实验诊断学2015临床5年

1、 实验诊断学实验诊断学 临床常用免疫学检测临床常用免疫学检测上海交大医学院附属仁济医院上海交大医学院附属仁济医院赵荣平赵荣平 免疫学检查由于具有免疫学检查由于具有特异性特异性和敏感性，和敏感性，在实验诊断中应用越来越广泛。在实验诊断中应用越来越广泛。 immune response抗原抗原B淋巴细胞淋巴细胞吞噬细胞吞噬细胞T淋巴细胞淋巴细胞致敏致敏T淋巴细胞淋巴细胞cytokine 浆细胞浆细胞antibodyT 记忆细胞记忆细胞B 记忆细胞记忆细胞NKcomplement其它其它常用免疫检测常用免疫检测免疫检测免疫检测体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫肿瘤标志物肿瘤标志物自身自身免疫自身自身免

2、疫感染免疫检查感染免疫检查移植免疫移植免疫常用免疫检测方法常用免疫检测方法常用免疫学常用免疫学检测方法检测方法发光物标记发光物标记免疫分析免疫分析酶标记、酶标记、核素标记核素标记免疫分析免疫分析快速金快速金标记技术标记技术流式细胞流式细胞免疫技术免疫技术免疫印迹免疫印迹免疫比浊免疫比浊免疫沉淀免疫沉淀做免疫学检查思考点做免疫学检查思考点方法特异性方法特异性时效性时效性免疫抑制剂等药物影响免疫抑制剂等药物影响检测物质性质检测物质性质正常值依据不同检测系统正常值依据不同检测系统思考点方法灵敏性方法灵敏性(参考值参考值不一致性）不一致性）第一节：体液免疫检查第一节：体液免疫检查体液免疫检查主要包含：

3、n免疫球蛋白(immunoglobulin)n补体(complement)一、免疫球蛋白测定一、免疫球蛋白测定 免疫球蛋白是一组具有免疫球蛋白是一组具有抗体活性的球蛋白抗体活性的球蛋白，由浆细胞合成分泌。，由浆细胞合成分泌。n免疫球蛋白基本结构免疫球蛋白基本结构 根据重链抗原性可分为根据重链抗原性可分为5 5类（类（、），每个，每个IgIg只能和一只能和一种轻链结合（种轻链结合（ 或或）。）。IgG IgA IgM IgEIgG IgA IgM IgE特性特性主要特性主要特性生理变化生理变化IgGIgG约占总约占总Ig75%Ig75%，能通过胎盘（，能通过胎盘（新新生儿获得免疫抗体），次级免生

4、儿获得免疫抗体），次级免疫应答。疫应答。孕期孕期22-28周含量与母体基周含量与母体基本相同，出生本相同，出生3-4月最低，月最低，16岁前达成人水平。岁前达成人水平。IgAIgA分为血清和分泌型，血清型占分为血清和分泌型，血清型占总总Ig10-15%Ig10-15%，SIgASIgA存在于分泌存在于分泌液中与液中与局部抗感染相关局部抗感染相关。新生儿含量很低，新生儿含量很低，16岁前达岁前达成人水平。成人水平。IgMIgM初级免疫应答初级免疫应答，可以五聚体形，可以五聚体形式存在，占总式存在，占总Ig5-10%Ig5-10%，具很强，具很强凝集抗原作用。凝集抗原作用。20周起合成，新生儿为成

5、人周起合成，新生儿为成人10%，8-10岁达成人水平。岁达成人水平。IgEIgE血清中含量最低血清中含量最低IgIg，占总占总Ig0.002%Ig0.002%，介导介导型过敏反应型过敏反应。新生儿含量极低，新生儿含量极低，12岁前达岁前达成人水平。成人水平。免疫球蛋白合成、分泌及主要功能免疫球蛋白合成、分泌及主要功能合成分泌合成分泌主要功能主要功能IgGIgG脾和淋巴结中脾和淋巴结中浆细胞浆细胞抗细菌、抗病毒、抗毒素，抗细菌、抗病毒、抗毒素，可通过胎可通过胎盘盘、可被动免疫、可被动免疫、预防接种产生主要预防接种产生主要抗体。抗体。IgAIgA肠系淋巴组织中浆肠系淋巴组织中浆细胞细胞抗细菌、抗病

6、毒、抗毒素，尤其分泌抗细菌、抗病毒、抗毒素，尤其分泌型在型在消化道、呼吸道等管腔抗感染。消化道、呼吸道等管腔抗感染。IgMIgM脾和淋巴结中脾和淋巴结中浆细胞浆细胞感染后感染后最早出现最早出现，杀菌、溶菌、溶血、杀菌、溶菌、溶血、凝集作用明显。凝集作用明显。IgEIgE粘膜固有层中浆细粘膜固有层中浆细胞分泌胞分泌参与参与I型变态反应型变态反应IgG IgA IgM IgEIgG IgA IgM IgE病理变化病理变化增高降低IgGIgG慢性感染、慢性肝炎、肝硬化、淋慢性感染、慢性肝炎、肝硬化、淋巴瘤、和某些自身免疫性疾病（如巴瘤、和某些自身免疫性疾病（如SLE)SLE)，免疫增殖疾病（如，免疫

7、增殖疾病（如MMMM）。）。先天免疫缺陷，获得性免疫缺陷先天免疫缺陷，获得性免疫缺陷（如肾病综合征，营养不良），（如肾病综合征，营养不良），使用免疫抑制剂，重链和轻链病使用免疫抑制剂，重链和轻链病等。等。 IgAIgA慢性感染、慢性肝炎、肝硬化、淋慢性感染、慢性肝炎、肝硬化、淋巴瘤、和某些自身免疫性疾病（如巴瘤、和某些自身免疫性疾病（如SLE)SLE)，免疫增殖疾病（如，免疫增殖疾病（如MMMM），肾），肾病。病。IgAIgA降低见于呼吸道反复感染者，降低见于呼吸道反复感染者，先天免疫缺陷，获得性免疫缺陷先天免疫缺陷，获得性免疫缺陷（如肾病综合征，营养不良），（如肾病综合征，营养不良），重链和

8、轻链病等。重链和轻链病等。IgMIgM同同IgG外，宫内感染可急剧增高。外，宫内感染可急剧增高。基本同基本同IgGIgEIgE同同IgG外过敏性疾病可明显增，外过敏性疾病可明显增，寄生虫感染，间质性肺炎等，特寄生虫感染，间质性肺炎等，特异性异性IgE增高与过敏原相关。增高与过敏原相关。基本同基本同IgG慢性肝炎导致慢性肝炎导致Ig增高机理增高机理n随着肝炎病情的加重和时间延长，受损的肝细胞随着肝炎病情的加重和时间延长，受损的肝细胞作为自身抗原刺激淋巴系统，分泌大量抗体，使作为自身抗原刺激淋巴系统，分泌大量抗体，使IgG、IgM及及IgA同时增高，以同时增高，以IgG增高为主。增高为主。肝硬化时

9、肝细胞发生片状坏死，造成枯否氏细胞肝硬化时肝细胞发生片状坏死，造成枯否氏细胞(Kupffer cell)功能失调，不能有效地发挥吞功能失调，不能有效地发挥吞噬滤过作用，失去对抗原的处理能力，使门静脉噬滤过作用，失去对抗原的处理能力，使门静脉血中的抗原不能被清除，抗体形成增多。肝脏免血中的抗原不能被清除，抗体形成增多。肝脏免疫系统功能严重失调，从而导致疫系统功能严重失调，从而导致B淋巴细胞失控。淋巴细胞失控。二、二、M M蛋白检测蛋白检测nM蛋白（蛋白（monoclonal immunoglobulins）：）：由一种单克隆由一种单克隆B淋巴细胞异常增殖所产生，具有相淋巴细胞异常增殖所产生，具有

10、相同结构和电泳迁移率的免疫球蛋白分子或其分子片同结构和电泳迁移率的免疫球蛋白分子或其分子片段（如轻链），段（如轻链），一般不具抗体活性。一般不具抗体活性。n简述免疫球蛋白合成简述免疫球蛋白合成 正常情况合成一条重链需要正常情况合成一条重链需要18分钟，合成一条分钟，合成一条轻链只需轻链只需10分钟，组成一条完整的分钟，组成一条完整的Ig就会有一条就会有一条多轻链过剩，过剩的轻链分泌到细胞外，多轻链过剩，过剩的轻链分泌到细胞外，10%肾肾小管内分解代谢，小管内分解代谢，80%重吸收，重吸收，10%排出体外排出体外（20ug/ml)。正常合成。正常合成Ig，一个，一个Ig分子只能分子只能和一种轻链

11、结合，和一种轻链结合，Ig轻链轻链/ 之比为之比为2：1。M M蛋白检测临床意义蛋白检测临床意义n阳性主要见于阳性主要见于1.1.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 2.2.巨球蛋白血症巨球蛋白血症3.3.重链病重链病 4.4.半分子病半分子病5.5.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 6.6.良性良性M M蛋白血症蛋白血症 过敏原检测过敏原检测吸入性和食入性多项特异性吸入性和食入性多项特异性IgEIgE抗体检测（抗体检测（I I型过敏反应）型过敏反应）n特异性特异性IgEIgE指能与过敏原特异性结合的指能与过敏原特异性结合的IgEIgE。n特异性特异性IgEIgE是寻找是寻找型过敏反应变应原、并进行治疗较好型过敏反

12、应变应原、并进行治疗较好方法。方法。n原理将各种过敏原（如花粉、牛奶）与患者血清反应，原理将各种过敏原（如花粉、牛奶）与患者血清反应，血清中存在特异性血清中存在特异性IgEIgE则呈阳性反应。则呈阳性反应。 多项食物特异性多项食物特异性IgGIgG抗体检测（食入性）（抗体检测（食入性）（IIIIII型过敏反应）型过敏反应）其它临床常用检测项目介绍n血液、尿液免疫球蛋白总轻链检测n血液、尿液免疫球蛋白游离轻链检测n血液免疫球蛋白IgG4检测二、血清补体检测（二、血清补体检测（complementcomplement） 补体是主要由巨噬细胞分泌存在于新鲜补体是主要由巨噬细胞分泌存在于新鲜血液中具有

13、酶样活性的球蛋白，补体不耐热血液中具有酶样活性的球蛋白，补体不耐热易降解，故补体检测须用新鲜血清。补体有易降解，故补体检测须用新鲜血清。补体有C1-C9(C1-C9(经典途径）及经典途径）及BFBF、DFDF、PFPF、HFHF、IFIF（旁路途径）和补体调节因子组成。临床常（旁路途径）和补体调节因子组成。临床常作总补体活性（作总补体活性（CH50CH50）和单一因子）和单一因子C3C3、C4C4、BFBF及及C1qC1q检测。检测。补体两条激活途径区别补体两条激活途径区别 经典途径：经典途径：抗原抗体复合物激活抗原抗体复合物激活C1和和C4、2，形，形成成C3转化酶，然后是转化酶，然后是C5

14、、6、7、8、9的激活，最的激活，最后导致靶细胞溶解。后导致靶细胞溶解。 傍路途径：傍路途径：是细菌的内毒素和其它有关因子，直接是细菌的内毒素和其它有关因子，直接激活激活C3，再是，再是C5、6、7、8、9的激活，最后导致的激活，最后导致靶细胞溶解。靶细胞溶解。 不同点是路径不一样，傍路途径可最快地发挥效应，不同点是路径不一样，傍路途径可最快地发挥效应，达到溶靶细胞作用。达到溶靶细胞作用。 其次是激活物质不一样，经典路径激活物质是抗原其次是激活物质不一样，经典路径激活物质是抗原抗体复合物，产生后才能激活抗体复合物，产生后才能激活C1，所以需要时间长。，所以需要时间长。傍路途经激活物质是内毒素，

15、细菌感染后一经释放傍路途经激活物质是内毒素，细菌感染后一经释放内毒素就能激活内毒素就能激活C3，所以有最快的反应。，所以有最快的反应。 总补体溶血活性（总补体溶血活性（CH50)CH50)检测检测 增高增高 急性感染、急性组织损伤、恶性肿瘤和风湿病早急性感染、急性组织损伤、恶性肿瘤和风湿病早期，补体增高常与其它血浆蛋白改变相伴随。期，补体增高常与其它血浆蛋白改变相伴随。降低降低 自身免疫性疾病自身免疫性疾病SLESLE的活动期的活动期 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 冷球蛋白血症等冷球蛋白血症等 严重肝病变严重肝病变 先天性缺乏先天性缺乏SRBCAbcSRBCAbC3C3、C4C4、C1qC1q

16、、B B因子检测因子检测参与途径降低增高C3经典、旁路1）合成障碍2）消耗过多3）先天缺乏1）急性炎症2）急性组织损伤3）排异反应C4经典C1q经典B因子旁路第二节第二节 细胞免疫检查细胞免疫检查 淋巴细胞占外周血白细胞总数的淋巴细胞占外周血白细胞总数的20%40%，是机体免疫系统主要细胞，主要有TLC、BLC、NK、KC，淋巴细胞进一步可分为很多亚型。淋巴细胞表面标志检测淋巴细胞表面标志检测n簇分化抗原簇分化抗原CDCD（Cluster of differentiationCluster of differentiation）: : 细胞在发育分化过程中，细胞表面抗原物质发生细胞在发育分化过

17、程中，细胞表面抗原物质发生变化，变化，CDCD抗原即指细胞变化过程中不同时期产生抗原即指细胞变化过程中不同时期产生的抗原。目前临床的抗原。目前临床CD4CD4（THTH）与）与CD8CD8（TSTS）检测应）检测应用广泛。簇分化抗原检测方法目前较多采用流式用广泛。簇分化抗原检测方法目前较多采用流式细胞仪技术进行分析，流式细胞免疫分析技术为细胞仪技术进行分析，流式细胞免疫分析技术为特异抗体加标记技术加单细胞检测。特点：特异特异抗体加标记技术加单细胞检测。特点：特异性、灵敏性高、检测精密度均较以前手工操作高性、灵敏性高、检测精密度均较以前手工操作高很多。很多。流式细胞仪检测简介流式细胞仪检测简介n

18、 一、一、T T细胞表面标志检测细胞表面标志检测n CD3 CD3（总成熟（总成熟T T细胞）、细胞）、E E玫瑰花试验检测临床意义玫瑰花试验检测临床意义 增高：甲亢、淋巴细胞性甲状腺炎、重症肌无力、器增高：甲亢、淋巴细胞性甲状腺炎、重症肌无力、器 官移植后排异反应官移植后排异反应 减低：减低：AIDSAIDS、胸腺发育不良、联合免疫缺陷、也可见、胸腺发育不良、联合免疫缺陷、也可见 于放疗和化疗及免疫抑制类药物治疗于放疗和化疗及免疫抑制类药物治疗 CD4CD4、CD8CD8检测临床意义检测临床意义 CD4CD4+ +增高：类风湿关节炎活动期，自身免疫疾病增高：类风湿关节炎活动期，自身免疫疾病

19、CD4CD4+ +减低：减低：AIDSAIDS等病毒感染、免疫抑制剂治疗、严重等病毒感染、免疫抑制剂治疗、严重 创伤、大手术等创伤、大手术等 CD8CD8+ +增高：传染性单核细胞增多症和巨细胞病毒感染增高：传染性单核细胞增多症和巨细胞病毒感染 急性期、慢性乙型肝炎等急性期、慢性乙型肝炎等 CD8CD8+ +降低：部分自身免疫性疾病、降低：部分自身免疫性疾病、型糖尿病等型糖尿病等T T淋巴细胞表面标志检测淋巴细胞表面标志检测E E玫瑰花形成实验（细胞表面受体概念）玫瑰花形成实验（细胞表面受体概念）TCSRBCSRBCSRBCSRBCSRBCSRBCSERSERSERSERSERSER二、二、B

20、 B细胞表面标志检测细胞表面标志检测nB B细胞表面抗原和表面受体检测临床意义细胞表面抗原和表面受体检测临床意义表面抗原表面抗原CD19CD19、CD20CD20、CD21CD21、CD22CD22CD19CD19增高：增高：B B细胞系统恶性肿瘤细胞系统恶性肿瘤CD19CD19降低：体液免疫缺陷疾病降低：体液免疫缺陷疾病D20D20在在B B细胞激活后细胞激活后逐步降低逐步降低CD21CD21为为EBEB病毒和病毒和CD3CD3受体受体 CD22CD22在在B B细胞激活时细胞激活时逐步增高逐步增高 SmIg BSmIg B细胞表面特异性标志细胞表面特异性标志SmIgSmIg增高：增高：B

21、B细胞恶性增殖相关疾病，如慢淋、毛细胞白细胞恶性增殖相关疾病，如慢淋、毛细胞白血病、巨球蛋白血症。血病、巨球蛋白血症。SmIgSmIg降低：体液免疫缺陷相关疾病降低：体液免疫缺陷相关疾病CD4/CD8CD4/CD8测定临床意义测定临床意义nCD4/CD8CD4/CD8测定临床意义测定临床意义增高：多见于自身免疫性疾病，如类风关活动期、增高：多见于自身免疫性疾病，如类风关活动期、多发性硬化症、多发性硬化症、SLESLE、器官移植后排异反应、膜、器官移植后排异反应、膜性肾小球肾炎等性肾小球肾炎等降低：降低：AIDSAIDS、瘤型麻风病、恶性肿瘤发作期、传、瘤型麻风病、恶性肿瘤发作期、传染性单核细胞

22、增多症、巨细胞病毒感染急性期、染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染急性期、血吸虫病等。血吸虫病等。三、淋巴细胞功能检测三、淋巴细胞功能检测nNKNK细胞活性测定意义细胞活性测定意义目前一般用流式细胞技术目前一般用流式细胞技术NKNK细胞无需抗原刺激可直接杀伤靶细胞，可释放细胞无需抗原刺激可直接杀伤靶细胞，可释放r r干扰素干扰素（IFN-rIFN-r）、）、 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 （TNF-TNF-）和集落刺激因子）和集落刺激因子（GM-CSFGM-CSF）, ,在机体抗肿瘤和抗感染免疫中发挥重要作用在机体抗肿瘤和抗感染免疫中发挥重要作用增高：感染早期，器官移植干扰素等免疫增强剂治疗。增高：

23、感染早期，器官移植干扰素等免疫增强剂治疗。降低：恶性肿瘤，免疫缺陷疾病，使用免疫抑制剂。降低：恶性肿瘤，免疫缺陷疾病，使用免疫抑制剂。n抗体依赖性细胞介导的细胞毒测定（抗体依赖性细胞介导的细胞毒测定（antibody antibody dependent cell mediated cytotoxicitydependent cell mediated cytotoxicity，ADCCADCC）增高：自身免疫性疾病，移植免疫等增高：自身免疫性疾病，移植免疫等降低：恶性肿瘤、免疫缺陷、慢性肝炎、肾功能衰竭等降低：恶性肿瘤、免疫缺陷、慢性肝炎、肾功能衰竭等三、细胞因子检查三、细胞因子检查n细胞因

24、子是由免疫细胞及相关细胞产生，细胞因子是由免疫细胞及相关细胞产生，特点高活性、多功能，一般为低分子蛋白。特点高活性、多功能，一般为低分子蛋白。细胞因子种类繁多，功能复杂，多种因子细胞因子种类繁多，功能复杂，多种因子可具有相同功能，各种细胞因子间可互相可具有相同功能，各种细胞因子间可互相作用，细胞因子功能同时受到细胞因子受作用，细胞因子功能同时受到细胞因子受体功能影响，因此在选择检测项目和结果体功能影响，因此在选择检测项目和结果分析时要综合考虑。分析时要综合考虑。四、细胞因子检查四、细胞因子检查 细胞因子种类繁多，功能复细胞因子种类繁多，功能复杂，多种因子可具有相同功能，杂，多种因子可具有相同功

25、能，各种细胞因子间可互相作用，细各种细胞因子间可互相作用，细胞因子功能同时受到细胞因子受胞因子功能同时受到细胞因子受体功能影响，因此在选择检测项体功能影响，因此在选择检测项目和结果分析时要综合考虑。目和结果分析时要综合考虑。细胞因子细胞因子产生产生细胞细胞靶细胞靶细胞对靶细胞主要作用对靶细胞主要作用IL-2TLTLNKBL促进生长和细胞因子产生促进生长和细胞因子产生促进生长和活化促进生长和活化生长及抗体合成生长及抗体合成IL-6MC、TL、内皮细胞内皮细胞TL& BL成熟成熟BL 肝脏肝脏辅助刺激济辅助刺激济生长生长急性期反应物急性期反应物TNF肿瘤坏死肿瘤坏死因子因子MC、TLPMN

26、内皮细胞内皮细胞丘脑下部丘脑下部肝脏肝脏肌肉脂肪肌肉脂肪TL& BL活化（炎症）活化（炎症）活化（炎症、凝集）活化（炎症、凝集）发热发热急性期反应物（血清淀粉样急性期反应物（血清淀粉样A蛋白）蛋白）分解蛋白（恶病质）分解蛋白（恶病质）辅助刺激剂辅助刺激剂IFN干扰素干扰素纤维母细胞、纤维母细胞、MC所有所有NK抗病毒，抑制细胞增殖，加强抗病毒，抑制细胞增殖，加强MHC1类表达和活化类表达和活化目前诊治常用检查提问目前诊治常用检查提问希望希望目前常用检查首选目前常用检查首选 甲肝早期？甲肝早期？HAV-IgGHAV-IgMHAV-IgAHAV-IgE感染过甲肝？感染过甲肝？HAV-IgG

27、HAV-IgMHAV-IgAHAV-IgE哮喘花粉引起？哮喘花粉引起？特异性特异性IgG特异性特异性IgM特异性特异性IgA特异性特异性IgE多发性骨髓瘤？多发性骨髓瘤？补体补体CD4+免疫球蛋白免疫球蛋白细胞因子细胞因子自身免疫病缓解？自身免疫病缓解？补体补体CD4+免疫球蛋白免疫球蛋白细胞因子细胞因子艾滋病期判断？艾滋病期判断？补体补体CD4+/CD8+免疫球蛋白免疫球蛋白HIV-Ab乙肝疫苗接种情况乙肝疫苗接种情况HBV-IgGHBV-IgMHBV-IgAHBV-IgE怀疑鼻咽癌？怀疑鼻咽癌？EBV-IgGEBV-IgMEBV-IgAEBV-IgE诊断试验评价的几个常用指标诊断试验评价的

28、几个常用指标n敏感度（敏感度（ SensitivitySensitivity）n特异度（特异度（specificityspecificity）n受试者工作特征曲线（受试者工作特征曲线（ accuracy accuracy operating characteristicoperating characteristic）敏感度敏感度nClinical SensitivityClinical Sensitivity指由标准诊断法指由标准诊断法（金标准）确诊的病例组中经所选实验查（金标准）确诊的病例组中经所选实验查出阳性例数，余下既为假阴性。出阳性例数，余下既为假阴性。临床敏感度临床敏感度实验真阳性

29、数实验真阳性数实验（真阳性实验（真阳性+假阴性）假阴性）（金标准阳性数）（金标准阳性数）100%特异度特异度nClinical SpecificityClinical Specificity指标准诊断方法确指标准诊断方法确诊无病的对照组中经所选实验方法查出阴诊无病的对照组中经所选实验方法查出阴性例数，余下为假阳性。性例数，余下为假阳性。临床特异度临床特异度实验真阴性数实验真阴性数实验（真阴性实验（真阴性+假阳性）假阳性）（金标准阴性数）（金标准阴性数）100%试验敏感度和特异度选择试验敏感度和特异度选择n一个理想实验方法，最佳临界值，从理论上讲特异度一个理想实验方法，最佳临界值，从理论上讲特异

30、度和敏感度最好都为和敏感度最好都为100%100%，而实际上是不太可能的。敏，而实际上是不太可能的。敏感度和特异度一般呈反比关系，通常采用统计学理论感度和特异度一般呈反比关系，通常采用统计学理论结合具体疾病选择最合适特异度和敏感度。结合具体疾病选择最合适特异度和敏感度。n高敏感度实验适用于：高敏感度实验适用于： 初筛、初步诊断或排除诊断为目的。初筛、初步诊断或排除诊断为目的。n高特异度试验适用于：高特异度试验适用于： 确诊为目的时一般选择高特异度。凡假阳性结果会确诊为目的时一般选择高特异度。凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害，例如肿瘤、导致病人精神和肉体上严重危害，例如肿瘤、HIVHI

31、V携带携带者要选择高特异度。者要选择高特异度。理想状态试验敏感度和特异度理想状态试验敏感度和特异度真阳性例数真阴性真阴性假阴性假阴性假阳性假阳性定量试验结果值金标准金标准+金标准金标准-临界值临界值特异度特异度100%敏感度敏感度100%（理想）（理想）临界值假设：某项目检测临界值为15ng/ml真阳性例数真阴性真阴性假阴性假阴性假阳性假阳性试验结果值金标准金标准+金标准金标准-临界值临界值15ng/ml临界值假设：高敏感度情况（临界值降低为5ng/ml）真阳性例数真阴性真阴性假阴性假阴性假阳性假阳性试验结果值金标准金标准+金标准金标准-临界值临界值5ng/ml临界值用用ROCROC曲线选择临

32、界值和试验方法曲线选择临界值和试验方法nROCROC曲线在评价临床检验指标时，可表示该曲线在评价临床检验指标时，可表示该指标敏感度与特异度之间关系。根据曲线指标敏感度与特异度之间关系。根据曲线不仅可得到决定区分正常与异常临界点的不仅可得到决定区分正常与异常临界点的重要信息，还可用于针对同一疾病不同诊重要信息，还可用于针对同一疾病不同诊断试验间比较。断试验间比较。同一肿瘤二种肿瘤标志物选择100025 5075100敏感度%假阳性率（1-特异度）%肿 瘤 标 志物1肿 瘤 标 志物20255075ROC曲线第三节第三节 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测n肿瘤标志物概念：一般而言，肿瘤标志物概念：一般

33、而言，TMTM是指是指存在于肿瘤细胞内或肿瘤细胞表达及存在于肿瘤细胞内或肿瘤细胞表达及脱落的物质，或是宿主对肿瘤反应而脱落的物质，或是宿主对肿瘤反应而产生的物质。由于肿瘤发生、发展原产生的物质。由于肿瘤发生、发展原因至今尚未完全解决，提示肿瘤的标因至今尚未完全解决，提示肿瘤的标志也并未完全明确，所以肿瘤标志物志也并未完全明确，所以肿瘤标志物概念还有待补充和修正。概念还有待补充和修正。n广义上肿瘤标志物是指与肿瘤发生、发展、消亡相广义上肿瘤标志物是指与肿瘤发生、发展、消亡相关的各种物质。关的各种物质。n肿瘤细胞本身产生的肿瘤标志物常分为两类：肿瘤细胞本身产生的肿瘤标志物常分为两类： 1 1）当理

34、化、病毒、遗传等因素引起正常细胞内基因）当理化、病毒、遗传等因素引起正常细胞内基因突变而发生癌变时，癌变细胞内及表达在其表面的突变而发生癌变时，癌变细胞内及表达在其表面的蛋白质等成份发生某种变化，形成肿瘤抗原，这种蛋白质等成份发生某种变化，形成肿瘤抗原，这种抗原可以表达在正常细胞，而肿瘤细胞表达高。也抗原可以表达在正常细胞，而肿瘤细胞表达高。也可因肿瘤导致组织结构变化，肿瘤抗原进入血液，可因肿瘤导致组织结构变化，肿瘤抗原进入血液，如如PSA PSA ；或仅在胚胎组织中表达，正常成人细胞中；或仅在胚胎组织中表达，正常成人细胞中不表达，在发生肿瘤时又重新表达，如不表达，在发生肿瘤时又重新表达，如A

35、FPAFP、CEACEA。 2 2）由肿瘤细胞产生的特殊抗原，这种抗）由肿瘤细胞产生的特殊抗原，这种抗原在性质上与正常细胞所表达的抗原不同。原在性质上与正常细胞所表达的抗原不同。癌基因的发现证明正常细胞有癌基因存在，癌基因的发现证明正常细胞有癌基因存在，只是处于不表达状态，其一旦被激活，就只是处于不表达状态，其一旦被激活，就失去正常调控，使细胞发生癌变。而由于失去正常调控，使细胞发生癌变。而由于癌基因表达产物与肿瘤抗原的关系至今未癌基因表达产物与肿瘤抗原的关系至今未完全清楚，所以目前未发现很特异的肿瘤完全清楚，所以目前未发现很特异的肿瘤抗原。抗原。n一般鉴定各种一般鉴定各种TMTM的方法为利用

36、所制备的特的方法为利用所制备的特异异AbAb从体液或细胞组织中检测各种肿瘤相从体液或细胞组织中检测各种肿瘤相关抗原。目前也有利用关抗原。目前也有利用T T细胞受体（细胞受体（T cell T cell receptor TCRreceptor TCR）识别肿瘤抗原方法。）识别肿瘤抗原方法。肿瘤标志物的分类肿瘤标志物的分类 瘤标志物目前有瘤标志物目前有100多种。尚未有统一全面的分类多种。尚未有统一全面的分类标准。常分为血清标准。常分为血清/血浆肿瘤标志物和组织肿瘤标志物。血浆肿瘤标志物和组织肿瘤标志物。组织组织分化标志分化标志转移潜转移潜在性标志在性标志癌基因及癌基因及抑癌基因抑癌基因增殖标志

37、增殖标志血清肿瘤标志物血清肿瘤标志物血清血清TM胚胎性抗原胚胎性抗原激素类激素类酶类标志物酶类标志物糖类抗原糖类抗原AFPCEATPASCCCA125、CA15-3CA19-9、CA50CA72-4、CA242SCCTPSA、FPAS-AFU、r-GTNSE、AKPCTHCGGH基因类肿基因类肿瘤标志物瘤标志物其它其它癌基因和癌基因和抑癌基因抑癌基因2-MGSFTG人体器官与肿瘤标志物理想肿瘤标志物的要求理想肿瘤标志物的要求理想理想TM灵敏灵敏含量与肿瘤含量与肿瘤病情相符病情相符部位特异部位特异肿瘤特异肿瘤特异早发现早发现早诊断早诊断判断复发判断复发区分良性与恶性区分良性与恶性鉴定肿瘤类型鉴定

38、肿瘤类型器官部位器官部位特异特异病程和病程和治疗观察治疗观察TMTM检测临床意义检测临床意义n辅助临床早发现、早诊断辅助临床早发现、早诊断n帮助区分区分良性与恶性肿瘤帮助区分区分良性与恶性肿瘤n协助临床肿瘤类型鉴定及肿瘤部位鉴别协助临床肿瘤类型鉴定及肿瘤部位鉴别n帮助临床对肿瘤病程判断帮助临床对肿瘤病程判断n治疗效果观察，提前判断复发治疗效果观察，提前判断复发甲胎蛋白甲胎蛋白 AFP由胚胎卵黄囊、胚胎肝细胞及其他内胚层分化的由胚胎卵黄囊、胚胎肝细胞及其他内胚层分化的胃肠组织合成。发生在妊娠胃肠组织合成。发生在妊娠12周，出生后降低。当肝细周，出生后降低。当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时，

39、相关基因重新被胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时，相关基因重新被激活，细胞重新合成激活，细胞重新合成AFP，血液中含量增加。，血液中含量增加。n临床应用：临床应用： AFP增高为原发性肝癌重要指标之一。特异性强、敏感增高为原发性肝癌重要指标之一。特异性强、敏感度高相对较高。度高相对较高。AFP常用于原发性肝癌临床检查及普查。常用于原发性肝癌临床检查及普查。大部分患者呈持续性高水平升高，部分患者呈低水平增大部分患者呈持续性高水平升高，部分患者呈低水平增高。高。 AFP阴性并不排除原发性肝癌，据统计阴性并不排除原发性肝癌，据统计18%-20%的原发性肝癌患者血清的原发性肝癌患者血清AFP正常。此时需

40、正常。此时需结合临床及其他检测指标来降低假阴性。结合临床及其他检测指标来降低假阴性。l年龄因素：年龄因素：AFP对原发性肝癌的诊断率随患者年对原发性肝癌的诊断率随患者年龄的增加而逐渐下降。对老年人龄的增加而逐渐下降。对老年人AFP正常或轻微正常或轻微升高不能排除肝癌的可能性。升高不能排除肝癌的可能性。l预后：原发性肝癌血清预后：原发性肝癌血清AFP水平与预后有关。肝水平与预后有关。肝癌切除后癌切除后AFP能否正常或上升是判断预后的关键能否正常或上升是判断预后的关键因素。因素。l其他肿瘤其他肿瘤 部分卵黄囊肿患者血清部分卵黄囊肿患者血清AFP上升，胃癌、上升，胃癌、结肠癌等内胚层衍生的组织发生的

41、癌，即结肠癌等内胚层衍生的组织发生的癌，即使未发生肝转移也合成使未发生肝转移也合成AFP。而非内胚层。而非内胚层衍生组织的癌，即使转移到肝脏也不合成衍生组织的癌，即使转移到肝脏也不合成AFP，血清，血清AFP是否上升与癌的原发部位是否上升与癌的原发部位有关。与绒毛膜促性腺激素联合检测有助有关。与绒毛膜促性腺激素联合检测有助于生殖细胞肿瘤的分类与分期。于生殖细胞肿瘤的分类与分期。l肝脏良性病变肝脏良性病变 肝脏良性病变时，肝脏良性病变时，AFP也可增高。病毒性也可增高。病毒性肝炎患者肝炎患者AFP轻度增高，慢性肝炎患者约轻度增高，慢性肝炎患者约有有20%AFP增高。暴发性肝炎患者增高。暴发性肝炎

42、患者AFP明显增高。病理检查时可发现明显增高。病理检查时可发现AFP升高与升高与肝细胞再生，同时肝脏受损有关系。肝细胞再生，同时肝脏受损有关系。CEA检测检测 癌胚抗原癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)是一种是一种MW为为150K300KD的的糖蛋白，糖蛋白，1965年年Gold和和Freedman首先自人结首先自人结肠癌组织发现，是胚胎性癌抗原。主要存在于胎儿肠癌组织发现，是胚胎性癌抗原。主要存在于胎儿消化道上皮组织、胰脏和肝脏。正常成人血清中消化道上皮组织、胰脏和肝脏。正常成人血清中CEA含量极低，恶性肿瘤的癌细胞分泌含量极低，恶性肿瘤的癌细胞分泌CEA进

43、入血进入血液和淋巴，导致血中液和淋巴，导致血中CEA水平增高。水平增高。n 临床应用：临床应用： 结肠癌患者结肠癌患者70%90%显示显示CEA高浓度阳性，高浓度阳性，对于对于CEA升高的结肠癌患者，血清升高的结肠癌患者，血清CEA水平与癌肿水平与癌肿大小、有无转移存在一定关系，当发生肝转移时，大小、有无转移存在一定关系，当发生肝转移时，CEA升高更为明显。升高更为明显。 血清血清CEA水平变化与结肠癌分期密切相关。明水平变化与结肠癌分期密切相关。明显升高时主要见于中晚期肿瘤，进展期结肠癌显升高时主要见于中晚期肿瘤，进展期结肠癌（Duke分期分期 C、D期）时阳性率可达期）时阳性率可达70%以

44、以上，而上，而Duke A、B期时敏感性只有期时敏感性只有30%左右左右l其他肿瘤其他肿瘤 其他消化道肿瘤也可检测到其他消化道肿瘤也可检测到CEA阳性，如：大阳性，如：大肠癌患者可达肠癌患者可达65%-75%的阳性。的阳性。CEA与大肠与大肠癌的癌的Duke分期有明确关系，可用于治疗效果的分期有明确关系，可用于治疗效果的监测；内胚层衍生的癌，如胰腺癌、肺癌以及胃监测；内胚层衍生的癌，如胰腺癌、肺癌以及胃癌可导致癌可导致CEA水平增高。非内胚层衍生的癌，如水平增高。非内胚层衍生的癌，如乳腺癌和子宫癌也能使乳腺癌和子宫癌也能使CEA水平增高。水平增高。l良性肿瘤良性肿瘤10%-20%，以及某些内胚

45、层发生的重症可，以及某些内胚层发生的重症可以导致以导致CEA增高。增高。CEA检测对肿瘤术后复发敏感性很高，检测对肿瘤术后复发敏感性很高，可达可达80%以上。往往早于临床、病理检查、以上。往往早于临床、病理检查、X光检查等。光检查等。l非肿瘤疾病非肿瘤疾病 肠道炎症、肾功不全、结肠息肉、肝硬化、慢性肝炎、肠道炎症、肾功不全、结肠息肉、肝硬化、慢性肝炎、闭锁性黄疸等也可导致闭锁性黄疸等也可导致CEA水平增高水平增高 CEA并非一种癌的特异性抗原，而是癌的一种相关抗原。并非一种癌的特异性抗原，而是癌的一种相关抗原。缺少特异性，作为筛选指标时应注意。常用于肿瘤患者缺少特异性，作为筛选指标时应注意。常

46、用于肿瘤患者的监测，疗效的判断。的监测，疗效的判断。前列腺特异抗原（前列腺特异抗原（PSA）nPSA为一种丝氨酸蛋白水解酶，存在于前列腺腺为一种丝氨酸蛋白水解酶，存在于前列腺腺泡和导管上皮细胞胞浆中。在血液中以泡和导管上皮细胞胞浆中。在血液中以3种不同种不同分子形式存在，即游离分子形式存在，即游离PSA；与；与a1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶（ACT）结合形成）结合形成PSA-ACT；与；与a2-巨球蛋白巨球蛋白结合形成结合形成PSA-a2M。血液中主要为。血液中主要为PSA-ACT。正常情况下前列腺腺泡内容物（富含正常情况下前列腺腺泡内容物（富含PSA）与淋）与淋巴系统间存在由内皮层、基底细胞层和

47、基底膜构巴系统间存在由内皮层、基底细胞层和基底膜构成的屏障相隔。当肿瘤或其他病变破坏了这道屏成的屏障相隔。当肿瘤或其他病变破坏了这道屏障时，腺管内容物即可漏入淋巴系统并随之进入障时，腺管内容物即可漏入淋巴系统并随之进入血液，导致血中血液，导致血中PSA水平增高水平增高。n临床意义临床意义l前列腺癌前列腺癌60-90%血清血清t-PSA增高增高l术后术后t-PSA无明显降低或再次增高，提示预后较差无明显降低或再次增高，提示预后较差或肿瘤转移和复发。或肿瘤转移和复发。l前列腺增生、前列腺炎等良性疾病也会有轻度增高。前列腺增生、前列腺炎等良性疾病也会有轻度增高。l肛门指检、前列腺按摩、前列腺手术等也

48、会引起增肛门指检、前列腺按摩、前列腺手术等也会引起增高，注意鉴别，必要时数周后进行高，注意鉴别，必要时数周后进行PSA再次检测。再次检测。lf-PSA/t-PSA检测比值下降时对前列腺癌诊断意检测比值下降时对前列腺癌诊断意义较大。义较大。CA 19-9 CA19-9(carbohydrate antigen 19-9)是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克隆抗体隆抗体116NS19-9识别而命名。是迄今识别而命名。是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处。人胰腺、胆管上皮等处。n临床应用：临床应用：l消化道恶性肿瘤消化道恶性肿瘤 胰腺癌、肝胆系癌、胃癌、结直肠癌的胰腺癌、肝胆系癌、胃癌、结直肠癌的CA 19-9水平分水平分别是正常均值的几百倍。而阳性率以