见习腹泻和液体疗法

1、儿科见习儿科见习 小儿腹泻与液体疗法小儿腹泻与液体疗法1小儿腹泻易感因素小儿腹泻易感因素n消化系统发育不成熟，水代谢旺盛消化系统发育不成熟，水代谢旺盛n生长发育快，胃肠负担重生长发育快，胃肠负担重n机体防御功能差机体防御功能差胃酸、胃酸、SIgASIgAn肠道菌群失调肠道菌群失调抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻n人工喂养人工喂养2小儿腹泻机理小儿腹泻机理非感染性腹泻非感染性腹泻 肠道功能异常性腹泻肠道功能异常性腹泻 细菌上窜细菌上窜 肠毒素性肠炎肠毒素性肠炎 分泌性腹泻分泌性腹泻分泌障碍分泌障碍 侵袭性肠炎侵袭性肠炎 渗出性腹泻渗出性腹泻直接侵袭直接侵袭病毒性肠炎病毒性肠炎 渗透性腹泻渗透性腹

2、泻吸收障碍吸收障碍 3小儿腹泻机理小儿腹泻机理n非感染性腹泻非感染性腹泻n消化功能障碍消化功能障碍 食物潴留，胃酸降低食物潴留，胃酸降低n内源性感染，分解发酵食物内源性感染，分解发酵食物n有机酸，胺类刺激肠蠕动增加有机酸，胺类刺激肠蠕动增加n肝解毒能力不足，胺类等毒素入血，产生中肝解毒能力不足，胺类等毒素入血，产生中毒症状毒症状 4非感染性腹泻发病机制非感染性腹泻发病机制食物消化吸收障碍而积滞在上消化道，胃酸度下降食物消化吸收障碍而积滞在上消化道，胃酸度下降肠腔内渗透压肠腔内渗透压肠蠕动肠蠕动肝解毒功能不全肝解毒功能不全渗透性腹泻渗透性腹泻有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类毒素进

3、入血循环毒素进入血循环中毒症状中毒症状饮食不当饮食不当肠道下部细菌上移繁殖肠道下部细菌上移繁殖(内源性感染内源性感染)，分解食物，食物发酵腐败分解食物，食物发酵腐败消化功能障碍消化功能障碍5小儿腹泻机理小儿腹泻机理n病毒性肠炎（轮状病毒）病毒性肠炎（轮状病毒）n小肠绒毛柱状上皮细胞的微绒毛破坏，吸收小肠绒毛柱状上皮细胞的微绒毛破坏，吸收水和电解质能力受损，肠液积聚水和电解质能力受损，肠液积聚n双糖酶活性不足，糖类消化不全积滞，细菌双糖酶活性不足，糖类消化不全积滞，细菌分解成有机酸（乳酸），肠腔渗透压增高分解成有机酸（乳酸），肠腔渗透压增高n葡萄糖钠偶联转运障碍，水电解质进一步丧葡萄糖钠偶联转运

4、障碍，水电解质进一步丧失失6双糖（乳糖）吸收双糖（乳糖）吸收肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛缩短、肿胀、脱落肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛缩短、肿胀、脱落肠道内乳酸肠道内乳酸肠道内钠、葡萄糖肠道内钠、葡萄糖双糖酶活性双糖酶活性水样泻水样泻钠葡萄糖载体的偶联转运障碍钠葡萄糖载体的偶联转运障碍钠、葡萄糖吸收障碍钠、葡萄糖吸收障碍回吸收水电解质能力回吸收水电解质能力病毒性肠炎发病机制病毒性肠炎发病机制渗透压渗透压病毒颗粒病毒颗粒侵入小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞并复制侵入小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞并复制消化吸收面积减少消化吸收面积减少糖和脂肪糖和脂肪吸收减少吸收减少7小儿腹泻机理小儿腹泻机理n肠毒素性肠炎（产毒性

5、大肠杆菌）肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌）n分泌性腹泻分泌性腹泻n粘附在刷状缘，不侵入肠粘膜粘附在刷状缘，不侵入肠粘膜n分泌不耐热肠毒素（分泌不耐热肠毒素（ATP-cAMP)ATP-cAMP)和耐热和耐热肠毒素（肠毒素（GTP-cGMP)GTP-cGMP)n抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进氯的分泌，超过结肠吸收限度并促进氯的分泌，超过结肠吸收限度8小儿腹泻机理小儿腹泻机理n侵袭性肠炎（侵袭性大肠杆菌）侵袭性肠炎（侵袭性大肠杆菌）n直接侵袭小肠或结肠肠壁，产生炎症和溃疡等病变直接侵袭小肠或结肠肠壁，产生炎症和溃疡等病变-脓血便脓血便n结肠由于炎症而不能

6、充分吸收来自小肠液体，部分结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠液体，部分致病菌产生毒素致病菌产生毒素-水样便水样便n致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌n肠粘膜微绒毛破坏、萎缩、充血、水肿肠粘膜微绒毛破坏、萎缩、充血、水肿n出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌n粘附于结肠，产生粘附于结肠，产生verovero毒素，肠粘膜坏死，肠液分毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌，出血性肠炎泌，出血性肠炎9肠毒素肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内细胞内CGMP细胞内细胞内cAMP抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl- 和和 H2O，并促，并

7、促Cl- 分泌分泌肠液中肠液中Na+、Cl- 和和 H2O超过结肠吸收限度超过结肠吸收限度大量水样腹泻大量水样腹泻细菌侵袭肠粘膜细菌侵袭肠粘膜充血、水肿、溃疡充血、水肿、溃疡血或粘胨状便血或粘胨状便细菌性肠炎发病机制细菌性肠炎发病机制痢疾样改变痢疾样改变细菌性肠炎细菌性肠炎（产毒性大肠杆菌）（产毒性大肠杆菌）10小儿腹泻病因鉴别小儿腹泻病因鉴别轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎 金葡菌肠炎金葡菌肠炎 伪膜性小肠结肠炎伪膜性小肠结肠炎 呕泻关系呕泻关系先呕后泻先呕后泻先泻后呕先泻后呕泻泻泻泻大便大便 水样、蛋花样水样、蛋花样不臭不臭 蛋花样，粘液，蛋花样，粘液，臭臭海水样或暗海水

8、样或暗绿色，臭绿色，臭 黄绿色水样便，黄绿色水样便，黄白色伪膜黄白色伪膜 中毒症状中毒症状 一般无一般无 明显明显 有有 有有 病程病程 3-83-8天天 3-73-7天天 治疗治疗 自限性自限性 抗炎抗炎 抗炎抗炎 停抗生素停抗生素 “ 生理性腹泻生理性腹泻 ”11小儿腹泻分类小儿腹泻分类轻型腹泻轻型腹泻 重型腹泻重型腹泻 病因病因 多由饮食因素或多由饮食因素或肠道外因素引起肠道外因素引起 多由肠道内感染引起多由肠道内感染引起 起病方式起病方式 可急可缓可急可缓 常急性起病常急性起病 大便次数大便次数 1010余次余次/ /日日 1010余次余次/ /日或数十次日或数十次 大便形状大便形状

9、黄色、稀、蛋花样，皂块黄色、稀、蛋花样，皂块 水样、量多、有粘液水样、量多、有粘液 大便镜检大便镜检 大量脂肪球大量脂肪球 少量或大量白细胞少量或大量白细胞 中毒症状中毒症状 无无 有有 水电解质紊乱水电解质紊乱 不明显或仅轻度脱水不明显或仅轻度脱水 较明显，脱水在中度以上较明显，脱水在中度以上 急性腹泻急性腹泻(2(2(2月月) )。 12小儿腹泻治疗小儿腹泻治疗13饮食治疗饮食治疗补液治疗补液治疗口服补液口服补液静脉补液静脉补液药物治疗药物治疗抗生素抗生素微生态治疗（妈咪爱、金双歧、布拉酵母菌等）微生态治疗（妈咪爱、金双歧、布拉酵母菌等）肠粘膜保护剂（蒙脱石）肠粘膜保护剂（蒙脱石）抗分泌抗

10、分泌锌剂锌剂避免用止泻剂避免用止泻剂饮食治疗饮食治疗 强调继续饮食强调继续饮食 满足生理需要满足生理需要 补充疾病消耗补充疾病消耗 缩短腹泻后康复时间缩短腹泻后康复时间 饮食个体化调整饮食个体化调整 病毒性肠炎继发性病毒性肠炎继发性双糖酶（乳糖酶等）双糖酶（乳糖酶等）缺乏，暂停乳类缺乏，暂停乳类喂养，改豆制代乳品。喂养，改豆制代乳品。14口服补液口服补液适应证适应证：ORSORS适用于预防脱水、轻度或中度适用于预防脱水、轻度或中度脱水无明显周围循环障碍者。在用于补充继脱水无明显周围循环障碍者。在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。续损失量和生理需要量时需适当稀释。禁忌证禁忌证：严重呕吐

11、腹胀、休克、新生儿、心：严重呕吐腹胀、休克、新生儿、心肾功能不全或其他严重并发症。肾功能不全或其他严重并发症。15口服补液口服补液nORSORS配方：配方： 低渗透压配方（低渗透压配方（20022002年年WHOWHO推荐）推荐） 氯化钠氯化钠 2.6g2.6g，枸橼酸钠，枸橼酸钠 2.9g2.9g，氯化钾，氯化钾1.5g1.5g， 葡萄糖葡萄糖 13.5g13.5g，加水至，加水至1000ml1000ml配成。配成。 总渗透压总渗透压245 mOsm/L245 mOsm/L16静脉补液静脉补液目的目的：补充血容量；纠正水、电解质、酸碱失衡；补充热量；排泄毒素。：补充血容量；纠正水、电解质、酸

12、碱失衡；补充热量；排泄毒素。体液总量和分布体液总量和分布：年龄越小，液体量越多；年龄越小，间质液比例较高，：年龄越小，液体量越多；年龄越小，间质液比例较高，交换代谢旺盛，不稳定。交换代谢旺盛，不稳定。 体液组成体液组成：小儿与成人相似，新生儿在出生后数日内：小儿与成人相似，新生儿在出生后数日内K K+ +、ClCl- -、P P3-3-、乳酸、乳酸偏高，偏高，NaNa+ + 、CaCa2+2+、HCOHCO3 3- -偏低。偏低。水的交换水的交换：每日所需水量与每日热量消耗成正比。每消耗：每日所需水量与每日热量消耗成正比。每消耗100kCal100kCal热量需热量需水水120-150ml12

13、0-150ml。婴儿每日水的交换量细胞外液量的婴儿每日水的交换量细胞外液量的1/2 1/2 成人每日水的交换量细胞外液量的成人每日水的交换量细胞外液量的1/71/7 17静脉补液静脉补液适应证：适应证：中度以上的失水、酸中毒、休克。中度以上的失水、酸中毒、休克。 正确判断正确判断 脱水脱水( (程度、性质程度、性质) )、酸中毒、电解质紊乱、酸中毒、电解质紊乱 周密计划周密计划 三补充：累积损失量、继续损失量、生理需要量三补充：累积损失量、继续损失量、生理需要量 三定：定量、定性、定速三定：定量、定性、定速 三注意：有无循环障碍、重度酸中毒、低钾钙镁三注意：有无循环障碍、重度酸中毒、低钾钙镁

14、随机应变随机应变 根据病情变化随时调整液体量、性、速根据病情变化随时调整液体量、性、速标本兼治标本兼治 补液原则：补液原则：18静脉补液静脉补液程度程度 失水量占体重失水量占体重 症状症状 体征体征 % % ml/kg ml/kg 精神精神 眼泪眼泪尿量尿量 前囟、前囟、眼眶眼眶凹陷凹陷 唇粘膜唇粘膜 皮肤皮肤弹性弹性 循环循环情况情况 口渴口渴程度程度 轻度轻度 3-53-55050稍差稍差 稍少稍少 稍凹稍凹 稍干燥稍干燥 尚可尚可 正常正常 稍稍 中度中度 5-105-1050-10050-100萎靡萎靡 减少减少 凹陷凹陷 干燥干燥 差差 四肢稍凉四肢稍凉 明显明显 重度重度 1010

15、以以上上100-120100-120极差极差 少少/ /无无 深凹深凹 极干燥极干燥 极差极差 四肢厥冷四肢厥冷 明显明显 花纹花纹脱水的临床表现与分度（脱水的临床表现与分度（3 失水失水 130 130 细胞外细胞外腹泻、营腹泻、营养不良养不良 循环受累循环受累 高渗性高渗性 失钠失钠 150 150 细胞内细胞内 高热、大高热、大汗、呕泻汗、呕泻 脱水症状最脱水症状最重，神经系重，神经系统体征统体征 20静脉补液静脉补液代谢性酸中毒分度代谢性酸中毒分度COCO2 2CPCP(mmol/L) (mmol/L) 临床表现临床表现 轻度轻度 18-13 18-13 症状不明显，仅呼吸频率加快症状

16、不明显，仅呼吸频率加快 中度中度 13-9 13-9 呼吸深促，恶心、呕吐、烦躁，抑制呼吸深促，恶心、呕吐、烦躁，抑制 重度重度 9 9 心率慢，心缩力下降，血压下降，心衰，室颤心率慢，心缩力下降，血压下降，心衰，室颤 临床表现临床表现：腹泻常伴代酸，往往脱水与酸中毒成正比。：腹泻常伴代酸，往往脱水与酸中毒成正比。治疗治疗：轻、中度酸中毒无需另行纠正，：轻、中度酸中毒无需另行纠正，重度酸中毒需补碱重度酸中毒需补碱（先提高（先提高HCOHCO3 3- -5mmol/L5mmol/L）。由于机体的调节，多数患儿无需补足总量即可恢复，静脉滴注）。由于机体的调节，多数患儿无需补足总量即可恢复，静脉滴注

17、24h24h后复查动脉血气，再决定补给碱性液体。后复查动脉血气，再决定补给碱性液体。5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠5ml/kg5ml/kg，4%4%碳酸氢钠碳酸氢钠6ml/kg6ml/kg，1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠20ml/kg20ml/kg。21常用换算公式钠：1mmol 生理盐水6.5ml钾：1mmol 10%氯化钾0.75ml碳酸氢钠：0.6mmol 5%碳酸氢钠1ml 1mmol 5%碳酸氢钠1.67ml酸中毒的补碱公式：-碱剩余0.3体重= 碳酸氢钠（mmol）-碱剩余0.5体重= 5%碳酸氢钠（ml）稀释成1.4%的溶液输入，先补1/2量。2223静脉补液静脉补液电解质紊乱电解质

18、紊乱病因病因临床表现临床表现治疗治疗注意事项注意事项低钾血症低钾血症久泻、营养不良、久泻、营养不良、中度以上脱水、中度以上脱水、低渗性脱水。低渗性脱水。血钾血钾3.5mmol/L3.5mmol/L神经肌肉兴神经肌肉兴奋性降低、奋性降低、心脏、肾脏、心脏、肾脏、消化系统改消化系统改变变轻度口服补钾轻度口服补钾200-200-300mg/(kg.d);300mg/(kg.d);重度重度静脉补钾静脉补钾300-450mg/ 300-450mg/ (kg.d),(kg.d),浓度：一般浓度：一般0.15%-0.2%(0.3%),0.15%-0.2%(0.3%),新生儿新生儿0.15%8h(6-8h(6

19、-8h),8h),见尿补钾，见尿补钾，持续给钾持续给钾4-6d4-6d。低钙血症低钙血症 血钙血钙1.87mmol/L 1.87mmol/L 神经肌肉兴神经肌肉兴奋性增高奋性增高 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5-10ml5-10ml静滴，必要时重静滴，必要时重复复 低镁血症低镁血症 血镁血镁0.53mmol/L 0.53mmol/L 神经肌肉兴神经肌肉兴奋性增高奋性增高 25%25%硫酸镁硫酸镁0.1ml/(kg.0.1ml/(kg.次次) )深部肌内注射，深部肌内注射，Q6-8hQ6-8h2-32-3次次 高钾血症高钾血症 血钾血钾5.5mmol/L 5.5mmol/L 神经肌肉兴神经肌

20、肉兴奋性降低，奋性降低，心电图变化心电图变化 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙, ,静脉推注静脉推注;10%;10%葡萄糖葡萄糖+ +胰岛素胰岛素, ,静脉滴注静脉滴注; ;碳酸氢钠碳酸氢钠; ;阳离子交阳离子交换树脂、排钾利尿剂。换树脂、排钾利尿剂。24 静脉补液静脉补液等渗液等渗液：液体渗透压与血浆渗透压液体渗透压与血浆渗透压 相等（相等（300mOsm/L300mOsm/L左右）。左右）。等张液等张液：能维持正常细胞形态的液体，能维持正常细胞形态的液体， 如渗透压等渗的电解质溶液。如渗透压等渗的电解质溶液。等渗液等渗液等张液等张液25 静脉补液静脉补液5%葡萄糖液：等渗液，无张力葡萄糖液

21、：等渗液，无张力10%葡萄糖液：高渗液，无张力葡萄糖液：高渗液，无张力0.9%氯化钠氯化钠: 等渗，等张等渗，等张1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠: 等渗，等张等渗，等张26静脉补液静脉补液10%10%葡萄糖葡萄糖 0.9%0.9%生理盐水生理盐水 1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 张力张力 2:12:1溶液溶液 2 21 11 13:2:13:2:1溶液溶液 3 32 21 11/21/24:3:24:3:2溶液溶液 3 34 42 22/32/31:21:2溶液溶液 1 1份份2:12:1溶液溶液+2+2份份10%10%葡萄糖葡萄糖 1/31/3生理维持液生理维持液(1/5(1/5张张) )：4

22、4份份10%10%葡萄糖葡萄糖(80ml)(80ml)1 1份生理盐水份生理盐水(20ml)(20ml)10%10%氯化钾氯化钾1.5ml/100ml1.5ml/100ml。等张含钠液占混合液体量的几分之几，混合液即为几分之几张。等张含钠液占混合液体量的几分之几，混合液即为几分之几张。思考题：计算张力思考题：计算张力 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠50ml+50ml+生理盐水生理盐水50ml+5%50ml+5%葡萄糖葡萄糖200ml200ml常用液体疗法溶液及配制常用液体疗法溶液及配制27静脉补液静脉补液步骤步骤(24(24字方针字方针) )先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾

23、，惊跳补钙，重快轻慢，低快高慢。惊跳补钙，重快轻慢，低快高慢。方案方案三定三定: :定量、定性、定速定量、定性、定速三步走：扩容、补充累积损失量、维持补液阶段三步走：扩容、补充累积损失量、维持补液阶段28静脉补液静脉补液定总量定总量（ml/kg.24hml/kg.24h）, ,此表适用于此表适用于33岁婴幼儿岁婴幼儿轻度轻度 中度中度 重度重度张力张力 累积损失量累积损失量 50 50 50-10050-100100-120100-120继续损失量继续损失量 10-3010-3010-3010-3010-3010-301/2-1/41/2-1/4张张生理需要量生理需要量 60-8060-806

24、0-8060-8060-8060-801/4-1/51/4-1/5张张 总量总量 90-12090-120120-150120-150150-180150-180总量于学龄前期减少总量于学龄前期减少1/41/4，学龄期减少，学龄期减少1/31/3，营养不良、肺，营养不良、肺炎、心肾功能不全者减量。炎、心肾功能不全者减量。 29静脉补液静脉补液扩容扩容 补充累积损失量补充累积损失量 维持补维持补液阶段液阶段 定量定量20ml/kg.20ml/kg.次次( (总量总量300ml)300ml)，包括在累积包括在累积损失量中。损失量中。总量总量1/2 1/2 总量总量1/2 1/2 定性定性2:12:

25、1溶液，重度酸中毒溶液，重度酸中毒者以者以1.4%1.4%碳酸氢钠为碳酸氢钠为最佳。最佳。等渗性脱水等渗性脱水 1/21/2张（张（3:2:13:2:1） 1/3-1/41/3-1/4张张 低渗性脱水低渗性脱水 2/32/3张（张（4:3:24:3:2） 高渗性脱水高渗性脱水 1/31/3张（张（1:21:2）定速定速30-60min30-60min内，内，“成线成线不成滴不成滴”。等渗性、低渗性等渗性、低渗性及中度以上脱水，累及中度以上脱水，累积损失量头积损失量头8h8h输完，输完，8-10ml/(kg.h)8-10ml/(kg.h)。高渗性高渗性、轻度失水，累积损失量于前、轻度失水，累积损

26、失量于前12h12h输完，输完，5ml/(kg.h)5ml/(kg.h)。5ml/(kg.h) 5ml/(kg.h) 第第1 1天（天（24h24h）补液方案（三步走，三定）补液方案（三步走，三定 ）30静脉补液静脉补液第第1 1天（天（24h24h）补液方案）补液方案三步走，三定三步走，三定纠正酸中毒：纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无需额外纠正，重度用轻、中度酸中毒无需额外纠正，重度用1.4%1.4%碳酸氢钠扩容。碳酸氢钠扩容。 补钾：补钾：见尿补钾，扩容后补钾。见尿补钾，扩容后补钾。 钙、镁的补充：钙、镁的补充：抽搐患儿补钙无效考虑低镁。抽搐患儿补钙无效考虑低镁。第第2 2天补液方案天补液方案

27、 经过经过24h24h补液后，水电解质紊乱已基本纠正，第补液后，水电解质紊乱已基本纠正，第2 2天主要是补充继续损失天主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热能，量和生理需要量，继续补钾，供给热能，“三定三定”方案与第方案与第1 1天相同。天相同。总量：生理需要量总量：生理需要量60-80ml/(kg.d)60-80ml/(kg.d)，异常损失量丢多少补多少。，异常损失量丢多少补多少。定性：定性：1/51/5张。张。定速：两部分液体相加于定速：两部分液体相加于12-24h12-24h内均匀滴入。内均匀滴入。31病案分析一病案分析一 男，男，2 2岁，因发热、腹泻岁，因发热、腹泻2 2

28、天于天于20052005年年8 8月月1212日日10Am10Am入院。入院。 2 2天前无明显诱因突然出现发热、头痛、排便次数增多，开始为黄色水样便，天前无明显诱因突然出现发热、头痛、排便次数增多，开始为黄色水样便，每次量多，发热当晚开始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同时伴有阵发性每次量多，发热当晚开始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同时伴有阵发性腹痛。患者去当地诊所看病，诊断为腹痛。患者去当地诊所看病，诊断为“急性肠炎急性肠炎”，给予，给予“氨苄青霉素氨苄青霉素”静静脉点滴。因发热持续不退，体温在脉点滴。因发热持续不退，体温在38-3938-39之间波动，同时大量血水样大便。之间波动，同时大

29、量血水样大便。1212小时无尿，于今日转入我院。小时无尿，于今日转入我院。 体查：体查：T 38.8T 38.8，R 28R 28次次/ /分，分，P 128P 128次次/ /分，急性重病容，精神差，嗜睡，分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色苍黄，皮肤弹性差、有花斑，眼眶明显凹陷，口唇樱桃红，唇粘膜干燥，面色苍黄，皮肤弹性差、有花斑，眼眶明显凹陷，口唇樱桃红，唇粘膜干燥，双肺呼吸音清，心率双肺呼吸音清，心率128128次次/ /分，心音钝，腹软，无明显压痛，肝肋下分，心音钝，腹软，无明显压痛，肝肋下1cm1cm，脾，脾未及，肠鸣音弱，双肾压叩痛（未及，肠鸣音弱，双肾压叩痛（- -），四肢冰凉，

30、双膝反射未引出。），四肢冰凉，双膝反射未引出。 实验室检查：大便常规：实验室检查：大便常规：RBC 3+/HPRBC 3+/HP； 血常规：血常规：WBC 6WBC 610109 9/L/L，N 80N 80，L 20L 20。请写出全部诊断；诊断依据；治疗方案（包括第请写出全部诊断；诊断依据；治疗方案（包括第1 1个个24h24h输液方案）。输液方案）。 32病案分析一解答病案分析一解答 全部诊断全部诊断 急性重型小儿腹泻急性重型小儿腹泻 ( (出血性大肠杆菌所致？出血性大肠杆菌所致？) ) 重度等渗性脱水重度等渗性脱水 重度代谢性酸中毒？重度代谢性酸中毒？ 低钾血症低钾血症 ？治疗方案治疗

31、方案 饮食治疗：白米稀饭饮食治疗：白米稀饭 抗生素治疗：头孢三代（皮试）抗生素治疗：头孢三代（皮试） 微生态治疗：金双歧片微生态治疗：金双歧片 肠粘膜保护剂：思密达肠粘膜保护剂：思密达 液体疗法液体疗法33病案分析一解答病案分析一解答扩容扩容 补充累积损失量补充累积损失量 维持补液阶段维持补液阶段 定量定量240ml240ml760ml760ml（已减扩容量）（已减扩容量）1000ml 1000ml 定性定性2:12:1溶液溶液或或1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠1/21/2张（张（3:2:13:2:1） 1/3-1/41/3-1/4张张 定速定速30-60min30-60min内，内，8-1

32、0ml/(kg.h)8-10ml/(kg.h)100ml/h100ml/h5ml/(kg.h) 5ml/(kg.h) 60ml/h60ml/hBW=12kgBW=12kg，补液总量补液总量=1800ml=1800ml2160ml2160ml（取（取2000ml2000ml）34病案分析一解答病案分析一解答第第1 1个个24h24h输液处方输液处方1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 80ml ivgtt st80ml ivgtt stN.S. 160ml 30-60minN.S. 160ml 30-60min内内10%G.S. 375ml 10%G.S. 375ml N.S. 250ml ivgt

33、t QdN.S. 250ml ivgtt Qd1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 125ml (100ml/h 125ml (100ml/h ，见尿补钾），见尿补钾）10%G.S. 700ml ivgtt Qd10%G.S. 700ml ivgtt QdN.S. 300ml (60ml/h N.S. 300ml (60ml/h ，见尿补钾，见尿补钾) )惊跳补钙、补镁惊跳补钙、补镁35 病案分析二病案分析二n刘刘, ,男男,12,12个月个月, ,因呕吐因呕吐2 2天入院。天入院。2 2天前无明显天前无明显诱因出现呕吐诱因出现呕吐, ,继而出现腹泻继而出现腹泻, ,排黄色蛋花样大便排黄色蛋花样大便, ,量多量多, ,每日每日1010余次余次, ,尿量少。尿量少。PEPE：T37.8T37.8，P134P134次次/ /分分 R40R40次次/ /分分, ,血压血压55/30mmHg,55/30mmHg,急性病容急性病容, ,精神差精神差, ,面色发灰，皮肤发花面色发灰，皮肤发花, ,皮肤弹性差皮肤弹性差, ,哭时泪少哭时泪少, ,有枕有枕秃秃, ,方颅方颅, ,前囟眼眶明显凹陷前囟眼眶明显凹陷, ,唇粘膜干燥唇粘膜干燥, ,未出牙未出牙, , 咽咽(-),(-),双肺双肺(-), (-), 心