重症病人的监护

1、 一、体温的监护（略）二、呼吸功能的监护三、循环功能的监护四、中枢神经系统功能的监护 是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映 感染、创伤、术后体温多有升高极重度或临终患者体温反而下降 高热易损害中枢神经系统低温可影响心血管系统和呼吸系统 感染性发热继发性、医源性、二重性、肠源性等感染 非感染性发热急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤 监护室内最常见的感染部位呼吸道、手术切口、尿道 正常人体温：370.4一般波动不超过1，重症患者波动不规律 低热：37.438 中度发热：3839高热：

2、3940超高热：40 以上 测温方法玻璃管型汞温度计热敏电偶和热敏电阻无线电遥控测温计 口腔舌下温度36.337.2，一般误差较大、影响因素多 腋下温度3637，放置位置是否正确 直肠温度36.537.5，较接近中心温度，但变化慢 中心温度食管、鼻咽、膀胱直肠、鼓膜、肺动脉导管 皮温脚趾皮肤温度、前额温度 皮温与中心温度比较反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况 体温变化趋势比绝对数值重要 体温的热型在重症监护中意义有限 体温的“金标准” 不同情况的测温方法倾向重症或机械通气者：直肠或食管下段测温血流动力学监测者：肺动脉血温度头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温神清、血

3、压平稳者：腋温 临床观察临床观察1.注意呼吸节律、频率、幅度，胸式或腹式呼吸，困难程度或性质等，确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制。2.注意神志的变化，观察有无缺氧和CO2潴留3.观察周围循环状态，皮肤色泽、有无紫绀1.哮喘性呼吸：见于哮喘、肺气肿等2.紧促性呼吸：呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等。3.浮浅不规则呼吸：见于周围循环衰竭。4.叹息性呼吸：见于过度疲劳、癔症等。5.蝉鸣性呼吸：发生于会厌部位阻塞，为上呼吸道梗阻，并有吸气性呼吸困难和凹陷现象。6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，见于昏迷或咳嗽反射无力者。7.点头式呼吸：多见于垂死者。8.潮式呼吸：见于脑炎、颅内压增高、肾

4、衰竭等垂危者。9.深快式呼吸：见于缺氧、代谢性酸中毒者。 1.潮气量（tidal volume，VT） 指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量。正常成人潮气量约400-500ml（5-7ml/kg） 2.每分钟通气量 潮气量与呼吸频率，正常男性为6.6L，女性为5l，大于10L即为通气过渡，小于3L为通气不足。3.肺活量（vital capacity，VC） 指平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量。正常值65-75ml/kg）。 3.无效腔气量/潮气量（VD/VT） 是判断肺泡的无效腔通气，即换气功能。正常值0.25-0.40。 VD/VT增加，提示肺泡通气/

5、血流比率失调，无效通气量增加、有效肺泡通气量减少，导致通气不足，产生缺氧和二氧化碳潴留。1.pH值 7.35-7.45 pH7.35为酸中毒； pH7.45为碱中毒；2.动脉血氧分压（PaO2） 80-100mmHg3.动脉二氧化碳分压（PaCO2） 34-45mmHg PaCO2增高：呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒时呼吸代偿； PaCO2降低：呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒时呼吸代偿。4.血氧饱和度（SaO2） 96-100%5.标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） 22-27mmHg AB增高：代谢性碱中毒或代偿性呼吸性酸中毒； AB降低：代谢性酸中毒或代偿性呼吸性碱中毒。 AB SB：即P

6、aCO2 5.33kPa（40mmhg），提示有CO2潴留； AB SB：即PaCO2 5.33kPa（40mmhg），提示有过度换气。6.缓冲碱（BB） 45-55mmHg BB增高：代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒肾脏代偿； BB降低：代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒肾脏代偿7.剩余碱（BE） +3-3mmol/L 阴离子间隙（AG）：指非测定的阴离子（UA） 和非测定的阳离子（UC）之间的差别。 UA主要包括：SO42-、PO42-、有机酸和蛋白阴离子等； UC主要包括：Ca2+、Mg2+、Fe3+以及稀有元素等构成的阳离子。 AG=(Na+K+)-(Cl-+HCO3-) 正常值为16 AG增高提示

7、体内有酸性物质堆积（一）（一） 临床观察临床观察（二）（二） 心电监护心电监护（三）（三） 脉搏、心率（略）和动脉压的监测脉搏、心率（略）和动脉压的监测（四）（四） 中心静脉压的测定中心静脉压的测定（五）（五） Swan-GansSwan-Gans与与RAP RAP 、PAPPAP、 PAWPPAWP、CO CO 的的 监测监测临床观察临床观察1、意识和表情 是中枢神经血液灌注量的直接观察指征。当患者有心衰、早期休克等循环衰竭时，则表现为烦躁不安、不适感等，常伴有呼吸急促，口渴等循环血量不足的征象。如病情加重，进而出现表情淡漠，反应迟钝，意识模糊甚至昏迷。 2、皮肤色泽 唇甲紫绀或毛细血管充盈

8、时间延长是微循环灌注不足及血液瘀滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。 3、体温 4、尿量 凡危重病人应留置尿管，记录每小时尿量。1、存在规则的心房运动，应选择P波显示较好的导联。2、 QRS振幅应0.5mv，以能触发心率计。3、为了在需要除颤时放置电极板，必须留出并易于暴露患者的心前区。 心电监测只是监测心率、心律变化。若需分析ST段异常，应作常规导联心电图。 1、严重的交流电干扰：电极脱落、导线断 裂、导电糊干结。2、 基线漂移：病人活动或电极固定不良。3、心电图振幅低：正负电极间距离太近或两个电极之一正好放在与心肌梗死部位相应的体表；发射机电源耗竭。4、肌电干扰：电极贴在肌肉较多的部位。

9、项目项目（主要）（主要） BPBP、PAPPAP、CVPCVP、PAWPPAWP、HR HR 、COCO测定方法测定方法BPBP：无创及有创：无创及有创CVPCVP：水柱、换能器：水柱、换能器HRHR：手摸、：手摸、EKGEKG、脉搏波计、脉搏波计COCO：阻抗法、超声等：阻抗法、超声等SWAN-GANZSWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管技术肺动脉内热稀释漂浮导管技术问问 题题 原原 因因 预预 防防 处处 理理动脉血压波形模糊， 导管尖端触到动脉 通常无法预防 将导管向后退，移动或不易辨认 壁 转动肢体 导管尖端血栓形成 使用连续冲洗装置,维持 用针筒抽吸血块和人工 造成管腔部分阻塞

10、肝素化生理盐水的压 冲洗 力40kPa(300mmHg) 三通连接管或换能 抽血后彻 底 冲 洗 导 管， 冲洗三通连接管或换能 器凝血块形成 使用连续肝素化生理盐 器，无效时则调换 水冲洗装置血压读数过高 换能器水平的变化 连续测压过程中保持换 重新检查病人体位和换或过低 能器位正固定 能器位置曲线低平（呈衰减 换能器和连接管中 仔细冲洗换能器和连接 检查整个系统，人工冲波）（冲洗后动脉 存在气泡，使用了 管（开启系统后),使用 洗,将气泡冲洗出换能血压仍偏低） 不合适压力管 硬质压力管 器，缩短连接管，换用 硬质压力管测不出压力 换能器与导管间未 按照常规步揭开启系统 选择合适 的 定 标

11、 范 围 紧密连接，监护器 仔细检查整个测压管道 正确调整零点，旋紧管 定标增强，换能器 系统，按预计的血压定 道内各接口 未调整零点 标1、窦性心动过速2、窦性心动过缓3、房性过早搏动4、阵发性室上性心动过速5、心房扑动、心房纤颤6、室性早搏、室性心动过速、室扑、室颤7、房室传导阻滞正常值0.391.2（1.18）kPa(512cmH2O)CVP监测应用：1）休克.脱水.失血.血容量不足等危重病人；2）较大、较复杂的手术；3）术中需要大量输血或血液稀释的病人；4）麻醉手术中需施行控制性降压、低温的病人；5）心血管代偿机能不全或手术本身可引起血流动力学显著变化的病人，如心脏手术的病人。CVP

12、血压 原因 处理原则低 低 血 容量不足 充分补液低 正常 心收缩力好,血容量不足 适当补液,改善心功高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心,纠酸,扩血管高 正常 容量血管过度收缩, 肺循环阻力增高 扩张血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验补液试验:200ml NS/10测测CVP 如如CVP增加量增加量7, 停止输液停止输液,加血管扩张药加血管扩张药1、心理护理2、防止感染3、保持管腔通畅4、CVP导管 每日更换输液管道，并准确记录24小时出入液量；CVP导管不用于输血、抽血等用途。5、拔管的注意事项 调整前负荷调整前负荷手段：液体或利尿，使手段：液体或利尿，使WPWP（CVPC

13、VP）最佳）最佳（正常上限）（正常上限）PAWPPAWP超过正常上限超过正常上限: :利尿或血管扩张药利尿或血管扩张药无无PAWP,PAWP,仅仅CVPCVP正常正常, ,临床仍疑低血容量临床仍疑低血容量- -负荷试验负荷试验一、概述一、概述 颅脑损伤患者病情有颅脑损伤患者病情有“多变、突变、多变、突变、易变易变”的特点。的特点。 能否及时准确地判断病情能否及时准确地判断病情 变化，关系到患者抢救成败变化，关系到患者抢救成败 及治疗愈后的效果。及治疗愈后的效果。 （一）现病史（二）护理查体意识意识瞳孔瞳孔生命体征症状观察肢体活动嗜睡嗜睡：是意识障碍的早期表现，能正确回答问题。昏睡昏睡：呼之能应

14、，但不能正确答题，定向力部分障碍。浅昏迷浅昏迷：呼之不能应，对刺激如疼痛刺激有反应。昏迷昏迷（中昏迷（中昏迷）：对疼痛反应迟钝，随意动作完全丧失的意识障碍阶段，瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。深昏迷深昏迷：对疼痛刺激反应完全丧失，双瞳孔散大，对光反射及角膜反射均消失，可有生命体征紊乱 。睁眼反睁眼反应应记分记分语言反语言反应应记分记分运动反运动反应应记分记分正常睁眼正常睁眼4回答正确回答正确5遵嘱动作遵嘱动作6呼唤睁眼呼唤睁眼3回答错乱回答错乱4刺激定位刺激定位5刺痛睁眼刺痛睁眼2言语不清言语不清3刺激回避刺激回避4无反应无反应1只能发音只能发音2刺激肢体刺激肢体屈曲屈曲3无反应无反应1刺激肢体

15、刺激肢体过伸过伸2无反应无反应1意义意义 受伤后立即出现的昏迷，为原发性颅脑损伤；伤后一段时间再出现的昏迷为继发性颅脑损伤所致。昏迷程度越长，程度越深，表示脑损伤越重。由昏迷-清醒-再昏迷，即所谓的中间清醒期为硬膜外血硬膜外血肿肿的典型临床症状。GCS评分越低，反映脑损伤及病情越重。 正常瞳孔直径2.55mm,等大,等圆,光反射灵敏。观察的内容：大小，位置，光反射，形态，运动。意义意义 ：瞳孔的改变可以反应病变的部位，即病情的演变过程。n内容：T，P，R，BP。n意义：原发性颅脑损伤受伤早期即出现生命体征的改变。 颅内压增高代偿期可表现代偿期可表现“二慢一高二慢一高”的现象；的现象；即：脉搏缓慢，呼即：脉搏缓慢，呼吸深慢，而血压升高，为颅内压升高继发吸深慢，而血压升高，为颅内压升高继发脑疝早期的表现脑疝早期的表现，称之为库欣反应。 颅脑损伤引起颅内