低血糖的防治

1、 低血糖的防治低血糖的防治 长兴县人民医院长兴县人民医院 李李 进进 什么是低血糖？什么是低血糖？ 低血糖症低血糖症 血糖血糖2.8mmol/L（50mg/dl）（出生（出生48小时内新生小时内新生儿儿 1.7mmol/l）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解低血糖症状体征，及进糖后可缓解（糖（糖尿病的急性并发症）尿病的急性并发症）低血糖反应低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关状及体

2、征有关 2009中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 血中葡萄糖的来源血中葡萄糖的来源 食物中碳水化合物食物中碳水化合物消化吸收消化吸收葡萄糖空葡萄糖空腹血糖：腹血糖：75% 肝糖原分解肝糖原分解 25% 糖异生糖异生血液中葡萄糖消耗量每分钟每公斤体重平均约血液中葡萄糖消耗量每分钟每公斤体重平均约2毫克毫克 血糖调节血糖调节 肝糖原合成肝糖原合成 外周葡萄糖利用外周葡萄糖利用 胰岛素胰岛素 升血糖激素升血糖激素 肝糖原酵解肝糖原酵解 葡萄糖异生葡萄糖异生 +糖尿病低血糖的类型反应性的低血糖：糖尿病初发期少数2 型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，大多发生在餐后

3、45 小时，尤以单纯进食碳水化合物时为著。药物引起的低血糖： 糖尿病患者最常见的低血糖症与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖症常见。口服降糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌，故各种磺脲类药物用法不当时均可导致低血糖症。低血糖的病理生理机制血糖水平降低是在生理状态下胰岛素分泌减少，因此，生理性的的吸收后血浆葡萄糖浓度是72-108mg/dl(4.0-6.0 mmol/l). 当血糖低于生理范围时，胰升糖素、肾上腺素分泌进行神经内分泌代偿的阈值是65-70 mg/dl (3.6-C3.9 mmol/l).血糖浓度进步降低就会出现神经经神症状与认知功能障碍，其阈值是50-55 mg/dl (2.

4、8-3.0 mmol/l).低血糖的诱发因素1)饮食不当：饮食无规律，进主食量突然减少;注射胰素或口服磺脲药物后，进餐时间延迟;过量饮酒、吸烟。(2)运动不当：运动量突然增加，或运动时间延长至胰岛素作用高峰期，空腹洗澡。(3)合并肾动能不全：因胰岛素代谢障碍、肾糖异生减少、热量摄入少等原因，晚期糖尿病肾病易出现低血糖。此期胰岛素用量应适当减少，使血糖控制在稍高的水平。低血糖的诱发因素(4)脆性糖尿病病人：因胰岛功能完全丧失，血糖极不稳定，易发生低血糖与高血糖交替出现。应尽量生活规律，处于平静状态。用胰岛素加用双胍类药物，或安置胰岛素泵。（5）用药不合理是发生低血糖的主要原因。对于糖尿病的治疗要

5、个体化，不同的时期病程的长短，合并并发症的不同，以及年龄、体形等的差异，选择应用针对性的降糖药物。应严格掌握各种降糖药物的适应证 低血糖的常见原因胰岛素剂量过大；磺脲类口服降糖药降糖药剂量过大，优降糖尤为多见；阿卡波糖类药物也有引起低血糖的副作用；同时应用-受体抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、水杨酸制剂（如阿司匹林）、磺胺类抗生素或抗忧郁剂等偶尔会引起低血糖；忘记或推迟进餐；进食量不足；运动量较平时大，在应用胰岛素治疗者较为多见；在空腹时饮酒过量；肾上腺、下丘脑垂体、甲状腺疾病或肝肾疾病加重；某些2型糖尿病型糖尿病病人以低血糖为最初症状；在感染或其它疾病的恢复期，未能调整好用药量 低血糖的表现

6、低血糖的表现 交感神经及肾上腺髓质兴交感神经及肾上腺髓质兴奋的表现奋的表现中枢神经受抑制的表现中枢神经受抑制的表现交感神经和肾上腺髓质兴奋交感神经和肾上腺髓质兴奋的表现的表现 饥饿感饥饿感 心慌心慌 出汗出汗 面色苍白面色苍白 焦急不安焦急不安 情绪激动情绪激动 手足颤抖、软弱手足颤抖、软弱当血糖降至当血糖降至60ml/dl60ml/dl（3.3mmol/L3.3mmol/L）以下）以下时就要注意是否出现上述症状。时就要注意是否出现上述症状。中枢神经受抑制的表现中枢神经受抑制的表现 如果血糖低于如果血糖低于40mg/dl(2.2mmol/L),40mg/dl(2.2mmol/L),就可能出就可

7、能出现下述症状：现下述症状： 头痛头痛 躁动躁动 疲倦疲倦, ,可有幻觉可有幻觉 意识丧失意识丧失 视物不清视物不清 语言迟钝语言迟钝 神经过敏神经过敏 癫痫发作癫痫发作 是由于脑细胞葡萄糖供应不足所致。是由于脑细胞葡萄糖供应不足所致。 通常低血糖发展很快！通常低血糖发展很快！ 不典型低血糖的表现不典型低血糖的表现 低血糖的症状因人而异，而且每个人的低低血糖的症状因人而异，而且每个人的低血糖的表现也并不相同，有时很不典型，血糖的表现也并不相同，有时很不典型， 可为：可为： 话多话多 运动不协调运动不协调 发呆发呆 倔强倔强 行为怪异行为怪异 都可能由于低血糖所致。都可能由于低血糖所致。 儿童低

8、血糖儿童低血糖 小婴儿小幼儿不会讲话，所以低血糖全靠小婴儿小幼儿不会讲话，所以低血糖全靠家长细心的观察。家长细心的观察。 面色苍白，出冷汗，软弱无力、面色苍白，出冷汗，软弱无力、 哭闹、不能集中注意力、执拗、不听话哭闹、不能集中注意力、执拗、不听话 哆嗦哆嗦 腹痛、恶心、呕吐、说话含糊不清，腹痛、恶心、呕吐、说话含糊不清， 口唇麻木、口唇麻木、 夜晚做噩梦、尿床、视物不清夜晚做噩梦、尿床、视物不清引起机体对低血糖的感知减退原因引起机体对低血糖的感知减退原因I既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差合并糖尿病自主神经病变的人合并糖尿病自主神经病变的人平时血

9、糖水平缓慢及逐渐下降的人平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人糖尿病史很长的人糖尿病史很长的人引起机体对低血糖的感知减退原因引起机体对低血糖的感知减退原因II应激状态或抑郁状态应激状态或抑郁状态 饮酒饮酒 没有生活自理能力或自理能力很差的人没有生活自理能力或自理能力很差的人 某些药物影响：某些药物影响：如如受体阻滞剂：心得安，倍受体阻滞剂：心得安，倍他乐克、氨酰心安等药物他乐克、氨酰心安等药物出现低血糖的原因出现低血糖的原因 病人发生低血糖多数是因为胰病人发生低血糖多数是因为胰岛素用量与其饮食和运动不平衡岛素用量与其饮食和运动不平衡所致所致, ,包括包括 机体胰岛素需求量减少机体胰岛素需求量减少 胰岛

10、素使用过量胰岛素使用过量 胰岛素需要量减少胰岛素需要量减少 进食量过少进食量过少 运动中及运动后未及时补充碳水化运动中及运动后未及时补充碳水化合物食物合物食物 体重减轻后体重减轻后 饮酒后饮酒后 应激状态消失后应激状态消失后 服用其他药物服用其他药物 患其他疾病患其他疾病糖尿病患者发生低血糖时糖尿病患者发生低血糖时处理原则处理原则： 尽快纠正低血糖尽快纠正低血糖 食物的升血糖效应食物的升血糖效应I I不同食品引起血糖升高快慢不同，由快到慢如下所示不同食品引起血糖升高快慢不同，由快到慢如下所示葡萄糖蜂蜜白糖水可乐果汁葡萄干牛奶冰淇凌巧克力葡萄糖蜂蜜白糖水可乐果汁葡萄干牛奶冰淇凌巧克力1015分钟

11、升高血糖分钟升高血糖 升高血糖升高血糖11.5小时小时 尽量选用尽量选用升糖指数高升糖指数高的食品，但数量不的食品，但数量不要太多，注意要吃含糖的食品，不要吃含要太多，注意要吃含糖的食品，不要吃含很多脂肪的食品或饮料，很多脂肪的食品或饮料，升糖指数高升糖指数高的食品的食品快作用快作用CHO升糖指数低升糖指数低的食品的食品慢作用慢作用CHO食物的升血糖效应食物的升血糖效应IIII5g5g快作用快作用CHOCHO可可升高血糖升高血糖20mg/dl20mg/dl（1.1mmol/l1.1mmol/l）成年人成年人 每吃每吃10g10g葡萄糖、蜂蜜、可口可乐水葡萄糖、蜂蜜、可口可乐水可升高血糖可升高血

12、糖303075mg/dl75mg/dl（1.71.74.1mmol /l.1mmol /l）年龄小的儿童年龄小的儿童 1.5g1.5g葡萄糖葡萄糖/ /每每1010公斤体重公斤体重 血糖约升高血糖约升高35mg/dl35mg/dl（2mmol/l2mmol/l）。低血糖的自我处理一旦发生低血糖，及时的救治非常重要，以使症状迅速缓解，避免处理不及时而出现不可逆的脑损伤。有条件者应立即用血糖仪血糖仪进行测定，血糖小于3.8mmol/L，应根据反应的轻重迅速补充易被吸收的碳水化合物，如2-4块糖果或方糖，一调羹食糖或峰蜜，200毫升的果汁或糖水，1-3块糖尿病专用葡萄糖片，3-5块饼干等，较轻的低血

13、糖一般在15分钟内缓解，若未能缓解可再服用上述食物，若仍未缓解，则应到医院诊治。如果低血糖发作离下次进餐还有较长一段时间（1-2小时以上），在纠正低血糖之后，还需要加食一份主食，如一片面包、一个面包、3-5块饼干等，这些食物能使血糖保持的时间较长，防止再次低血糖。要强调的是阿卡波糖（拜糖平）引起的低血糖必须口服或静脉给葡萄糖或注射胰高血糖高血糖素。 如何处理低血糖如何处理低血糖 I 与进餐相隔时间与进餐相隔时间相差相差2小时小时（即在餐后（即在餐后23h发发生了低血糖）：生了低血糖）： 先吃先吃15克左右的快作用碳水化合物：然后克左右的快作用碳水化合物：然后再吃慢作用碳水化合物食品。再吃慢作用

14、碳水化合物食品。 如何处理低血糖如何处理低血糖 II 与进餐相隔时间与进餐相隔时间 如相差如相差1.51小时小时可吃一个冰淇淋，可吃一个冰淇淋，一个苹果一个苹果 2. 如还有如还有30多分种多分种可吃升糖指数高碳可吃升糖指数高碳水化合物水化合物 3. 如就在要如就在要吃饭时吃饭时发生低血糖先喝一杯发生低血糖先喝一杯含糖饮料或可口可乐，等含糖饮料或可口可乐，等1015 分钟分钟感觉好点后再进餐感觉好点后再进餐如何处理低血糖如何处理低血糖 III 睡前必须测血糖，睡前目标血糖在睡前必须测血糖，睡前目标血糖在120150mg/dl（6.78.3mmol/l）比较安全。）比较安全。2.血糖在血糖在70

15、100mg/dl（3.95.5mmol/l），应至），应至少吃少吃1份升糖指数低碳水化合物。份升糖指数低碳水化合物。 3. 血糖血糖70mg/dl (3.9 mmol /l）时，应至少先）时，应至少先吃吃1份升糖指数高碳水化合物（份升糖指数高碳水化合物（1013克）克）,再再吃吃1份升糖指数低碳水化合物（份升糖指数低碳水化合物（1215克）克）如何处理低血糖如何处理低血糖 IV 严重低血糖严重低血糖: 使用胰岛素泵的患者：暂停泵或拔出导管 注射胰高血糖素1mg（住院患者可静推或静滴葡萄糖） 昏迷患者应保持侧卧位,保证呼吸道通畅。 如何处理低血糖如何处理低血糖 V应教会糖尿病病人的伴侣、同应教会

16、糖尿病病人的伴侣、同事和亲属如何紧急处理糖尿病事和亲属如何紧急处理糖尿病病人所发生的低血糖病人所发生的低血糖!如何处理低血糖如何处理低血糖 VI 低血糖虽需及时处理，但不要低血糖虽需及时处理，但不要治疗过度，特别对程度轻的低血糖治疗过度，特别对程度轻的低血糖患者，过度治疗会导致高血糖的接患者，过度治疗会导致高血糖的接踵而至，同一时段发生低血糖两次踵而至，同一时段发生低血糖两次以上才考虑调整胰岛素用量。以上才考虑调整胰岛素用量。急性低血糖症的处理(1)葡萄糖应用：对急重症的低血糖伴昏迷者，为避免病情进行性变化，必须快速静脉注射50%葡萄糖液50100ml，必要时重复12次，直至患者神志清醒后，继

17、之10%葡萄糖液静脉滴注，使血糖维持在8.311.1mmol/L(150200mg/dl)，观察1248h，以利脑细胞的恢复和防止再度昏迷。如不具上述条件时，对低血糖昏迷者，又不宜饮糖水而引起窒息，此时可用蜂蜜或果酱等涂抹在病人的牙齿、口腔黏膜，或鼻饲糖水亦是急救措施之一。(2)胰高糖素应用：可在发病后和50%葡萄糖液同时应用，一般剂量0.51.0mg，可皮下或肌内注射，多在1030min神志恢复，必要时重复应用。急性低血糖症的处理(3)肾上腺素应用：当严重低血糖伴休克者，又不具备上述条件时，可中小剂量应用，但高血压患者和老年人慎用。(4)甘露醇应用：经过上述处理后血糖已恢复，但仍昏迷时间超过

18、30min者，为低血糖昏迷可能伴脑水肿，可考虑静滴20%甘露醇40g，20min内输完。(5)肾上腺皮质激素应用：经高糖治疗后，血糖虽已维持8.311.1mmol/L，但已达1530min神志仍未清醒者，为使大脑不受损害，可应用肾上腺皮质激素100200mg(或地塞米松10mg)酌情48小时 1次，共23次。如何预防低血糖如何预防低血糖 I 坚持监测血糖坚持监测血糖 注射胰岛素后及时进餐，不要拖延或注射胰岛素后及时进餐，不要拖延或忘记进餐忘记进餐 了解不同胰岛素制剂、学会计算所需了解不同胰岛素制剂、学会计算所需的胰岛素的胰岛素如何预防低血糖如何预防低血糖 II 运动时根据运动量调整运动时根据运动量调整 避免空腹饮酒避免空腹饮酒 经常低血糖者需将自己的血经常低血糖者需将自己的血糖控制目标提高到安全范围糖控制目标提高到安全范围内内如何预防低血糖如何预防低血