助呼吸；立即予以气管插管、呼吸机辅助呼吸； 胸前部皮肤切开皮下排气；胸前部皮肤切开皮下排气； 并予以镇静、镇痛；并予以镇静、镇痛； 同时加强抗感染、小剂量激素抗炎治疗，适当同时加强抗感染、小剂量激素抗炎治疗，适当补液，维持生命体征平稳。补液，维持生命体征平稳。病病 例例 二二病病 例例 二二预后及思考预后及思考 中毒后中毒后4545小时患者终因多脏器功能衰竭抢救小时患者终因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。无效死亡。思考思考1.1.敌草快的毒性真的如此严重？敌草快的毒性真的如此严重？2.2.敌草快中毒后肺部病变进展如此之快？敌草快中毒后肺部病变进展如此之快？病病 例例 二二随随 访访 我们追问厂家药

10、物的具体成分；我们追问厂家药物的具体成分； 答复：为了增加农药的性能，在敌草快的药液答复：为了增加农药的性能，在敌草快的药液中加入了大量的中加入了大量的百草枯百草枯！ 敌敌 草草 快快敌草快在敌草快在19861986年美国首次注册使用。年美国首次注册使用。属于联吡啶类灭生性除草剂，与百草枯同类。属于联吡啶类灭生性除草剂，与百草枯同类。化学名称：化学名称： 1,11,1亚乙基亚乙基2,22,2联吡啶二溴盐联吡啶二溴盐分分 子子 式：式：C C1212HH1212N N2 2 2 2BrBr英文名称：英文名称：diquatdiquat（DQDQ）燃爆危险：可燃燃爆危险：可燃敌敌 草草 快快毒毒 性

11、：中等毒性。性：中等毒性。纯品对人的致死剂量为纯品对人的致死剂量为6-12g6-12g；大鼠口服中毒后半数致死量（大鼠口服中毒后半数致死量（LD50LD50）为）为231mg/kg231mg/kg/niosh/docs/2006-102/ /niosh/docs/2006-102/ 敌敌 草草 快快敌草快是全球仅次于草甘膦和百草枯的第三大灭敌草快是全球仅次于草甘膦和百草枯的第三大灭生性除草剂生性除草剂敌草快与百草枯虽属同类除草剂，但确是两种不敌草快与百草枯虽属同类除草剂，但确是两种不同的除草剂同的除草剂流行病学流行病学目前国内

12、针对敌草快中毒的流行病学调查并未见目前国内针对敌草快中毒的流行病学调查并未见报道，且散发病历报道也不多见。报道，且散发病历报道也不多见。国内报道极容易与百草枯相互混淆。国内报道极容易与百草枯相互混淆。流行病学流行病学Gamola Z. Magnitude and characteristics of acute paraquat- and diquat-related illnesses in the US: 19982013，Environ Res，2016毒性特点（敌草快毒性特点（敌草快vsvs百草枯）百草枯）毒性特点毒性特点敌草快敌草快百草枯百草枯口服毒性类（中等）类（中等）吸入肺部毒性

13、类（中等）类（中等）皮肤刺激性轻微毒性（类） 轻度毒性（类）眼睛刺激性类轻度刺激类中度刺激对生殖能力、致畸性、致癌性无无中毒死亡率低高中毒机制中毒机制敌草快的中毒机制与百草枯类似，但确切机制目前敌草快的中毒机制与百草枯类似，但确切机制目前尚处于研究阶段。尚处于研究阶段。目前认为敌草快中毒所造成的病理变化与氧化还原目前认为敌草快中毒所造成的病理变化与氧化还原反应密切相关。反应密切相关。Giselle M.Giselle M.，Mechanisms of Toxicity, Clinical Features, and Management of Mechanisms of Toxicity, C

14、linical Features, and Management of DiquatDiquat Poisoning: A ReviewPoisoning: A Review。 Clinical Toxicology Clinical Toxicology，20002000中毒机制（敌草快中毒机制（敌草快vsvs百草枯）百草枯）毒性机制毒性机制敌草快敌草快百草枯百草枯摄入途径破损皮肤、呼吸道和消化道完整皮肤、呼吸道和消化道致毒机制氧化还原反应的产物造成包括心脏在内的多种器官组织严重损伤。但损害程度远远低于百草枯氧化还原反应的产物造成包括肺、心脏在内的多种器官组织严重损伤致死原因休克肺部病变临床

15、症状临床症状皮肤烧灼样疼痛：可经擦伤或溃疡和溃烂的皮肤皮肤烧灼样疼痛：可经擦伤或溃疡和溃烂的皮肤吸入体内，引起烧灼样疼痛。吸入体内，引起烧灼样疼痛。眼部灼痛：引起结膜炎及角膜灼伤。眼部灼痛：引起结膜炎及角膜灼伤。咽部及口腔灼痛：口服中毒者可出现咽部及咽部咽部及口腔灼痛：口服中毒者可出现咽部及咽部烧灼感，并可有口腔及食道糜烂、溃疡或消化道烧灼感，并可有口腔及食道糜烂、溃疡或消化道出血。出血。局部刺激局部刺激可有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻甚至出现血可有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻甚至出现血便，麻痹性肠梗阻。部分患者可出现肝大、黄疸便，麻痹性肠梗阻。部分患者可出现肝大、黄疸、肝功能异常等中毒表现。

16、、肝功能异常等中毒表现。肝功能异常多呈轻度、短暂、可逆的表现。肝功能异常多呈轻度、短暂、可逆的表现。消化道症状消化道症状临床症状临床症状Ana M. Ana M. PeirPeir o o，HepatotoxicityHepatotoxicity Related to Related to ParaquatParaquat and and DiquatDiquat Absorption AbsorptionThrough Intact SkinThrough Intact Skin。 Dig Dig DisDis SciSci 2007 2007吸收入血的敌草快主要通过肾脏代谢，导致患者吸收入

17、血的敌草快主要通过肾脏代谢，导致患者出现肾脏损害表现或急性肾功能衰竭。尿常规可出现肾脏损害表现或急性肾功能衰竭。尿常规可见蛋白、细胞及管型等见蛋白、细胞及管型等 。肾肾 损损 伤伤临床症状临床症状David A David A TanenTanen ，Renal Failure and Corrosive Airway and Gastrointestinal Injury After Renal Failure and Corrosive Airway and Gastrointestinal Injury After Ingestion of Diluted Ingestion of Di

18、luted DiquatDiquat Solution Solution。 ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 1999 ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 1999低血压休克导致肾脏灌注不足，导致肾损伤低血压休克导致肾脏灌注不足，导致肾损伤敌草快对肾脏产生直接毒性作用，导致肾损伤敌草快对肾脏产生直接毒性作用，导致肾损伤原原因因敌草快对中枢神经系统的毒性小于百草枯敌草快对中枢神经系统的毒性小于百草枯。部分患者可出现昏迷、兴奋、烦躁不安、定向困部分患者可出现昏迷、兴奋、烦躁不安、定向困难、癫痫大发作和精神异常等表现，甚至出现脑难、癫痫大发作和精神异常等

19、表现，甚至出现脑出血或梗塞。出血或梗塞。神经系统损伤神经系统损伤临床症状临床症状SAM SAM SaeedSaeed ， Acute Acute diquatdiquat poisoning with poisoning with intracerebralintracerebral bleeding Postgraduate bleeding Postgraduate Medical JournalMedical Journal，20012001临床症状临床症状其其 他他如支气管炎、血压下降、中毒性心肌损害、心动如支气管炎、血压下降、中毒性心肌损害、心动过速、室颤、血细胞减少等临床表现。过速

20、、室颤、血细胞减少等临床表现。目前暂无敌草快致见肺纤维化的病例报道。目前暂无敌草快致见肺纤维化的病例报道。Giselle M.Giselle M.，Mechanisms of Toxicity, Clinical Features, and Management of Mechanisms of Toxicity, Clinical Features, and Management of DiquatDiquat Poisoning: A ReviewPoisoning: A Review。 Clinical Toxicology Clinical Toxicology，20002000受损脏

21、器受损脏器敌草快敌草快百草枯百草枯皮肤、消化道接触性烧灼和腐蚀作用肾脏近端肾小管受损，肾小管细胞急性坏死神经系统不能直接引起神经中毒神经系统受损心脏心肌损害、血压下降心肌损害、血压下降、心电图S-T段和T波改变，或伴有心律失常，甚至心包出血临床表现（敌草快临床表现（敌草快vsvs百草枯）百草枯） 受损脏器受损脏器敌草快敌草快百草枯百草枯呼吸系统不会集中在肺部，对型肺血细胞的损伤比较温和而且可逆的，不会损伤型细胞；不会引起肺纤维化肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积。百草枯主要集中在肺部，肺组织纤维化样改变，造成肺部纤维化病变肝脏肝脏受损中央区肝细胞受损伤临床表现（敌草快临床表现（敌草快vsvs百

22、草枯）百草枯）中毒严重程度中毒严重程度中毒严重程度中毒严重程度临床表现临床表现轻度中毒（摄入DQ12g）多脏器功能障碍、最终24-48小时死亡WilksWilks MF. MF. DiquatDiquat: Diagnosis, Treatment and Prognosis of Poisoning. : Diagnosis, Treatment and Prognosis of Poisoning. FernhurstFernhurst, , HaslemereHaslemere, Surrey: Zeneca Agrochemicals, 1994, Surrey: Zeneca Agr

23、ochemicals, 1994治治 疗疗基础治疗基础治疗洗胃洗胃、活性碳吸附：、活性碳吸附： 洗胃完毕应立即注入吸洗胃完毕应立即注入吸附剂活性碳（成人附剂活性碳（成人100g100g，儿童，儿童2g/k2g/k）。）。导泻导泻：20%20%甘露醇或硫酸镁等药物甘露醇或硫酸镁等药物口服口服导泻导泻。强化利尿？强化利尿？并不推荐，因为可能加重低血压休克、并不推荐，因为可能加重低血压休克、电解质紊乱，且敌草快主要通过肠道排泄。电解质紊乱，且敌草快主要通过肠道排泄。治治 疗疗活性炭活性炭T. Nakamura T. Nakamura ， In Vitro Adsorption Characteris

24、tics of In Vitro Adsorption Characteristics of ParaquatParaquat and and DiquatDiquat with with Activated Carbon Varying in Particle Size Activated Carbon Varying in Particle Size ， Bull. Environ. Bull. Environ. ContamContam. Toxicol,2000. Toxicol,2000吸附剂活性碳吸附剂活性碳的目的目数越大（数越大（48-8048-80目目），即颗粒越细小），即颗粒

25、越细小，吸附敌草快的能，吸附敌草快的能力越强。力越强。治治 疗疗血液净化血液净化血液灌流血液灌流血液透析血液透析血浆置换血浆置换CRRTCRRT目前并没有明确的数据支持血液净化对敌草快的清除作用。目前并没有明确的数据支持血液净化对敌草快的清除作用。治治 疗疗支持治疗支持治疗自由基清除：如维生素自由基清除：如维生素C C、 维生素维生素E E、还原型谷、还原型谷胱甘肽等药物。胱甘肽等药物。保护胃粘膜：抑酸剂或胃粘膜保护剂。保护胃粘膜：抑酸剂或胃粘膜保护剂。保肝：如患者出现肝功能损伤，可加用保肝药，保肝：如患者出现肝功能损伤，可加用保肝药，如多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽等。如多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽等

26、。维持水电解质平衡：注意补液纠正低血压，维持维持水电解质平衡：注意补液纠正低血压，维持肾脏灌注及电解质平衡。肾脏灌注及电解质平衡。预预 后后单纯敌草快中毒患者一般预后良好。单纯敌草快中毒患者一般预后良好。出现急性肾功能衰竭、麻痹性肠梗阻、低血压、室出现急性肾功能衰竭、麻痹性肠梗阻、低血压、室性心律失常、昏迷、需机械通气提示患者预后较差。性心律失常、昏迷、需机械通气提示患者预后较差。但要警惕合并百草枯中毒的患者，合并百草枯中毒但要警惕合并百草枯中毒的患者，合并百草枯中毒的患者一般预后较差。的患者一般预后较差。但目前尚缺乏相关的临床研究数据。但目前尚缺乏相关的临床研究数据。市售敌草快市售敌草快百草

27、百草枯枯22.522.5%敌草敌草快水快水剂剂百草百草枯枯20.720.7%敌草敌草快水快水剂剂百草百草枯枯9.4%9.4%敌草敌草快水快水剂剂20162016年山东农药检定所随机抽查年山东农药检定所随机抽查3 3份敌草快水剂，份敌草快水剂，均发现敌草快水剂中加入了不同含量的百草枯！均发现敌草快水剂中加入了不同含量的百草枯！杨理健，当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用，山东农药信息，杨理健，当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用，山东农药信息，20162016原原 因因百草枯出口转内销，换包装后再出售！百草枯出口转内销，换包装后再出售！百草枯农药召回后换包装再次出售！百草枯农药召回后换包装再

28、次出售！掺入部分百草枯降低成本，提高疗效！掺入部分百草枯降低成本，提高疗效！无证企业生产假劣敌草快出售！无证企业生产假劣敌草快出售！杨理健，当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用，山东农药信息，杨理健，当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用，山东农药信息，20162016警警 惕惕厂家在敌草快中加入百草枯，甚至以百草枯全部厂家在敌草快中加入百草枯，甚至以百草枯全部代替敌草快进行生产销售代替敌草快进行生产销售可能可能形成了行业潜规则！形成了行业潜规则！如何鉴别敌草快中毒患者是否合并百草枯中毒？如何鉴别敌草快中毒患者是否合并百草枯中毒？C. C. FukeFuke ，Detection of two metabolites of Detection of two metabolites of diquatdiquat in urine and serum of poisoned in urine and serum of poisoned patients after ingestion of a