下肢动脉硬化闭塞

1、覃忠广西医科大学第一附属医院肝胆血管外科12021/4/26老龄化的社会22021/4/26老年病人的特点32021/4/26动脉硬化闭塞症周围动脉硬化闭塞症 (peripheral arterial occlusive disease，PAOD)下肢动脉硬化闭塞症 (arterial sclerosis obliterans，ASO)重症肢体缺血 (critical limb ischaemia，CLI) 5%的PAOD患者。 PAODASOCLI42021/4/26PAOD的流行病学 周围动脉硬化闭塞症(peripheral arterial occlusive disease，PAOD)

2、是常见的周围血管疾病，近年来在世界范围内以其高发生率和广泛累及率严重危及人们的身心健康和生存质量。目前在全世界人口中约2.4患有PAOD，其中4050岁为5，5l70岁为10，70岁为30；甚至有学者预测2030年后，德国将有近34的人口受到PAOD影响1。尽管目前在我国没有具体统计数据，但其高发病率在临床实践中已受到关注。PAOD可能导致的肢体溃疡、坏疽以及最终的肢体丧失和死亡是对人类健康的极大威胁。更为严重的是约5的PAOD患者会发展成重症肢体缺血(critical limb ischaemia，CLI)，而CLI患者每年的病死率为252。1 Reekers JAPercutaneous

3、intentional extraluminal(subintimal) revascularization(PIER)for critical lower limb ischemia：too good to be true?J Endovasc Ther，2002，9：419-4212 Zelhr TCurrent state of endovasoular treatment popliteal artery diseaseVase Med，2007。12：223-23452021/4/26PAOD的治疗目标 动脉粥样硬化确切的发病机制仍不明确，目前所有的治疗措施均不能使动脉硬化发生逆转。

4、外科治疗下肢动脉硬化闭塞症着眼于改善下肢的缺血状态、延长无痛行走距离、促进溃疡愈合、延长肢体的存活时间和改善生活质量。因此，下肢血管重建选择治疗方法的基本原则应当是根据患者的具体情况，首选创伤小的方法来改善患肢血供，实现促进患肢溃疡愈合的目的。62021/4/26PAOD主要治疗方法PAOD外科手术腔内治疗药物治疗72021/4/26常用外科手术治疗方式82021/4/26目前治疗趋势腔内治疗传统手术药物治疗92021/4/26个体化治疗方案 下肢血管病变复杂多样，其疗效和远期预后受多种因素的影响，多数患者合并其他系统的慢性疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑动脉硬化、糖尿病等，使治

5、疗更加复杂。作为ASO的主要治疗方法，腔内治疗、外科手术和药物治疗各有特点，各具优势，又互相补充，任何一种方法都不能解决所有类型的病变。临床工作中，外科医生应全面掌握、灵活运用这三种武器，有针对性地制定个体化治疗方案。PAOD腔内治疗药物治疗外科手术102021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.1722.3.17Thursday, March 17, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。22:47:2022:47:2022:473/17/2022 10:47:20 PM11、人总是珍惜为得到。22.3.1722:47:2022:47Mar-2217-Mar-2

6、212、人乱于心，不宽余请。22:47:2022:47:2022:47Thursday, March 17, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.1722.3.1722:47:2022:47:20March 17, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月17日星期四下午10时47分20秒22:47:2022.3.1715、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月下午10时47分22.3.1722:47March 17, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年3月17日星期四22时47分20秒22:47:2017 March 2022

7、17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午10时47分20秒下午10时47分22:47:2022.3.17TASC指南-指导治疗的选择 2000年，泛大西洋协作组织(TransAlantic Inter-Society Consensus，TASC)制定了外周动脉疾病(peripheral arterial disease，PAD)的标准化的治疗方案。TASC指南根据PAD患者动脉闭塞的程度提出腔内治疗和传统手术的适应证，但是随着腔内技术的提高，特别是对长段动脉闭塞的腔内治疗技术的提高，2006年TASC再次更新了它的指南。目前认为复杂的TASC C和D级的髂动脉闭塞患者可以成功的进行腔

8、内治疗3-4。而且更多的下肢动脉闭塞的患者也可以用腔内治疗。3 Leville CD，Kashyap VS，Clair DG，et alEndovascular management of iliac artery occlusion：extending treatment to TransAtlantic inter-Society Consensus class C and D patientsJJ Vasc Surg,2006， 43：32-394 Balzer JO，Gastinger V，Ritter R, et alPercutanous interventional recons

9、truction of the iliac arteries：primary and long-term ssucces rate in selected TASC C and D lesionsJEur Radiol，2006，16： 124-131 122021/4/26不同临床表现的PAD患者的转归（TASC II）132021/4/26PAD的下肢缺血症状急性下肢缺血：局部血栓形成或者下肢动脉栓塞引起慢性下肢缺血：表现为无临床症状、间歇性破行和严重下肢缺血142021/4/26急性下肢缺血的分级（TASC II）152021/4/26下肢急性缺血的诊疗流程（TASC II）162021

10、/4/26慢性下肢缺血的分级（TASC II）172021/4/26严重下肢缺血患者的治疗流程（TASC II）182021/4/26主骼动脉病变分型（TASC II）192021/4/26股腘动脉病变分型（TASC II）202021/4/26腔内介入治疗腔内介入方法现已有很大发展，随着技术的发展和各种问题的逐一解决，血管腔内技术在诊治疾病中的可行性、先进性和优越性逐步展现。212021/4/26腔内技术的优势和不足优势：(1)操作本身的微创性；(2)避免了全身麻醉及其并发症；(3)避免了手术较大量的失血等风险；(4)高龄老年患者对于手术的恐惧而不愿接受手术；(5)老年患者体质原因难以耐受手

11、术的创伤打击；(6)较低的操作并发症；(7)较低的围手术期死亡率和并发症发生率；(8)给患者留有再次转流手术的可行性；(9)患者性功能(特别是在男性患者)的维持；(10)术后即可进食、术后较短的卧床时间和较快的身体恢复、生活质量的快速改善。不足：在于术后再狭窄的可能，需要多次干预；费用昂贵，而且需要后续治疗费用；需要密切随访、患者的随访依从性对结果影响较大。222021/4/26 入路入路亲水导丝诊断导丝血管鞘导引导管鞘各种导管腔内治疗整体解决方案 治疗治疗 自膨式支架 球囊扩张式支架 药物涂层支架* 小血管及超长球囊 各种常规球囊*即将停产 通路通路 真腔内穿过CTO导管 内膜下重返真腔导管

12、闭合闭合 封堵止血器232021/4/26掌握治疗指征是成功的前提TASC A型病变首选血管腔内治疗，TASC D型病变首选手术治疗。TASC B型病变倾向用血管腔内治疗；手术风险不高的TASC C型病变患者倾向用手术治疗。随着近年来腔内技术的不断进步以及器械的不断改进，较多TASC C和D型病变的患者，腔内治疗都取得了较好的疗效5。因此。只要经济情况许可，对于髂动脉狭窄、闭塞性病变的患者。均可首选创伤小、并发症低、恢复快的腔内治疗6。5Christopher D,Vikram S,Daniel G,et al.Endovascular management of iliac artery o

13、cclusions：extending treatment to TransAtlantic InterSociety Consensus class C and D patientsJJ Vasc Surg,2006A3(1)：32-396De Rccck A，Hendriks JM，Delrue F，et a1Long-term results of primary stenting for long and complex iliac artery occlusionsJ Acta Chir Belg,2006106(2)：187-192242021/4/26髂股动脉闭塞的腔内治疗252

14、021/4/26穿刺入路是腔内治疗成功的重要环节髂动脉闭塞性病变入路： 1.对侧股动脉逆行穿刺入路；对于支架远心端需要精确定位者 2.同侧股动脉逆行穿刺人路髂动脉狭窄病变； 3.经肱动脉穿刺人路；双侧髂动脉闭塞。 4.混合人路。股动脉病变入路： 1.股动脉顺行入路：适合股浅动脉中远段及膝下动脉病变； 2.股动脉逆行入路建立“翻山”通路：适合对侧股浅动脉近端病变； 3.多点穿刺入路262021/4/26选择合适的投照角度髂内外动脉分叉处的病变：左侧病变，选择右前斜位300左右，右侧病变选择左前斜位300左右；股深、股浅动脉分叉处病变选择同侧斜位300-450。272021/4/26导丝导管技术是

15、腔内治疗的关键通常对于主髂动脉狭窄性病变可以选择0.035英寸软导丝；对于主髂动脉闭塞性或股浅动脉病变，可能更适宜选择0.018英寸导丝；对于膝下动脉狭窄/闭塞性病变，0.014英寸导丝更为合适。应用于内膜下血管成形术(SIA；PIER)的Outback导管(Cordis，Johnson and Johnson，Miami，FL)和Pioneer导管(Medtronic，Minneapolis，MN)282021/4/26动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO)292021/4/26术前准备全面评估患者一般情况，调整、控制血压140/90 mmHg、餐后2 h

16、血糖11 mmol/L。血管多普勒超声、CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)等检查ABI指数(ankle-brachial index，踝肱指数)常用于下肢动脉缺血性疾病的初筛、病变严重程度的判断、病变进展的监测和预后的判断等。开通静脉通道：一是可以补充液体，二是当发生意外时可迅速处理。留置尿管止痛302021/4/26操作流程动脉穿刺：Seldinger技术。导管造影：连续动脉造影确定病变范围和治疗方案。通过狭窄或闭塞节段：导管和导丝互相配合前进，通常情况下以导丝“出头”1 cm左右为宜，利用“路径图技术（road map)”经皮腔内扩张术(pereutaneous angiop

17、lasty，PTA)：一般股腘动脉病变选择直径68 mm球囊，髂股段采用直径812 mm球囊，膝下段病变多采用直径4 mm球囊，球囊长度视病变段长度酌定。支架植入：自膨支架。导管直接溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）：必要时。闭合穿刺点：压迫或无创闭合器。312021/4/26成功的关键-通过闭塞段直接穿入法捻钻法内膜下通过322021/4/26复杂病变的通过方法内膜下成形术(subintimal angioplasty，SIA)，选用outback导管辅助装置回到真腔。导丝设法通过闭塞段后利用捕捉器分别经两侧股动脉血管真腔拉出体外作为后续“kissi

18、ng方法”(即两侧同时球囊扩张，同时释放支架)的工作导丝。332021/4/26治疗导管的应用经皮血管腔内成形术(PTA)：球囊直径较正常管径大l mm左右，其长度尽可能地覆盖病变。对于多节段病变者，依据先远端后近端的原则依次处理。342021/4/26支架植入内支架的直径一般较正常血管径大1015左右，长度应充分覆盖病变段，两端超出病变段0.51cm。对于双侧髂动脉闭塞累及腹主动脉末端开口者，PTA和置入内支架采用“Kissing”方法，两侧支架要求超过髂动脉分叉23 cm，支架开口保持一致。352021/4/26术后处理应用西洛他唑(50 mg/次，2次/d)和阿司匹林(100 mg/d)

19、维持治疗。戒烟；控制血脂，目标为 LDL100 mg/L，高危患者 LDL70 mg/L；控制血压，目标为140/90 mmHg（18.7/12.0 hPa），如有糖尿病和肾功能不全， 则血压130/80 mmHg（17.3/10.7 hPa）；控制血糖（糖尿病患者），目标为HbA1c7.0；补充叶酸（同型半肌氨酸高于14umol/L 时）。下肢功能锻炼每次至少3045分钟，每周至少3次，持续至少12 周。362021/4/26临床实例372021/4/26病例-1男，85岁。PAOD。静息痛、右踇趾末节坏疽。Rutherford分期5级。TASC II D型。PTA+STENT，对侧股动脉逆

20、行入路。382021/4/26392021/4/26402021/4/26病例-2男，68岁。PAOD。静息痛、左3、4趾末节坏疽。Rutherford分期5级。TASC II C型。PTA+STENT+CDT，对侧股动脉逆行入路。412021/4/26422021/4/26432021/4/26病例-3男，60岁。PAOD、HBP、AAA。右侧间歇性跛行5年、右足溃疡15天。Rutherford分期5级。TASC II B型。PTA+STENT，左肱动脉入路。442021/4/26452021/4/26462021/4/26病例-4男，74岁。PAOD。右侧间歇性跛行50M。Rutherfo

21、rd分期3级。TASC II D型。右侧PTA+STENT，同侧股动脉顺行入路。472021/4/26482021/4/26492021/4/26502021/4/26病例-5男，68岁。PAOD。右侧间歇性跛行50M。Rutherford分期3级。TASC II D型。右侧PTA+STENT，对侧股动脉逆行入路腔内治疗后行取栓+股-股人工血管搭桥术。512021/4/26522021/4/26532021/4/26病例-6女，62岁。PAOD。间歇性跛行200M。Rutherford分期2级。TASC II B型。右侧PTA+STENT，同侧股动脉顺行入路。腔内治疗后假性动脉瘤形成。5420

22、21/4/26552021/4/26腔内治疗失败原因术后早期的支架或旁路失败(小于30天)大部分是因为技术或策略错误，或者患者同时合并高凝状态、流出道问题等；3个月至1年的再狭窄或闭塞，一般是由于内膜增生造成的；更晚的再狭窄或闭塞，往往是动脉硬化疾病本身进展所致；此外，还有部分患者术后发生支架或旁路血管闭塞，是由于依从性问题，未按时服用抗血小板或抗凝药物导致复发。562021/4/26关于腔内治疗的金玉良言必须严格掌握治疗适应证。PAOD治疗的绝对适应证是重度间歇性跛行和严重肢体缺血者，也就是Fontaine分期的b期或Rutherford分级3级以上的病变。换言之，ASO治疗适应证的选择依据

23、只能是患者的临床症状，而非影像学表现。不考虑症状轻重，见到狭窄就下支架，这是极不科学、极不负责的做法，应该坚决杜绝。倡导“有限治疗”原则。在治疗指征明确的前提下，仍然要强调“有限治疗”。“有限治疗”原则就是只治疗有治疗指征的病变，治疗有指征的病变时尽量少干扰相对正常的血管段。球囊扩张和支架植入都不可避免地造成血管内膜损伤，不可避免地引发血管内膜增生，进而导致再狭窄。因此，对相对较轻的病变过早进行干预或对相对正常的区段进行连带干预都可能会导致病变加重和扩展，造成“多米诺骨牌”效应。572021/4/26谢 谢！谢 谢！谢 谢！582021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.1722.3.17Thursday, March 17, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。22:47:2322:47:2322:473/17/2022 10:47:23 PM11、人总是珍惜为得到。22.3.1722:47:2322:47Mar-2217-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。22:47:2322:47:2322:47Thursday, March 17, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.1722.3.1722:47:2322:47:23March 17, 2