病例分析考试5

1、病例分析考试 520150611 课堂练习简要病史：女性， 51 岁，间断性上腹痛 10 年，阵发性腹痛伴呕吐 2 天。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请 叙 述应如何询问该患者现病史及相关的内容。简要病史：男性， 46 岁，消瘦、乏力、食欲不振 3个月，肝区疼痛 3 周。 耍求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请 叙 述应如何询问该患者现病史及相关的内容。1. 女性，22 岁。发现左侧颈前部包块 2周。2 周前，患者于单位隹度体检时发现左侧颈前部有一包块，无疼痛， 无 怕热、多汗、烦躁易怒、易饥多食、手震颤、心悸等临床征象。自发现 颈前 部包块

2、以来，精神好，大小便正常，体重无明显变化。既往史：体健，无肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史，无化学 性、 放射性毒物密切接触史。月经规律。家族中无类似患者。查体：T36.6 °C, P70 次 / 分，R16 次 / 分，BP120/80mmHg。浅表淋 巴 结未触及肿大。巩膜无黄染，颈软，气管居中，颈动脉无异常搏动，颈 静脉 无怒张，甲状腺左叶稍大，可触及一包块，随吞咽上下运动，直径约3.0cm,质中，表面光滑，无压痛，活动度好，边界清，与周围组织无粘 连，未触及震颤，未闻及血管杂音。甲状腺右叶无明显肿大及包块。心、 肺、 腹检查未见明显异常。辅助检查：暂缺。耍求： 根据以上病

3、史摘耍， 请将诊断及诊断依据 （如有两个以上诊断， 应纸上分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题初步诊断及诊断依据初步诊断：甲状腺肿物：甲状腺腺瘤诊断依据：病史：（1） 年轻女性，体检发现颈部包块。 （ 2） 症状：无怕热、多汗、烦躁易怒、易饥多食、手震颤、心悸、体重下降（或答“无甲状腺功能亢进的表 现”）。2?查体：甲状腺左叶单发包块，表面光滑，质中，无压痛，活动度好，边界清，与周围组织无粘连，未触及震颤，未闻及血 管 杂音。鉴别诊断1. 结节性甲状腺肿 2?甲状腺癌3. 单纯性甲状腺肿 4?甲状腺炎 进一步检查1 ?甲状腺功能检查： TSH, T3 、T4 （或 F

4、T3.FT4 ） o 2?甲状腺自身免疫 抗 体检查： TPOAb, TGAbo 3 ?甲状腺彩超或甲状腺 CT 。4?甲状腺核素扫 描。5. 甲状腺穿刺细胞学检查。治疗原则1 ?手术治疗。2 . 术中冷冻切片病理检查。2. 女性， 54 岁。多关节肿痛 4 年，加重 1 个月。患者 4 年前无明显诱因出现双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关 节肿痛，呈对称性，伴晨僵（大于 1 小时），查 RF （+）,未服药治疗。 1 个 月 來双手关节肿痛加重。自发病以來，无颊部红斑、光过敏、脱发、无口 腔、 生殖器溃疡，无口眼干，无腹痛、腹泻，无夜尿增多，近期体重无明显改变。既往史：否认糖尿病、银屑病病

5、史查体： T36? 5°C, P104 次 / 分， R18 次 / 分， BP120/80mmHg, 轻度贫 血 貌，查体合作。无皮疹，浅表淋巴结未触及。咽充血（+）, 双侧扁桃体不 大，颍颌关节、胸锁关节无肿胀，无压痛。心肺腹未见异常。脊柱无畸形、 压痛， 活动度良好，双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节压痛、肿 胀，活动 度尚可，双膝浮離试验阴性。其余关节无肿胀、压痛、畸形、活 动障碍。实 验室检查 : jflL WBC8.8X109/L, N0.71, L0.29, Hb96g/L, PLT473 XI09/L, RF918U/ml （正常值 <30U/ml

6、）, ANA （一）， ESR60mm/h, ASO（一） o要求： 根据以上病史摘要， 请将诊断及诊断依据 （如有两个以上诊断， 应 分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题 纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断： 1?类风湿关节炎 2. 贫血 诊断依据：病史：（1） 中年 , 女性。（2） 典型的临床表现： 慢性、对称性、多关节炎， 明显的晨僵 （大于 1 小 时）。2. 查体：贫血貌，双腕、双侧掌指、双侧近端指间关节压痛，肿胀。3?实验室检查： RF918U/ml, ANA （） , Hb 低于正常，血小板高于正 常。鉴别诊断 2?干燥综合征 2. 系统性红斑狼疮 3?

7、强直性脊柱炎 4. 风湿 热进一步检查1. 双手关节 X 线片，双膝关节 X 线片。 2?抗 ENA 抗体，唇腺活检检查。3 ?动态观察血常规和血沉的变化。治疗原则1?一般治疗： 注意休息， 适当功能锻炼。 2?对症治疗： 夕卜用和口服非 笛 体类抗炎药。 3 ?选择改变病情抗风湿药。3. 男性 , 60 岁。昏迷 1 小时。1 小时前患者被邻居发现躺在炕上昏迷不醒，唤不应，周围未见呕吐 物 及药瓶，房间仅有燃煤火炉，火未熄灭。据邻居提供：老人独自一人生 活， 较为安逸。前 I 天晚上睡前一切正常。既往史：身体健康，无药物过敏史。查体： T36.8 °C, P108 次 / 分， R

8、37 次 / 分， BP130/90mmHgo 昏迷 , 呼 之不应，头部及全身皮肤无损伤，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触 及， 巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大，直径 3mm, 对光反射存在，口唇樱桃红 色，颈软， 无抵抗，甲状腺无异常。双肺可闻及广泛湿性啰音，心界不大，心率 108 次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双侧 Babinski 征阳性。实验室 检查：血 WBC6.8XI09/L, N0.68, L0.30, M0.02, Hbl30g/L o 尿常规（一）。 ALT23U/L,TBill5.6 M mol/L, Alb38g/L.Scr90 U mol/L,BUN6mm

9、ol/Lo血K+4.0mmol/L, Na+140mmol/L, CI-98mmol/L o 胸部 X 线片示：肺水肿。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断， 应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题 纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：1?急性一氧化碳中毒 2. 急性肺水肿 诊断依据： 病史：突然昏迷，既往体健。房间内有燃煤火炉，有一氧化碳中毒源，无其他中毒症据。2?查体：昏迷，呼吸 37 次 / 分。口唇樱桃红色，听诊双肺可闻及广泛湿性啰音，双侧 Babinski 征 (+) 。3?辅助检查：胸部 X 线片示肺水肿。鉴 别诊断 急性脑血管病2.

10、 其他急性中毒：安眠药、农药等中毒3?全身性疾病致昏迷：肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒等进一步检查1. 碳氧血红蛋白定性和定量试验。 2?血气分析。 3?头颅 CTo4. 血糖及排泄物或呕吐物毒物测定。治疗原则1? 保症气道通畅，吸氧及早高压氧治疗。 2?针对肺水肿给予强心、利 尿 治疗，必要时予机械通气。 3?防治脑水肿，改善脑组织代谢。4?对症治疗，防治并发症和预防迟发性神经病变。4. 男性， 36 岁。持续低热、反复口腔溃疡、腹泻 2 个月。患者近2个月来持续低热，体温波动于 37? 38° C,无畏寒和盗汗。反 复出现口腔溃疡，呈多发性，且不易愈合。无明显诱发反应出现腹泻，大 便每

11、日 7? 10 次，无黏液及脓血，伴乏力、消瘦。发病以来，食欲及睡眠 尚可，体重下降约 10 千克，小便正常。既往史：无结核等传染病史和家族遗传病史，无食物和药物过敏及手 术、 外伤史。常有不洁性交史。查体： T37.4 ° C, P84 次 / 分， R18 次 / 分， BP115/85mmHgo 神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。慢性病容，消瘦，全身皮肤黏膜未见大，点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，触及颈部、腋下、腹股沟多处浅表淋巴结肿 无压痛，可活动。巩膜无黄染，咽颊与舌面满布白色黏膜斑，可拭去， 散在 多处溃疡。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率 84 次/ 分，

12、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋 下未触及， 移动性浊音阴性，肠鸣音 6次/ 分，双下肢无水肿。实验室检查 : 血 WBC 3.0 X109/L, L0.10, Hbl20g/L, PLT200X 109/Lo HIV-1 初筛实验 (+) 。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据( 如有两个以上诊断， 应分别列出各自诊断依据 ) ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：艾滋病诊断依据：病史：(1) 患者有不洁性交史，存在感染 HIV 高危因素。(2) 临床表现典型： 长期持续低热、 口腔复发性溃疡、 慢性腹泻、乏力、 消 瘦。2?

13、查体：慢性病容，颈部、腋下及腹股沟多处浅表淋巴结肿大，口腔白色黏膜斑及溃疡。3?实验室检查 : 白细胞及淋巴细胞比例降低 ( WBC3.0XI09/L, L0.10)oHIV-1 阳性。鉴别诊断 1 ?结核病 2?肠道肿瘤3. 其他病原引起的肠道慢性炎症：如慢性菌痢4?炎症性肠病进一步检杳1.HIV确诊试验(Western Blot ) , HIV RNA定量检测：CD4+淋巴细胞计数。2 . 口腔真菌涂片与培养3. PPD 试验；粪常规、隐血试验和培养。4 ?必要时可行结肠镜检查明确肠道病变性质。 5. 必要时行淋巴结活检。 治 疗原则1. 抗 HIV 治疗：高效联合抗反转录病毒治疗即“鸡尾

14、酒”疗法。2?预防用药： SMZ.co, 与氟康呼的应用。 3?并发症的治疗与营养支持 治疗。 5. 男性， 40 岁。腹泻、腹痛 2 天。1 周前于餐馆就餐后出现腹泻、腹痛，每日排便 510 次，量少，为 黄稀 便，混有少量脓血，伴左下腹及脐周阵发性绞痛，排便后缓解，里急 后重明 显。无恶心、呕吐。既往史：体健。查体： T38°C, P110 次 / 分， R24 次 / 分， BPI00/60mmHg, 神志清， 急性病容，未见皮疹，浅表淋巴结不大，口唇干，双肺检查无异常。心率 110 次/ 分，心律齐，心音有力，腹平软，肝脾未触及，左下腹压痛，无反跳痛，麦克伯尼点（麦氏点）压痛，肠鸣音 13 次 / 分，双下肢不肿。辅 助检查 : 血常 规: WBC16.5X109/ L, 中性粒细胞 0.90; 粪便 : 外观为黏液 血便；镜检，白细胞 15-25/HP, 红细胞 5-7/HP; 粪隐血阳性。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断 , 应 分别列岀各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据 初步诊断：急性细菌性痢疾 诊断依据：病史：急性起病，既往体健。急性腹泻(有脓血便)、腹痛、里急后重发热。 2. 查体：左下腹压痛，肠鸣音活跃。3