心脏瓣膜病教学课件

1、 心脏瓣膜病心脏瓣膜病Valvular Disease 心脏瓣膜病心脏瓣膜病由于炎症、缺血性坏死、粘液由于炎症、缺血性坏死、粘液样变性、退行性改变、先天样变性、退行性改变、先天性畸形、创伤等原因性畸形、创伤等原因引起单个或多个引起单个或多个瓣膜结构瓣膜结构（包（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常肌）的功能或结构异常导致导致瓣口狭窄瓣口狭窄和（或）和（或）关闭不关闭不全全心脏瓣膜病心脏瓣膜病n按病因分类：按病因分类： 风湿性、先天性、老年退行性、相对性风湿性、先天性、老年退行性、相对性n按受累部位、类型分：按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全二尖瓣

2、狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病联合瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral Stenosisn最常见病因为最常见病因为风湿热风湿热2/3为女性为女性半数患者无急性风湿热半数患者无急性风湿热史史急性风湿热后急性风湿热后2年始形成年始形成明显狭窄明显狭窄常合并二尖瓣关闭不全，常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变主动脉瓣病变n主要病理改变主要病理改变：瓣膜交界处、瓣叶游离瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受缘、腱索单独

3、或联合受累：累：增厚、粘连、融合、增厚、粘连、融合、挛缩、钙化挛缩、钙化左房扩大左房扩大，左主支气管，左主支气管抬高，左房壁钙化，血抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞栓形成、肺血管床闭塞MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响对左房室跨瓣压差和左心房压影响瓣口面积(cm2)跨瓣压差(mmHg)左房压(mmHg)正常46无轻度MS1.52升高正常中度MS11.5升高升高重度MS12025 病理生理病理生理 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n左心房左心房压增高，压增高，n肺静脉和肺毛细血管压升高肺静脉和肺毛细血管压升高n肺小动脉反应性收缩肺小动脉反应性收缩n肺动脉高压肺动脉高压n右心室右心室扩张及右心衰竭扩张

4、及右心衰竭n继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全症症 状状 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄中度狭窄时开始出现明显症状中度狭窄时开始出现明显症状n呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端端坐呼吸坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿n咯血咯血 大咯血大咯血肺静脉压骤升，支气管静脉破裂肺静脉压骤升，支气管静脉破裂 血丝痰、血丝痰血丝痰、血丝痰n咳嗽咳嗽干咳、冬季干咳、冬季n声嘶声嘶少见，少见，左喉返神经受压左喉返神经受压体体 征征 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n二尖瓣面容二尖瓣面容n心前区隆起，心尖部可触及舒张期震心前区隆起，心尖部可触及舒张期震颤。颤。n心尖部

5、局限、低调、心尖部局限、低调、隆隆样、舒张中隆隆样、舒张中晚期杂音晚期杂音。左侧卧位或体力活动后更。左侧卧位或体力活动后更清楚。清楚。 瓣叶柔软瓣叶柔软第一心音亢进及开瓣音第一心音亢进及开瓣音 瓣叶僵硬瓣叶僵硬第一心音减弱，开瓣音消失第一心音减弱，开瓣音消失肺动脉高压及右室扩大的体征肺动脉高压及右室扩大的体征 P2亢进、右室抬举样搏动、亢进、右室抬举样搏动、 2021/7/911n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-202022-3-20Sunday, March 20, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-202022-3-202022-3-203/

6、20/2022 4:01:12 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-3-202022-3-202022-3-20Mar-2220-Mar-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-3-202022-3-202022-3-20Sunday, March 20, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-202022-3-202022-3-202022-3-203/20/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月20日星期日2022-3-202022-3-202022-3-20n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-20202

7、2-3-202022-3-203/20/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-202022-3-20March 20, 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-202022-3-202022-3-202022-3-20并并 发发 症症 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n心房颤动：阵发性心房颤动：阵发性 持久性持久性 永久性永久性，快速房，快速房颤可诱发急性肺水肿颤可诱发急性肺水肿n右心衰竭：右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻晚期出现，肺淤血症状可减轻n血栓栓塞血栓栓塞 主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等）主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等）

8、 房颤为主要危险因素房颤为主要危险因素n急性肺水肿：咳粉红色泡沫痰急性肺水肿：咳粉红色泡沫痰n肺部感染肺部感染n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n超声心动图超声心动图 M型：型： EF斜率下降，后叶前向移动斜率下降，后叶前向移动 二维：二维： 显示瓣膜形态、活动度显示瓣膜形态、活动度 测量瓣口面积测量瓣口面积 多普勒超声：多普勒超声： 测定跨瓣压差测定跨瓣压差 观察二尖瓣狭窄的射流观察二尖瓣狭窄的射流MS-UCG n 城垛样改变城垛样改变EF斜率下降，后叶前向移动斜率下降，后叶前向移动MS-UCG辅助检查辅助检查 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nX线检查线检查 左房、右室增大征象左房、右室增大征象 肺动脉高

9、压、肺淤血征象肺动脉高压、肺淤血征象n心电图心电图 二尖瓣型二尖瓣型P波波 右心室肥厚右心室肥厚诊诊 断断 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心尖区心尖区隆隆样舒张期杂音隆隆样舒张期杂音（运动后左侧卧位呼气末易听诊）运动后左侧卧位呼气末易听诊） 伴左心房增大的证据（伴左心房增大的证据（X线或线或ECG）超声心动图可确诊超声心动图可确诊治治 疗疗 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n一般治疗一般治疗 防治风湿热防治风湿热 苄星青霉素苄星青霉素 预防感染预防感染 避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等n并发症处理并发症处理n介入及手术治疗介入及手术治疗 中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉

10、高压时进行中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行治疗治疗并发症处理并发症处理 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n急性肺水肿急性肺水肿 利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄n大咯血：镇静、利尿大咯血：镇静、利尿n心房颤动心房颤动 急性：积极减慢心室率急性：积极减慢心室率 慢性：慢性： 恢复窦律、控制心室率、预防栓塞恢复窦律、控制心室率、预防栓塞n预防栓塞预防栓塞 慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝n右心衰竭右心衰竭根本治疗根本治疗-介入及手术治疗介入及手术治疗 MSn经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣

11、成形术 单纯二尖瓣狭窄首选单纯二尖瓣狭窄首选 适于瓣叶活动度好者适于瓣叶活动度好者 并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等n外科手术外科手术 闭式分离术：闭式分离术：已少用已少用 直视分离术：直视分离术： 钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者 人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术： 严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者 合并明显二尖瓣关闭不全者合并明显二尖瓣关闭不全者 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence病因和病理病因和病理 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n慢性慢性 风心病

12、风心病 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 冠心病冠心病 腱索断裂腱索断裂 二尖瓣环和环下钙化二尖瓣环和环下钙化 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 左室显著扩大左室显著扩大 其他其他n急性急性 腱索断裂腱索断裂 （感染性心内膜炎、（感染性心内膜炎、 急性心肌梗死）急性心肌梗死） 二尖瓣创伤二尖瓣创伤 其他其他病理生理病理生理 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n急性：急性：左房左室容量负荷骤增，肺淤血、肺水肿、左房左室容量负荷骤增，肺淤血、肺水肿、右心衰右心衰n慢性：慢性： 左室舒张末容积代偿增大，左房扩大，左室舒张末容积代偿增大，左房扩大，早期左房压及左室舒张末压增加不明显，不出现早期左房压及左室舒张末压增加不明显

13、，不出现肺淤血肺淤血代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。肺动脉高压和右心衰竭。症症 状状 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n急性急性轻度反流轻度反流轻微劳力性呼吸困难轻微劳力性呼吸困难严重反流严重反流急性左心衰，肺水肿或心源性休克急性左心衰，肺水肿或心源性休克n慢性慢性轻度反流轻度反流可终生无症状可终生无症状严重反流严重反流心排血量减少，疲乏无力等，心排血量减少，疲乏无力等， 呼吸困难较晚出现呼吸困难较晚出现体体 征征 慢性反流慢性反流 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n心尖搏动心尖搏动有力，可向左下移位有力，可向左下移位n心尖

14、区全收缩期吹风样杂音，心尖区全收缩期吹风样杂音， 可向左腋下左肩胛下区传导可向左腋下左肩胛下区传导n心尖部闻及心尖部闻及S3n二尖瓣脱垂时可有收缩中期二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音喀喇音二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音腱索断裂：海鸥鸣腱索断裂：海鸥鸣辅助检查辅助检查nX线线： 慢性者慢性者左房左室增大，左房左室增大， 晚期肺淤血征晚期肺淤血征 左心衰者左心衰者-肺淤血征肺淤血征 n心电图心电图： 慢性重度二尖瓣关闭不慢性重度二尖瓣关闭不全见全见 左房增大、肥厚左房增大、肥厚辅助检查辅助检查 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n超声心动图：超声心动图： 脉冲多普勒及彩色多普勒显像：脉冲

15、多普勒及彩色多普勒显像： 于左心房探及收缩期反流束，于左心房探及收缩期反流束，半定量反流程度。半定量反流程度。二维超声：二维超声： 显示二尖瓣结构的形态特征，显示二尖瓣结构的形态特征，有助明确病因有助明确病因n心室造影心室造影诊诊 断断 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 病史、临床表现病史、临床表现 心前区典型杂音心前区典型杂音 左房左室增大的证据左房左室增大的证据n超声心动图检查可确诊超声心动图检查可确诊并发症并发症 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n心房颤动心房颤动n感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较较MS多见多见n体循环栓塞：较体循环栓塞：较MS少见少见n心力衰竭心力衰竭 治治 疗疗 二尖瓣关闭

16、不全二尖瓣关闭不全内科治疗：内科治疗： 无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访 预防感染、风湿热预防感染、风湿热 治疗房颤、预防血栓拴塞治疗房颤、预防血栓拴塞 改善心功能：改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄、利尿剂、洋地黄外科治疗：外科治疗： 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术二尖瓣修复术 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis病因和病理病因和病理 ASn风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变n先天畸形：二叶畸形等先天畸形：二叶畸形等n老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄n其他其他左

17、心室排血受阻左心室排血受阻左室代偿肥厚左室代偿肥厚 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄左室舒张末压进行性升高左室舒张末压进行性升高 左室射血减少左室射血减少左心后负荷增加左心后负荷增加左房代偿肥厚左房代偿肥厚冠状动脉冠状动脉血流减少血流减少脑供血脑供血不足不足呼吸困难呼吸困难心绞痛心绞痛晕厥晕厥心肌耗心肌耗氧氧心力衰竭心力衰竭瓣口瓣口1 cm2左室左室收缩压升高，跨瓣压差显著收缩压升高，跨瓣压差显著左房代偿性肥厚左房代偿性肥厚 症症 状状 AS出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差n疲乏无力疲乏无力：心排血量减少心排血量减少n晕厥晕厥： 体位变化、运动时外周血管扩张

18、，心肌缺血加重，体位变化、运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，n心绞痛心绞痛： 运动、情绪激动等因素诱发，休息可缓解运动、情绪激动等因素诱发，休息可缓解n呼吸困难呼吸困难： 劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水肿肿 体体 征征 ASn抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动nS1正常正常主动脉第一听诊区：喷射音主动脉第一听诊区：喷射音 吹风样、粗糙、递增吹风样、粗糙、递增递减型递减型收缩期喷收缩期喷射样杂音射样杂音，向颈部，胸骨下缘、心尖传导，常，向颈部，胸骨下缘、心尖传导，常伴震颤伴震颤n细迟脉细迟脉 辅助检查辅助检查 ASnX线线：主动脉型心：主动

19、脉型心（左心室增大，升主动脉起始部见局限性稍外凸扩张）n心电图心电图：左室肥厚伴左室肥厚伴ST-T改变改变 传导阻滞、房颤、室性心律失常传导阻滞、房颤、室性心律失常n超声心动图超声心动图： 二维超声判定瓣膜结构，帮助病因诊断二维超声判定瓣膜结构，帮助病因诊断 多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积 诊诊 断断 ASn典型杂音典型杂音病因诊断：病因诊断： 合并关闭不全、二尖瓣损害合并关闭不全、二尖瓣损害风心病风心病 单纯单纯AS： 65岁岁退行性老年钙化性病变多见退行性老年钙化性病变多见n超声心动图有重要诊断价值超声心动图有重要诊断价值并发症并发症

20、ASn心律失常心律失常 房颤房颤加重血流动力学紊乱加重血流动力学紊乱 传导阻滞传导阻滞 室性心律失常室性心律失常n猝死猝死n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n体循环栓塞体循环栓塞n左心衰竭左心衰竭 治治 疗疗 ASn内科治疗内科治疗 无症状者随诊无症状者随诊 对症治疗对症治疗 心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂n外科治疗外科治疗 重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术大应及时行人工瓣膜置换术 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic incompetence病因和病理病因和病理 ARn主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病风

21、心病风心病感染性心内膜炎感染性心内膜炎先天畸形先天畸形粘液样变性粘液样变性强直性脊柱炎强直性脊柱炎n主动脉根部扩张主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎Marfan 综合征综合征强直性脊柱炎强直性脊柱炎严重高血压或动脉粥样严重高血压或动脉粥样硬化硬化主动脉瓣及主动脉根部病主动脉瓣及主动脉根部病变致瓣叶边缘对合受限变致瓣叶边缘对合受限 主动脉根部扩张主动脉根部扩张瓣环扩大瓣环扩大瓣叶不能对合，瓣叶不能对合，舒张期血液反流入左室舒张期血液反流入左室慢性主动脉关闭慢性主动脉关闭不全不全舒张期反流舒张期反流左心室双重受血左心室双重受血左心室扩大、离心性肥厚左心室扩大、离心性肥厚主动脉舒张压主动脉舒

22、张压 冠脉血供冠脉血供 心肌缺血心肌缺血耗氧量增加耗氧量增加重要脏器供血不足重要脏器供血不足每搏容量每搏容量主动脉收缩压主动脉收缩压左心衰竭左心衰竭急性：舒张期左室容量负荷急剧急性：舒张期左室容量负荷急剧 左室舒张压急剧左室舒张压急剧 左房压左房压 肺淤血，甚至肺水肿。同时心排血量下降肺淤血，甚至肺水肿。同时心排血量下降临床表现临床表现 ARn症状症状：心搏量减少症状：心搏量减少症状 晚期出现左心衰竭表现晚期出现左心衰竭表现 心绞痛心绞痛n 体征体征：抬举样心尖搏动，向左下移位：抬举样心尖搏动，向左下移位 胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间叹气样舒张期杂音肋间叹气样舒张期杂音 重度返流者柔和的舒张

23、中期隆隆样杂音重度返流者柔和的舒张中期隆隆样杂音 周围血管征（周围血管征（+） 辅助检查辅助检查 ARnX线：左室扩大（靴型心）线：左室扩大（靴型心）nECG：左心室肥厚及继发左心室肥厚及继发ST-TST-T改变改变n超声心动图：超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态改变，可显示瓣膜和主动脉根部形态改变， 多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。判定反流。n主动脉造影主动脉造影n磁共振显像磁共振显像并发症并发症 ARn感染性心内膜炎感染性心内膜炎n室性心律失常室性心律失常n心力衰竭心力衰竭n心脏性猝死心脏性猝死诊断诊断 典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音 周围血管征周围血管征 超声心动图（确诊）超声心动图（确诊） 治治 疗疗 ARn内科治疗：内科治疗： 预防感染、改善心功能，治疗并发症预防感染、改善心功能，治疗并发症n外科治疗：外科治疗： 慢性者：有症状及左心功能不全者慢性者：有症状及左心功能不全者 及时行人工瓣膜置换术及时行人工瓣膜置