精品专题资料（2022-2023年收藏）河北生活饮用水供水单位卫生许可证申请表

1、附件2河北省生活饮用水供水单位卫生许可证申请表 申请单位(签章) 河北省卫生计生委制填 表 须 知1、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知享有的权利和应承担的义务。2、申请单位填写的单位名称，应与营业执照或者组织机构代码证标注单位名称一致。3、本表申报内容及所有申报材料均需打印。申请表内容填写应完整、清楚、不得涂改，不需申明的事项请注明“无”，不得空项；所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章（或骑缝章）。4、需要申请单位提交的所有资料目录及要求，由受理窗口随申请表一并发给申请单

2、位。单位名称所属区域组织机构代码经济性质法定代表人/负责人身份证件号码联系人电话（传真）注册地址邮编生产经营地址生产经营场所面积 职工人数 人专职从业人员数 人设计日供水量 吨 实际日供水量 吨 供水人口数 万人申请许可项目公共供水自建供水分质供水消毒方式氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其它消毒加药方式机械加药部分机械加药人工加药其他 水源水类型地表水:江河湖泊水库窖水其他地下水:浅层深层泉水制水工艺混凝沉淀过滤消毒深度处理特殊处理检验室有 无检验人员 人可检项目 项提交材料目录：（请在所提供的材料前内打“”，所附资料共 页）1.营业执照或组织机构代码证明（复印件）2.法定代表人或负责人

3、身份证明（复印件）3.本单位生产场所总平面图及生产车间平面图4.供水管网示意图5.制水和水处理工艺流程图6.水质净化、消毒设施（设备）配备情况7.输配水管材管件、消毒设备等涉及饮用水卫生安全产品的卫生批准文件（复 印件）8.卫生管理组织、制度9.依法取得计量认证资质的检验机构出具的水源水和出厂水水质检测报告10.水质检验人员、仪器设备、水质检验项目、自检制度等11.其他：委托检验协议水源水井及生产区周围30米防护范围内的环境平面图地表水取水口防护范围内的环境平面图需说明的有关问题 申请单位保证书本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，

4、并承担由此造成的一切后果。 申请单位：（签章） 法定代表人/负责人：（签字）年 月 日 年 月 日 河北省生活饮用水供水单位卫生许可证变 更 申 请 表敬 告1、所附资料均应使用A4规格纸张打印，逐页加盖单位公章（或骑缝章）。2、本表申报内容不得空项，不需申明的事项请注明“无”。申请单位 地 址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 卫生许可项目 公共供水 自建供水 分质供水 卫生许可证号 申请变更内容及理由：附：提供的有关资料 （共 页） 需说明的有关问题 申请单位保证书本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的

5、一切后果。 申请单位：（签章） 法定代表人/负责人：（签字）年 月 日 年 月 日河北省卫生计生委制河北省生活饮用水供水单位卫生许可证延续申请表敬 告1.根据有关卫生法律、法规规定，申报单位应当在卫生许可证有效期届满30日前申请办理卫生许可证延续手续。2.所附资料均应使用A4规格纸张打印。3.本表申报内容均需打印，不需申明的事项请注明“无”，不得空项。单位名称：地址： 邮编： 联 系 人： 电话：卫生许可项目：公共供水 自建供水 分质供水 卫生许可证号：原卫生许可申请材料有无变化：无 ； 有 需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“” ）1.原卫生许可申请材料有变化的，提交修改后的相关材料2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料（复印件）3.原卫生许可证有效期届满前一年内的出厂水水质检验报告（复印件）4.原卫生许可证申请单位保证书本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合