国家矿山安全监察（非煤矿山）文书样式（试行）

1、附件1国家矿山安全监察（非煤矿山）文书样式（试行）目 录1.非煤矿山安全监察档案首页2.非煤矿山安全监察档案卷内目录3.非煤矿山安全现场抽查检查方案4.非煤矿山安全现场抽查检查记录5.非煤矿山安全现场处置决定书6.非煤矿山安全询问通知书7.非煤矿山安全询问笔录8.非煤矿山安全陈述、申辩笔录9.非煤矿山安全监察送达收执10.加强和改善非煤矿山安全监管建议书11.非煤矿山安全监察移送书12.非煤矿山重大事故隐患整改督办函国 家 矿 山 安 全 监 察非煤矿山安全监察档案首页单位名称案卷类别案卷题名起止日期： 年 月 日至 年 月 日本卷共 件 页 归档日期： 年 月 日 承办人（签名）： 档 号：

2、 保管期限： 国 家 矿 山 安 全 监 察非煤矿山安全监察档案卷内目录序号文号标题名称日期页号备 注1 234567891011121314国 家 矿 山 安 全 监 察非煤矿山安全现场抽查检查方案 一、被抽查检查单位： 二、监察类型或方式： 三、抽查检查时间： 四、被抽查检查单位概况: 五、抽查检查地点： 六、抽查检查的主要内容和分工见明细表（附件：国家矿山安全监察局XX局非煤矿山现场抽查检查分工明细表）七、其他事项： 附件：国家矿山安全监察局XX局非煤矿山现场抽查检查分工明细表 编制人（签名）： 日期： 带队人（签名）： 日期： 审批人（签名）： 日期： 附件:国家矿山安全监察局XX局非

3、煤矿山现场抽查检查分工明细表抽检事项抽检内容抽检主要资料及方法抽检地点抽检分工调整情况国 家 矿 山 安 全 监 察非煤矿山安全现场抽查检查记录 被抽查检查单位： 抽查检查时间： 抽查检查地点（路线）： 采矿许可证： 安全生产许可证： 统一社会信用代码： 监察员（签名）： 执法证号码： 记录人（签名）： 执法证号码： 陪同抽查检查人员： 抽查检查情况： 被抽查检查单位负责人意见: 签名: 日期: 国 家 矿 山 安 全 监 察非煤矿山安全现场处置决定书 A非煤安全监察B处 D号 ：我局于 （时间） 现场抽查检查时，发现你单位存在重大事故隐患，现作出以下现场处理决定：责令停止使用以下设施设备：

4、； 责令从以下危险区域内撤出作业人员： ； 责令立即降低以下尾矿库水位： ； 如对本处置决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向国家矿山安全监察局申请行政复议，或6个月内向 法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。 现场监察人员（签名）： 日 期： 被抽查检查单位负责人（签名）： 日 期： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日备注：本文书一式两份，一份交被抽查检查单位，一份存档。国 家 矿 山 安 全 监 察非煤矿山安全询问通知书A非煤安全监察B询 D号 ： 因 ，请你（单位）于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打处）： 身份证 营业执照 法定代表人身份证明或者

5、委托书 如无法按时前来，请及时联系。监察机构地址： 联系人： 联系电话： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日备注：本文书一式两份，一份交被询问人，一份存档。国 家 矿 山 安 全 监 察非煤矿山安全询问笔录 时 间： 年 月 日 时 分至 时 分 地 点： 调查事由： 被调查人:姓名 性别 年龄 身份证号码 工作单位 职务（职业） 政治面貌 文化程度 电话 住址 调查人（签名）: 记录人（签名）: 备注：被调查人员应在核对笔录后，书写“以上笔录我已看过，与我说的一致”， 并签名押印。国 家 矿 山 安 全 监 察非煤矿山安全陈述、申辩笔录 时间： 年 月 日 时 分至 时 分地点： 陈

6、述、申辩人： 性 别: 年 龄: 工作单位： 职务（职业）： 住 址： 电 话： 监察员（签名）： 记录人（签名）： 陈述、申辩记录:我们是国家矿山安全监察局 局监察员，这是我们的证件（出示证件）。现对 听取你单位（个人）的陈述、申辩。 陈述、申辩人意见： 陈述、申辩人（签名）： 年 月 日 备注：陈述、申辩人应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。 国 家 矿 山 安 全 监 察非煤矿山安全监察送达收执 A非煤安全监察B送 D号送达文书： 文书编号： 送达地点： 送达方式： 受送达单位负责人（个人）（签名）： 日 期： 送达人（签名）： 日 期： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日 国

7、 家 矿 山 安 全 监 察加强和改善非煤矿山安全监管建议书 A非煤安全监察B建议 D号 签发人： ：经我局抽查检查， 市（县、区）在非煤矿山安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据中共中央办公厅 国务院办公厅关于国家矿山安全监察局职能配置、内设机构和人员编制规定，提出加强和改善非煤矿山安全监管的如下建议（见附件）。请将处理意见于 年 月 日前函告我局。附件：1.非煤矿山安全监管工作存在的突出问题2.加强和改善安全监管建议 我局地址： 邮政编码： 我局联系人（签名）： 电 话： （矿山安全监察机构名称、公章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份主送当地人民政府（或

8、非煤矿山安全监管部门），一份报送国家矿山安全监察局，一份存档。国 家 矿 山 安 全 监 察非煤矿山安全监察移送书A非煤安全监察B移 D号 签发人： ：经我局抽查检查，发现 存在 的问题（可附问题清单）。根据中共中央办公厅 国务院办公厅关于国家矿山安全监察局职能配置、内设机构和人员编制规定，以及中华人民共和国安全生产法第69条的规定，现移送你单位依法处理，并于 年 月 日前向我局书面反馈处理情况。附件：有关材料 份 页我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 电 话： （矿山安全监察机构名称、公章） 年 月 日 备注：本文书一式两份，一份交受移送单位，一份存档。 国 家 矿 山 安 全 监 察非煤矿山重大事故隐患整改督办函A非煤安全监察B督 D号 签发人： ：经我局抽查检查，发现 存在 等重大事故隐患（可附清单），已于 年 月 日移送你单位依法处理，并采取了相关现场处理措施。为督促消除重大事故隐患，根据中共中央办公厅 国务院办公厅关于国家矿山安全监察局职能配置、内设机构和人员编制规定，现向你单位提出以下督办意见： 1.对重大事故隐患进行挂牌督办，督促企业落实我局作出的现场处理决定，按照责任、措施、资金、时限、预案“五落实”的原则消除重大事故隐患。2.重大事故隐患整改后，经你单位组织复查合格