糖尿病患者术中血糖控制

1、糖尿病患者术中血糖控制 黄子原糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 增加患者围手术期的死亡率增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.51.5倍倍 增加术后感染机会增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱抗菌能力减弱 局部血循环差局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的

2、培养基血糖高本身是细菌繁殖的培养基 增加术后伤口愈合的难度：增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少胶原合成减少 手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响 手术创伤手术创伤应急状态应急状态升糖激素升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生肝糖产生 、GLU利用利用 IR 血糖血糖 正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄

3、糖外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向糖尿病酮症倾向 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加死亡率增加 肠道及中大型手术的围手术期禁食肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加低血糖发生增加

4、糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在择期手术一般在8 810mmol/L10mmol/L范围内为宜范围内为宜急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下眼部手术宜正常眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L5.8-6.7mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：术前手术时机的

5、选择：术前HbA1c9%,HbA1c9%,或或FBS10.0mmol/l, FBS10.0mmol/l, 或随或随机机BS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变围手术期危险评估糖尿病病程超过糖尿病病程超过5 5年年空腹血糖空腹血糖13.913.9 mmol/Lmmol/L年龄年龄6565岁岁合并心脑血管疾病或糖尿病肾病合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间手术时间90min90min全身麻醉全身麻醉危险因素越多

6、，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。发生手术并发症的风险和死亡率越高。糖尿病手术患者降糖方案1治疗方案不变 对象：对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c14mmol/L14mmol/L）应该静脉应用正规胰岛素。小剂量（不超过）应该静脉应用正规胰岛素。小剂量（不超过1010单位）输注和单次静脉注射同样可靠和有效。一般情况下每一单位的正规胰单位）输注和单次静脉注射同样可靠和有效。一般情况下每一单位的正规胰岛素在成年人可以使血糖减

7、少大约岛素在成年人可以使血糖减少大约1.67mmol/L1.67mmol/L。接下来每。接下来每1 12 2小时的血糖监测小时的血糖监测值可以决定胰岛素的追加量。尽管静脉应用胰岛素的半衰期很短，但是仍应注值可以决定胰岛素的追加量。尽管静脉应用胰岛素的半衰期很短，但是仍应注意注射后意注射后3 3小时有低血糖发生的可能性。小时有低血糖发生的可能性。目标：术中血糖宜控制在目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L6.7-11.1mmol/L之间之间三种输注系统三种输注系统 Separate-line system GIK infusion system CS systemSeparate-l

8、ineSeparate-line system systemG-I-K infusion systemG-I-K infusion system GIK GIK是以一个平衡的比例输入，可持是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食续到手术患者进食 在手术当天在手术当天8 8：00009 9：0000开始输液开始输液 控制目标：血糖值在控制目标：血糖值在6 611mmol/L11mmol/L 11mmol/L11mmol/L时，增加胰岛素时，增加胰岛素5u5u 6 mmol/L6 mmol/L时，减少胰岛素时，减少胰岛素5u5u 滴注时间超过滴注时间超过2424小时，应及小时，应及时检查电解质时检查电解质 在患者输液的容量负荷有限在患者输液的容量负荷有限制时制时, ,可加大各成分的浓度，而可加大各成分的浓度，而减少输液的容量减少输液的容量CS(胰岛素泵连续皮下注射胰岛素)输注系统CS的优势的优势使用速效胰岛素，吸收稳定性好；仅使用身体的一个部位输注胰岛素，可以避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化；不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低 ；血糖调节更快、更好 ；病人生活更加方便。 术中低血糖的处理术中低血糖的处理 术中病人出现交感神经兴奋症状，低血压、脉压增宽、心悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人