第三代脊柱内固定系统在成人脊柱侧凸中的应用

1、第三代脊柱内固定系统在成人脊柱侧凸中应用的疗效评价李明 刘洋 倪春鸿 朱晓东 白玉树 赵新刚 侯铁胜【摘要】 目的 回顾分析TSRH、CD、Isola等第三代脊柱内固定系统在成人脊柱侧凸矫治中的应用并评价其疗效。 方法 回顾分析1999年7月至2003年1月间运用TSRH、CD、Isola脊柱内固定系统治疗的35例成人脊柱侧凸患者，包括成人特发性脊柱侧凸及退变性脊柱侧凸。术前冠状面主弯Cobb角平均58.10 （420950），采用前后路联合矫形或单纯后路矫形手术方法。平均随访20个月（1048个月）。通过影像学资料对术前术后冠状面和矢状面的矫形效果对比分析并通过C7椎体中点距骶中线（CVSL

2、）的距离来分析躯干平衡的重建，通过关于自我评估的问卷调查来获得患者主观治疗效果评价。 结果 所有病人术后外观矫形效果明显（p<0.05）。总体冠状面主弯平均Cobb角矫正53.2%。末次随访冠状面Cobb角平均丢失4.3o。C7中点距CVSL由术前的平均2.6cm矫正为术后的0.24cm。通过随访期间的问卷调查80以上的患者对外观改善、疼痛的缓解表示满意，2人术后气胸、血胸，1人胸腔积液，3人术后随访1年后仍主诉腰背部疼痛，其中2人为临近节段退变，1人为假关节形成。 结论 根据影像学研究及患者自我评价表明，对于成人脊柱侧凸，第三代脊柱内固定系统能得到冠状面上较高的矫正率、重建躯干平衡，并

3、且可以获得患者较高的满意度，并发症较少。【关键词】 成人脊柱侧凸，影像学分析，外科治疗，疼痛The efficacy of third-generation instrumentation for the treatment of adult scoliosis LI Ming*, LIU Yang , NI Chunhong, ZHU Xiaodong, BAI Yushu ,ZHAO Xingang , HOU Tiesheng,. *Department of Orthopediac ,Changhai Hospital ,Shanghai 200433,ChinaAbstract Ob

4、jective: Methods: Results: Conclusion:Keywords Adult scoliosis; Radiographic analysis;Surgical treatment ;Pain本课题受军队“十五”科研基金项目资助(项目编号01MA149)和国家自然科学基金（项目编号024119027）资助作者单位：上海市第二军医大学附属长海医院骨科200433近十年来，随着对成人脊柱侧凸自然病史认识程度的加深以及矫形内固定技术的提高，其矫治手术的成功率大为提高。虽然目前国际上在成人脊柱侧凸的基础与临床研究方面取得了较大的进展，但由于疾病本身的复杂性，对成人脊柱侧凸正

5、确的评估及成功的治疗仍然是目前脊柱外科领域一个巨大的挑战【1】。成人脊柱侧凸的患病率为1.4到12【2,3】，随着社会人口老龄化的趋势，由于退变等原因造成的脊柱侧凸其发病率逐年升高，成人脊柱侧凸已成为社会广泛关注的健康问题，其常见的临床症状有疼痛、脊柱畸形、冠状面或矢状面失平衡、弯曲进展，较少见的有椎管狭窄与神经根性症状，由于畸形及功能障碍所引起患者社会心理因素的异常亦是相当重要的方面【1,4】。对于成人脊柱侧凸而言，获得脊柱平衡，减缓疼痛，获得坚强融合是手术最主要的目的，同时矫正畸形带来的外观改善亦能缓解患者社会心理的异常【4,5】。与青少年脊柱侧凸相比，成人脊柱侧凸手术治疗的风险和产生并发

6、症的可能性要大得多。大多数国外文献关于成人脊柱侧凸手术治疗的报道均为Harrington内固定系统【6-9】，而第三代脊柱内固定系统如CD、TSRH、ISOLA等用于成人脊柱侧凸的报道则鲜见报道。本文分析了35例应用第三代脊柱内固定系统矫形的成人脊柱侧凸患者，随访至少10个月。通过术前术后客观影像学数据及标准的侧凸患者自我评估问卷调查来评价手术治疗的效果。病例与方法 自1999年6月至2003年1月间，我们收治了35例成人脊柱侧凸患者，特发性脊柱侧凸29例，退变性侧凸6例。男4例，女31例，平均年龄27.3岁（2155岁）。特发性脊柱侧凸根据King分型，1型17.1（6人），2型14.3（5

7、人），3型22.9（9人），4型9.6（3人），5型2.9（1人），胸腰段侧凸8.6（3人），腰椎侧凸5.7（2人）；6例退变性脊柱侧凸均为腰椎侧凸，占17.1。术前主弯冠状面平均Cobb角58.10（420950），侧屈位片平均矫正率41，矢状面胸椎后凸平均26.3o，腰椎前凸平均44.6o。C7椎体中点距骶骨中线（CVSL）平均2.6cm。术前主弯冠状面平均Cobb角58.10（420950），C7椎体中点距骶骨中线（CVSL）平均2.6cm。11名患者主诉腰背疼痛的症状，3名患者有神经根受压症状，表现为一侧下肢相应区域麻木不适。影像学评价方法 术前行站立位脊柱全长正侧位片。卧位左右侧屈位

8、片以了解脊柱的柔韧度。术前术后测量影像学参数，并至少随访2年。根据Cobb法测量冠状面及矢状面Cobb角。矢状面Cobb角测量为侧位全脊柱平片，胸椎后凸从T4-T12，腰椎前凸位L1到S1的上终板。冠状面和矢状面平衡评价为分别测量脊柱全长正侧位片。 冠状面平衡的评价通过从C7棘突引垂线至腰骶椎，然后测量骶中线离该垂线的距离。脊柱融合征象主要通过随访时摄站立位脊柱正侧位片来观察融合区域关节突关节、椎间隙以及有否跨节段的片状融合骨形成。主观疗效评价 成人脊柱侧凸手术成功与否不仅包括外观的矫正、平衡的获得，还应包括疼痛的缓解，功能的恢复，自我认知、自信心的提高等社会心理因素的改善亦是重要的标准。对于

9、患者术后主观疗效评价，参考国际上标准的问卷调查来获得【10】，该问卷为用于术后长期随访过程中包含患者对手术满意度等问题的调查。手术方法 手术方法为前后路联合或单纯后路矫形内固定融合。前路手术切口采用开胸或胸腹联合切口，所需松解的节段在每个椎间隙切断前纵韧带，彻底切除椎间盘直至后纵韧带，椎间隙切除终板直至出血暴露松质骨。自体肋骨、髂骨或人工植骨材料植入椎间隙，其中2例退变性侧凸患者在腰椎椎间隙植入Cage以维持椎间隙高度、恢复腰椎前凸。后路矫形应用第三代脊柱内固定系统（ISOLA, CD, TSRH），根据不同器械的特点分别运用去旋转或平移悬臂技术，在冠状面矫形的同时注重矢状面生理曲度的恢复。确

10、切植骨，去皮质及关节突关节、横突间植骨融合。常规使用髂后上棘为后路自体骨植骨来源。对于术前主弯Cobb角小于60o、侧屈位片矫正率大于40的10例患者行单纯后路矫形；主弯大于60o、侧屈位片矫正率小于40的25例患者行前后路联合手术，其中16例行分期手术，9例行一期手术。22例有明显剃刀背畸形的患者同时行胸阔成型术。结果 平均融合11个节段（1015），74.3（26人）融合到L3以上，14.3（5人）融合到L4，5.7（2人）融合到L5，5.7（2人）融合到骶骨，2例退变性脊柱侧凸前路松解后行腰椎椎间隙Cage植入，各2个节段。术中平均出血1800ml（8003600ml），所有病人均应用自

11、体血回输，术中平均输血2000ml（8002500ml）。平均住院15天（1027天）。侧凸术后主弯平均27.2o，矫正率平均53.2%，明显优于侧屈位片矫正率。术后平均胸椎后凸26.7o，腰椎前凸31.5o。C7椎体中点距骶骨中线（CVSL）由术前平均2.6cm矫正为术后0.24cm，全部患者术后均获得了影像学意义的躯干平衡。末次随访主弯冠状面Cobb角平均30.3o，丢失4.3o。 2例行前后路联合手术、开胸胸椎前路松解减压的患者术后出现气胸、血胸，经持续胸腔闭式引流吸引及对症治疗，术后各3天及4天好转，拔出引流，呼吸功能恢复正常。2例患者术中硬膜破裂，及时修补，未留有不良后果。1人术后1

12、月出现胸腔积液，经胸腔闭式引流、抗感染治疗一周后好转。1例退变性脊柱侧凸患者术后2周仍主诉一侧下肢麻木疼痛，考虑与术中神经根减压时激惹相应神经根有关，行神经营养、脱水、激素等对症治疗3周后症状基本消失。2例腰弯患者术后随访二年诉腰背部持续疼痛，结合平片考虑与临近节段椎间盘提前退变有关，继续随访，若疼痛加重考虑行椎间盘切除减压内固定延长融合手术。1例退变性脊柱侧凸融合至骶骨的患者术后一年腰部疼痛，平片示L5-S1假关节形成，目前随访中。全部患者未出现一例严重神经损伤并发症，随访1年以上的患者均保持了临床意义的躯干平衡。相对于青少年特发性脊柱侧凸，成人脊柱侧凸手术成功的重要标准不在于畸形的矫治程度

13、，而在于疼痛的缓解，个人、社会功能的恢复，在于社会心理健康方面的恢复程度。每位患者在随访过程中填写包括8个问题的问卷调查以了解其对手术的满意程度以及自我评估，其中80的患者获得了有效的全程随访。问题包括：1过去6个月中，有接受过任何关于脊柱方面的治疗吗，包括理疗与药物疗法？2手术以后，对于疼痛等症状的缓解是否满意？ 3术后半年能每天从事家务等轻体力活动吗？ 4术后能恢复正常工作吗？ 5术后你能参加体育锻炼与其他活动吗？ 6与上次问卷调查相比，你觉得情况有所改善吗？ 7你对手术的总体满意程度如何？ 8如果再给你一次选择的机会，你还会选择这样的手术吗？ 平均20个月的随访结果表明，患者对手术的效果

14、基本上是满意的，大多数患者术后能参加正常的工作生活，自我评价较术前有明显的提高。讨论 成人脊柱侧凸是指在骨骼成熟后所出现的脊柱侧凸畸形，分为两种类型，一种是指出现于骨骼成熟之前，却在骨骼成熟后进行治疗的脊柱侧凸；另一种则是指那些重新发生的脊柱侧凸，它们常常是继发于比如退行性改变等代谢性或者其他原因的脊柱侧凸【11】。成人脊柱侧凸的患病率高，据Lonstein等【15】统计推测，在美国有超过50万成人脊柱侧凸患者，50岁以上脊柱侧凸的患病率高达6。本组病例中6例为成年后出现的脊柱侧凸，平均年龄42岁。过去二十年，由于人口老龄化以及生活水平的提高带来的人们对生活质量要求的提高使得社会对成人脊柱畸形

15、的问题越来越关注。第三代脊柱内固定器械的应用克服了很多技术上的难题，另外术前评估、麻醉技术、术中脊髓监测的处理和术后护理水平的提高，使得成人脊柱侧凸的矫治水平较以往大为提高。但目前国内由于脊柱三维矫形理论与技术的起步较晚，对成人脊柱侧凸认识的不充分等原因，整体矫治效果尚不尽如人意。Harringhton、Luque等第一第二代脊柱内固定系统治疗成人脊柱侧凸的国外文献较多。Byrd等【1214】报告的一系列行Harringhton、Luque系统治疗的成人脊柱侧凸结果显示，冠状面矫正率在29到40之间，矫正度丢失大于5。术后疼痛、假关节及神经并发症发生率较高。综合文献报道，第一第二代脊柱内固定系

16、统忽视了脊柱三维的矫形以及设计上的原因，使得在成人脊柱侧凸中的应用效果不甚理想，冠状面矫正率低，发生假关节率高，矫正度丢失较大，并发症较多。成人脊柱侧凸的矫治除了考虑冠状面矫形效果以外，冠状面与矢状面平衡的重建亦是重要的方面，以往这方面文献报道较少，而我们认为，这是评价手术成功的重要因素。对于成人脊柱侧凸的矫治手术，冠状面、矢状面平衡的获得及维持，防止平背综合症的发生，其重要性要远大于单纯追求冠状面畸形的矫正率【16,17】。本组病例术前C7椎体中点距骶骨中线（CVSL）平均2.6cm，术后矫正至平均0.24cm，影像学表现以及随访过程中的临床表现均表明患者术后较好地恢复了躯干的三维平衡。成人

17、脊柱侧凸弯曲较为僵硬，部分退变性侧凸合并有骨质疏松，矫形策略上无论是CD、TSRH，还是ISOLA，均为节段内固定，我们胸椎应用椎弓根钩、椎板钩、腰椎应用椎弓根螺钉，胸椎侧凸大于70o的应用椎板下钢丝或钛缆，尽量将矫形力分散，使应力平均分布于整个弯曲而产生对整个区域较大的矫形力。本组病例术后主弯平均矫正至27.2o，矫正率平均53.2%，相对文献报道的Harrington、Luque系统，冠状面矫正率明显提高。对于退变性侧凸胸椎使用椎板构，能更好的提供对脊柱的轴向控制力，且骨质疏松对于椎板的影响相对较小。本组病例没有出现脱钩、矫形过程中椎板骨折等并发症，这与恰当的矫形策略选择有关。成人脊柱侧凸

18、远端融合节段的选择始终是困扰脊柱外科医师的一大难题。 原则上应尽量避免融合到骶骨，因其并发症相对较多。融合到骶骨的指征应包括：腰椎侧凸引起的弯曲以下退变性椎间盘疾病所导致的腰骶部疼痛；腰椎侧凸所引起的腰椎失平衡，且术前左右侧屈位片不能纠正；L4-L5或L5-S1节段前方或后方结构性退行性变【17】。融合至骶骨的一个重要标准即重建腰椎生理性前凸及维持冠状面及矢状面的平衡。前路椎间融合器的使用能有效的恢复椎间高度，重建矢状面腰椎前凸，并且有效地保证了融合效果。以往认为，融合到骶骨的患者应用髂骨钉及Galveston技术能保证内固定的生物力学稳定性，然而，许多医师在临床应用中发现，髂骨钉与Galve

19、ston技术的应用会在术后给病人造成疼痛等并发症而最终不得不行再次手术将内固定取出【18，19，20】。因而，我们的病例组未应用该技术。同时，矫正术完毕后，应摄取脊柱全长正侧位片，在观察内固定位置的同时，更重要的是确定冠状面及矢状面的平衡。若不能保证需融合至骶骨的这类病人的脊柱三维平衡，则术后会发生骨盆倾斜及严重的躯干失平衡，给病人带来巨大的痛苦。本组病例有3例融合到骶骨，其中2例应用前路椎间融合器置入植骨融合。与文献报道相比，本组病例并发症相对较少。Swank等一组222例成人侧凸手术的报道显示并发症发生率高达53。Sponseller【22】等45例成人特发性侧凸的报道显示严重的并发症20

20、，较轻的40。最近的Linville等【23】一组18例行前后路联合手术的成人脊柱侧凸患者报道显示各类并发症达11.1。本组病例术中术后发生各类并发症7例，其中较大的有3例，均为术后持续或新发的腰背部疼痛，与临近节段退变、假关节等原因有关。问卷调查显示了患者对术后临床症状的缓解、工作能力的恢复、手术满意度等方面的评价，60.7（17/28）的患者表示对疼痛等症状的缓解基本满意，对手术的满意度高达89.3。这些结果与文献报道的成人脊柱侧凸的手术目标基本一致【21】。在以往的一些研究中，亦使用问卷法来评价成人侧凸术后症状及功能的改善情况。Dicksont及Alber【14，21】等均应用问卷调查用

21、以评价患者术后疼痛、疲劳、参与一般生活与劳动的能力等指标，结果显示大多数均有明显的健康、功能及社会心理的改善。我们认为，问卷调查可作为成人脊柱侧凸术后随访的一项常规内容，在影像学评价等客观指标测量的同时，问卷调查结果亦是反映手术疗效的重要方面。综上所述，本组成人脊柱侧凸患者应用第三代脊柱内固定系统行矫治手术，根据影像学评价及关于自我评价的问卷调查，患者在获得良好的矫形效果、躯干平衡的同时，疼痛、疲劳等症状亦达到缓解，术后多数患者恢复了日常工作和生活，且并发症相对较少。尽管本组病例数较少，并缺少长期的随访观察，但目前的各项观察数据均显示，第三代脊柱内固定系统是治疗成人脊柱侧凸可靠并有效的内固定器

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