胸腔积液护理查房

1、主要内容主要内容 概述概述 护理评估护理评估 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理评价护理评价 健康教育健康教育概述概述 胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。正常情况下，胸膜腔隙，称之胸膜腔。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为腔两层胸膜间的宽度约为1020m，内含浆液，约为每公斤体重内含浆液，约为每公斤体重0.10.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和素造成其渗出增加和(或或)再吸收减少，再吸收减少，即出现胸膜腔

2、内液体积聚，形成即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积胸腔积液液。护理评估护理评估病史回顾病史回顾患者患者：伍：伍永光永光，男，男，64岁岁主诉主诉：进行性气促伴咳嗽咳痰：进行性气促伴咳嗽咳痰1月月现病史现病史：患者于：患者于1月前无明显诱因开始气促，伴胸闷，间有右侧月前无明显诱因开始气促，伴胸闷，间有右侧胸痛不适，伴咳嗽，咳少量白痰，无血丝痰，未加诊治。气促进胸痛不适，伴咳嗽，咳少量白痰，无血丝痰，未加诊治。气促进行性加重，近两天来出现下肢浮肿，遂于来诊。患者起病以来，行性加重，近两天来出现下肢浮肿，遂于来诊。患者起病以来，无畏寒、发热。精神、睡眠及胃纳一般，大小便尚正常。近期体无畏寒、发热。精

3、神、睡眠及胃纳一般，大小便尚正常。近期体重下降明显。（既往有重下降明显。（既往有“房性早搏房性早搏”病史）病史）体格检查体格检查 T36.8，P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP146/96mmHG 气管左偏，右肺触诊语颤减弱，叩诊浊音，气管左偏，右肺触诊语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右肺未闻及明显干湿罗音。腹凹陷、软，无压痛、呼吸音减弱，右肺未闻及明显干湿罗音。腹凹陷、软，无压痛、反跳痛，双下肢水肿反跳痛，双下肢水肿 辅助检查辅助检查：胸片胸片示，示，1考虑考虑右侧胸腔大量积右侧胸腔大量积液，纵膈向左侧移位，右肺实变待排除，建议治疗后复查或进一液，纵膈向左侧移位，右肺实变待排除，

4、建议治疗后复查或进一步检查。步检查。2左肺感染左肺感染.3主动脉硬化主动脉硬化诊断诊断： 1,肺部感染肺部感染 2,胸腔积液查因胸腔积液查因 患者取骑坐位，抱椅背、曲颈，行胸腔穿刺术（B超定位处为穿刺点），停留右侧胸腔细管接负压瓶，术程顺利，安返病房，伤口予无菌纱块覆盖，妥善固定。临床表现 呼吸困难呼吸困难 程度与积液量成正比程度与积液量成正比 胸痛胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状伴随症状 ：发热、干咳：发热、干咳结核性胸膜炎结核性胸膜炎 - 消瘦消瘦胸部恶性肿瘤胸部恶性肿瘤 心功能不全心功能不全充血性心衰现充血性心衰现 少量积液少量积液：胸膜摩

5、擦音无明显体征：胸膜摩擦音无明显体征 中、大量积液中、大量积液： 视视患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满 触触语颤减弱或消失，气管纵膈偏向健侧语颤减弱或消失，气管纵膈偏向健侧 扣扣积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 听听积液区呼吸音减弱或消失积液区呼吸音减弱或消失主要护理问题主要护理问题 1. 气体气体交换功能受损交换功能受损 与炎症使呼吸膜增厚有关 2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与炎症使分泌物增多粘稠、咳嗽无力有关 3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与胸腔积液引起的不适致食欲下降、摄入量不足有关 4. 胸痛胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有

6、关 5. 焦虑焦虑 与疾病时间长、病情反复有关 6. 舒适度舒适度改变改变 与胸腔闭式引流术有关。护理措施护理措施 1改善呼吸功能改善呼吸功能a,保持室内空气空气新鲜，温湿度适宜保持室内空气空气新鲜，温湿度适宜b,保持患者安静，避免激烈吵闹，以减少氧的消耗。保持患者安静，避免激烈吵闹，以减少氧的消耗。c,体位：半卧位，利于呼吸体位：半卧位，利于呼吸,平卧时垫高肩颈部。经常变平卧时垫高肩颈部。经常变换体位，以减轻肺淤血，防止肺不张。换体位，以减轻肺淤血，防止肺不张。d,给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。e,饮食：给予易消化富有营养的食物，防止呛咳；少量饮

7、食：给予易消化富有营养的食物，防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸。多餐，避免过饱影响呼吸。f,按医嘱准确实用抗生素，以消除肺部炎症。按医嘱准确实用抗生素，以消除肺部炎症。2保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅a评估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳评估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳出情况出情况b向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生人主动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生c指导并协助病人进行有效的咳嗽咳痰，嘱病人指导并协助病人进行有效的咳嗽咳痰，嘱病人多饮水，多饮水，每每2小时协助病人翻身拍背、咳痰小时协助病人翻身拍背

8、、咳痰D按医嘱予抗感染及止咳、化痰等治疗。（雾化按医嘱予抗感染及止咳、化痰等治疗。（雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增吸入，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化次数）加雾化次数） 3营养失调的护理营养失调的护理 a鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制作食品鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制作食品 B注意多食富含粗纤维注意多食富含粗纤维,高热量高热量,高蛋白饮食。高蛋白饮食。 C避免饮咖啡（会降低食欲）、碳酸盐饮料避免饮咖啡（会降低食欲）、碳酸盐饮料（会有饱腹感）（会有饱腹感） D指导病人进餐前获得休息机会，指导病人进餐前获得休息机会， 以便充分以便充分的精力进餐的精力进餐 e遵医嘱给予

9、静脉营养遵医嘱给予静脉营养3胸痛胸痛 1指导病人患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛 2疼痛剧烈时按医嘱予止痛剂4胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理 1保持管道的密闭性保持管道的密闭性 a 定时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落定时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落 b 更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 2保持胸腔闭式引流管的通畅保持胸腔闭式引流管的通畅 a 病人半坐卧位或患侧卧位病人半坐卧位或患侧卧位 b定时挤压腹膜腔

10、引流管，防止引流管堵塞、扭曲、定时挤压腹膜腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受压受压 C鼓励病人做咳嗽、呼吸运动及更换体位，以利于胸鼓励病人做咳嗽、呼吸运动及更换体位，以利于胸腔内体液、气体排出，促进肺扩张腔内体液、气体排出，促进肺扩张 3严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染 a 引流装置应保持无菌引流装置应保持无菌 b保持胸腔引流伤口处敷料干结，一旦污染潮湿及时更换。保持胸腔引流伤口处敷料干结，一旦污染潮湿及时更换。 C引流瓶应低于胸壁引流口平面引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm,以防瓶内体以防瓶内体液逆行进入胸膜腔。液逆行进入胸膜腔。 d按规定时间更换引流瓶，更换时严

11、格遵守无菌操作按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作 4观察和记录观察和记录 a 观察引体液的量，性质，颜色，并准确记录观察引体液的量，性质，颜色，并准确记录 5拔管拔管 拔管指征拔管指征48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于引流液小于50ML，脓液小于，脓液小于10ML，X线胸片示肺线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。拔管后膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常及时通知医生处理。皮下气

12、肿等，如发现异常及时通知医生处理。 5心理护理心理护理 a主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。环境，建立信任感。 b加强与病人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，加强与病人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。并对病人表示理解。 c提供安全舒适的环境，使病人感到安全。提供安全舒适的环境，使病人感到安全。 d谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。人提出的各种问题。 尊重病人，允许他保留自己尊重病人，允许他保留自己的意见。的意见。 e耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。情绪，配合治疗。 健健康指导康指导 1、生活起居宜规律，经常锻炼身体