Pre-ICUtrainingCVCR萧智忠

1、Pre-ICU trainingCV CR 蕭智忠蕭智忠Orientation 工作態度工作態度 會客時主動告知病情會客時主動告知病情 CVCV病人病情變化快速病人病情變化快速 對家屬解釋病情應預留空間對家屬解釋病情應預留空間, , 切勿解釋切勿解釋病情穩定而應解釋原病情改善較為恰當病情穩定而應解釋原病情改善較為恰當, ,如有不明之處可與白如有不明之處可與白天住院醫師或主治醫師討論後再行解釋天住院醫師或主治醫師討論後再行解釋 如有病情急速變化如有病情急速變化( (如病人非預期死亡如病人非預期死亡) )或有糾紛或有糾紛casecase應盡快應盡快通知主治醫師通知主治醫師 CCUCCU病人如果血型

2、動力不穩定且需要離開病人如果血型動力不穩定且需要離開CCUCCU做檢查做檢查( (如如CT)CT)鷹鷹知會當科主治醫師並告知家屬可能發生的風險知會當科主治醫師並告知家屬可能發生的風險 病歷每天書寫病歷每天書寫2 2次次 主動反應問題主動反應問題Orientation 值班人員應熟悉值班人員應熟悉ACLS,ACLS,對於該實行電擊的病對於該實行電擊的病人按照人按照ACLSACLS的的guildlineguildline施行施行, ,切勿害怕電切勿害怕電擊或只給口服藥物擊或只給口服藥物 病人如發生病人如發生CPRCPR時時, ,應該應該callcall總值協助處理總值協助處理, ,切勿自己一人和護

3、理人員施行切勿自己一人和護理人員施行 病人如有病人如有arrthymiaarrthymia在可能情況下應盡量取在可能情況下應盡量取得得complete EKG,complete EKG,再實施治療再實施治療( (如電擊如電擊or or drug)drug)Orientation ICUICU會診原則上為急會診會診原則上為急會診, ,並應電話通知會診醫師並應電話通知會診醫師 病人如有血壓不穩定即使給予輸液及升壓劑人無法維病人如有血壓不穩定即使給予輸液及升壓劑人無法維持血壓穩定及嚴重心律不整應考慮氣管插管持血壓穩定及嚴重心律不整應考慮氣管插管 呼吸器呼吸器使用以建立呼吸道使用以建立呼吸道 如有如有

4、onon機的病人發生機的病人發生hypoxia, SOBhypoxia, SOB情形應將情形應將pneumothoraxpneumothorax放入鑑別診斷放入鑑別診斷, ,除除PEPE外並考慮外並考慮CXRCXR以排除以排除此一診斷此一診斷 病人如有發燒情形且感染源不明確病人如有發燒情形且感染源不明確, ,應做血液培養並針應做血液培養並針對可能感染源加以檢查或留置檢體培養對可能感染源加以檢查或留置檢體培養, ,並考慮病人於並考慮病人於近期內接受過的近期內接受過的procedure,procedure,評估是否有評估是否有catheter catheter infectioninfection

5、切勿只是給予退燒藥及打抗生素切勿只是給予退燒藥及打抗生素AMI EKG, cardiac enzyme serially check , CXREKG, cardiac enzyme serially check , CXR Aspirin, Aspirin, PlavixPlavix, , EnoxaparinEnoxaparin , IIB - , IIB -IIIaIIIa , , statinstatin , , Nitrite , ACEI , B-blocker and diuretic Nitrite , ACEI , B-blocker and diuretic 視情形視情形給

6、與給與 Heart echoHeart echo 值班時注意值班時注意AMIAMI的多種的多種complication complication 如如 VSD , acute VSD , acute MR ,cardiac rupture, cardiac tamponade,MR ,cardiac rupture, cardiac tamponade,如有懷疑應如有懷疑應call call CR CR 施行緊急心臟超音波或施行緊急心臟超音波或pericardiocentesis with pericardiocentesis with drainagedrainage Interventio

7、nIntervention的時機的時機 AMIAMI病人如有病人如有unstable hemodynamic status , on going unstable hemodynamic status , on going chest pain ,new EKG change chest pain ,new EKG change 應應call duty CV CR call duty CV CR 評估是否評估是否放置放置IABP or IABP or 施行緊急心導管施行緊急心導管CHF with pulmonary edema Nitrate + Diuretics and keep I/O

8、negative ACEI O2 Correct hypoalbuminemia Swan-ganz monitorTPM or PPMIndication BradycardiaBradycardia with symptom and with symptom and refractory to medicationrefractory to medication 病人如有病人如有bradycardia , high degree AV bradycardia , high degree AV block with unstable BP block with unstable BP 應放置

9、應放置TCP TCP 並並call call duty CR duty CR 評估是否放置評估是否放置TPMTPM 病人放置病人放置PPMPPM或曾施行或曾施行CVP puncture , CVP puncture , 如如Ablation Ablation 應應f/u CXR f/u CXR 注意有無注意有無pneumothorax,pneumothorax,位置是否正確位置是否正確, ,有無移位並有無移位並f/u EKGf/u EKG注意是否注意是否有相應的變化有相應的變化Swan-ganzIndication Shock D/DShock D/D Pulmonary artery cat

10、heter Pulmonary artery catheter 可幫助鑑別可幫助鑑別cardiogenic or no-cardogenic shock , cardiogenic or no-cardogenic shock , 區區別別pulmonary edema or ARDS, pulmonary edema or ARDS, 病人如有上述病人如有上述情形應考慮置放情形應考慮置放Pulmonary artery catheter Pulmonary artery catheter 以為鑑別以為鑑別, , 亦可當作治療指標亦可當作治療指標 Monitor fluid and C/O a

11、nd adjust Monitor fluid and C/O and adjust medicationmedication Swan-GanSwan-Gan會開立固定測量時間會開立固定測量時間(q6h,q8h),(q6h,q8h),但如果病情有需要即應及時測量但如果病情有需要即應及時測量肺動脈導管肺動脈導管 臨床應用臨床應用 導管介紹 肺動脈導管肺動脈導管pulmonary Artery catheter 一般稱為一般稱為Swan-Ganz catheter，全長全長110cm ，其尖端為一可充氣之球體其尖端為一可充氣之球體，可隨血可隨血流漂動至右心房流漂動至右心房，右心室再到肺動脈處右心

12、室再到肺動脈處，來測來測得病人血液動力學上的一些壓力數值得病人血液動力學上的一些壓力數值CCOmbo VolumetricsPulmonary Artery Catheter Continuous Right Ventricular End Diastolic Volume (RVEDV) and Right Ventricular Ejection Fraction (RVEF) measurements.Swan-Ganz CCOmbo Pulmonary Artery Catheter Swan-Ganz Continuous Cardiac Output, Mixed Venous O

13、xygen Saturation monitoring (CCO/SVO2)pulmonary artery catheterThermodilution Catheter and IntroFlex Sheath with No Latex Components Swan-Ganz Catheter with Non Latex components for assessment of right heart pressures, cardiac outputLumenDistal lumen- 可測得肺動脈壓、肺楔壓及可由此抽取混合靜脈血可測得肺動脈壓、肺楔壓及可由此抽取混合靜脈血Ball

14、oon-離遠端離遠端1cm，可充氣放氣可充氣放氣，在放置過程隨血流飄進，在放置過程隨血流飄進 Proximal lumen在導管在導管30cm處處，可測得右心房之壓力可測得右心房之壓力 溫度感應器溫度感應器-藉以測出血液溫度變化，進而算出心輸出量藉以測出血液溫度變化，進而算出心輸出量混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度mixed venous oxygen saturation(SVO2) 代表身體氧氣供應消耗的平衡狀態代表身體氧氣供應消耗的平衡狀態連續性心輸出量連續性心輸出量continues cardiac output (CCO) 目的間接監測左心室舒張末期的壓力間接監測左心室舒張末期的

15、壓力(LVEDP)，做為輸液指標，做為輸液指標，確知病患有無心衰竭、肺水腫情形確知病患有無心衰竭、肺水腫情形測知左心室填充情形測知左心室填充情形測量心輸出量，評估左心室功能測量心輸出量，評估左心室功能抽血抽血、右心房右心房SVO2，肺動脈，肺動脈-混合靜脈血，可診斷心室中混合靜脈血，可診斷心室中隔缺損隔缺損(VSD)等疾病等疾病Indications Diagnostic Diagnosis of shock states Differentiation of high- versus low-pressure pulmonary edema Diagnosis of primary pulm

16、onary hypertension (PPH) Diagnosis of valvular disease, intracardiac shunts, cardiac tamponade, and pulmonary embolus (PE) Monitoring and management of complicated AMI Assessing hemodynamic response to therapies Management of multiorgan system failure and/or severe burns Management of hemodynamic in

17、stability after cardiac surgery Assessment of response to treatment in patients with PPH Therapeutic - Aspiration of air emboli Contraindications Tricuspid or pulmonary valve mechanical prosthesis Right heart mass (thrombus and/or tumor) Tricuspid or pulmonary valve endocarditis placementRight heart

18、 catheterization involves the passage of a catheter (a thin flexible tube) into the right side of the heart to obtain diagnostic information about the heart and for continuous monitoring of heart function in critically ill patients. Normal range 右心房右心房(RA) 平均值平均值 17mmHg肺動脈肺動脈(PA)收縮壓收縮壓(PASP) 1525mmH

19、g舒張壓舒張壓(PADP) 815mmHg右心室右心室(RV) 收縮壓收縮壓 1525mmHg 舒張壓舒張壓 08mmHg肺微血管楔壓肺微血管楔壓(PCWP) 612mmHgComplications from the technique vascular damage hematoma infection pulmonary thrombosis kinking of catheter premature atrial contractions premature ventricular contractions ventricular fibrillation complete heart

20、 arrest right bundle branch block 發生於導管頂端通過右心房發生於導管頂端通過右心房時時Complications from the catheter 氣球破裂或導管打結氣球破裂或導管打結 血栓血栓 thrombosis 菌血症菌血症 bacteremia 心內膜炎心內膜炎 endocarditis 穿破瓣膜穿破瓣膜 valve rupture 肺栓塞肺栓塞 pulmonary embolus 肺動脈穿破肺動脈穿破 pulmonary artery rupture 死亡率死亡率4675%, 危險因子包括老年危險因子包括老年, 女性女性,肺高壓及用抗凝劑者肺高壓及

21、用抗凝劑者. 肺梗塞肺梗塞 ( balloon忘了放開忘了放開) 技術用物及設備用物及設備7Fr.Swan ganz catheter-1個個8Fr Puncture sheeth -1個個CAP kit及加壓袋及加壓袋-各各1個個壓力傳送器壓力傳送器(Transducer)-1個個IV stand 與固定座與固定座(Holder)-1個個注射液注射液 NS 500ml-1包包心導管包、口罩、帽子心導管包、口罩、帽子-各各1個個切開包或小縫合包切開包或小縫合包-1包包C.O Module及及Transducer-1個個Recorder-1個個CD車車-1台台(75%Alcohol、AI-BI

22、solution、 無菌沖洗棉棒、無菌沖洗棉棒、4 4紗布數片、紗布數片、 2%Xylocain、 NS 20ml無菌數瓶無菌數瓶)無菌手套無菌手套(依依order)-1-2付付20ml、10ml空針空針-1-2支支23號針頭號針頭-1支支縫線縫線(黑絲線黑絲線)-1包包3M、彩虹標籤貼紙、彩虹標籤貼紙、op site-1片片去顫器與急救車去顫器與急救車- stand by程序執行前 準備用物準備用物 核對病人，向病人或家屬解釋核對病人，向病人或家屬解釋 洗手洗手 醫生以三消方式消毒穿刺部位、醫生以三消方式消毒穿刺部位、戴口罩、帽子戴口罩、帽子 *先用先用75%Alcohol棉棒清潔棉棒清潔(

23、乾乾) 再用再用A1-BI棉枝消毒棉枝消毒(乾乾) Alcohol(去色此步驟可省去色此步驟可省略略) CAP kit 接上接上NS排氣，一端排氣，一端接接distal lumen，一端接，一端接proximal lumen，加壓袋加壓，加壓袋加壓至至200-300Hg，並病人平，並病人平躺對腋中線第四肋間歸零躺對腋中線第四肋間歸零 monitor上之上之pressure scale，設定設定 0-30 mmHg or 0-60 mmHg，設定好，設定好recorder 穿刺部位選擇：穿刺部位選擇： 鎖骨下靜脈、內頸靜脈鎖骨下靜脈、內頸靜脈 股靜脈股靜脈執行中1. 打開心導管包打開心導管包 ，

24、協助戴無菌手套、穿無菌衣，協助戴無菌手套、穿無菌衣， 舖好無菌區舖好無菌區2. 打開小縫合包，將無菌生理食鹽水倒入彎盆內，打開小縫合包，將無菌生理食鹽水倒入彎盆內， 把縫線浸入生理食鹽水中，及放入紗布數片把縫線浸入生理食鹽水中，及放入紗布數片3. 醫生以醫生以10ml 空針抽取空針抽取 2%xylocaine，抽後換，抽後換23號針頭號針頭4. 醫生醫生sheeth 及及 Swan ganz導管，注意無菌操作導管，注意無菌操作5. 醫生先將醫生先將 Swan-Ganz 之之 balloon 端打入端打入1.5 ml 之之air，測試測試 balloon 是否有漏氣，若完好是否有漏氣，若完好，

25、請醫生將請醫生將 catheter 尾端丟出，予尾端丟出，予Distal 端端 及及 Proximal端端 與與 CAP kit 相接，並將導管排氣相接，並將導管排氣6. 醫生進行局部麻醉，確定插入穿刺部位醫生進行局部麻醉，確定插入穿刺部位，開始放置，開始放置 catheter。藉壓力波變化判定導管所在位置，。藉壓力波變化判定導管所在位置，觀察觀察 monitor wave，待，待 monitor show 出出 RA wave 時，時，協助協助 balloon on7. Recorder RAP、RVP、PAP、PCWP 波形及記錄波形及記錄數值數值 8. Record PCWP wavef

26、orm 後，將後，將 balloon off時時即出現即出現PA waveform，當，當 balloon on 時出現時出現 PAWP waveform9. sheath與無菌塑膠套前端銜接處轉至與無菌塑膠套前端銜接處轉至mark O予予lock 10. 消毒傷口，並固定導管位置消毒傷口，並固定導管位置，照照X-ray 肺動脈導管的原理肺動脈導管的原理(1)C. O Measurement 心輸出量利用溫度析釋法心輸出量利用溫度析釋法 (Thermodilution )測量出心輸出量測量出心輸出量 (Cardiac Output ) 調整計算常數調整計算常數 (Adjust Constant

27、 )：使用：使用C.O.前須先輸入計算常數，該計算常算請前須先輸入計算常數，該計算常算請參閱各參閱各Swan-Ganz之說明書，因不同廠的之說明書，因不同廠的Swan-Ganz有不同之計算常數有不同之計算常數Thermodilution 測量出Cardiac Output 圖解 測量肺動脈楔壓 (PCWP) 相當於相當於LVEDP (Left Ventricular End Diastolic Pressure )，但有肺阻塞的病患則不然，但有肺阻塞的病患則不然 按下按下Procedures Wedge 按下按下Swang-Ganz 導管導管量壓力的氣球量壓力的氣球(balloon，1.5 c

28、.c air) 測量測量3 4個呼個呼吸週期後吸週期後 當當Wedge波穩定後，機器自動停止掃描，亦波穩定後，機器自動停止掃描，亦可手動按下停止鍵可手動按下停止鍵(stop) 按編輯按編輯(editor)，用，用 來編輯資料，以呼吸波型最低來編輯資料，以呼吸波型最低(吐吐氣末期氣末期)為準為準 PCWP 受受 Fluid status、myocardial contractility 及及 valve and pulmonary circulation integrity 影響影響 測量CO之步驟1. CO Module 及及 Transducer 與與 Computer 連接好，感溫棒置連接

29、好，感溫棒置於於DW無菌單瓶內無菌單瓶內2. 由由C.O Module 進入進入C.O 設定設定，於電腦上輸入係數於電腦上輸入係數(依空針依空針 注入液體量、溫度而不同注入液體量、溫度而不同)3. 10ml 空針接於近端空針接於近端(CVP)3way處，按處，按 測量測量CO鍵鍵出現出現可以可以開始測量了開始測量了按開始測量按開始測量CO現在注入現在注入.4秒內注入液體秒內注入液體稍稍後，準備下一次的測量後，準備下一次的測量可以開始測量了可以開始測量了重複重複3-5次次編輯編輯CO，選擇要，選擇要/不要納入平均不要納入平均按確認按確認電腦自動算出電腦自動算出 CI 及及 CO4. 於電腦上輸入

30、身高及體重於電腦上輸入身高及體重(由監視程序由監視程序註冊病患資料註冊病患資料身高、身高、體重體重用鍵盤輸入數值用鍵盤輸入數值並按並按確定確定)5. 編輯編輯CO (Edit CO)：連續測量多次數：連續測量多次數 值後，按編輯值後，按編輯 CO ，將不要的數值，按刪除鍵，再，將不要的數值，按刪除鍵，再按確定鍵電腦自動算出按確定鍵電腦自動算出 CI 及及 CO6. 進入血流動力計算進入血流動力計算 (Hemo Calc)，在病患資料中需，在病患資料中需輸入身高、體重，輸入身高、體重，PCWP，餘電腦會自動捕抓資料。，餘電腦會自動捕抓資料。按計算鍵，即可計算出資料，如圖按計算鍵，即可計算出資料，

31、如圖測量結果 CO：SV HR ( 4-8 L/min) C I：CO / BSA ( 2.5-4 L/min/m2) SVRI：SVR BSA CO、 PCWP Normal CO、 PCWP Hypervolemia CO、 PCWP Hypovolemia CO、 PCWP heart failure Mixed Venous Oxygen Saturation 是決定是決定cardiac output， tissue perfusion 最好的指標最好的指標 評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態 影響影響SvO2的因素：的因素：PaO2、Hb、C.O. Sv

32、O2下降下降 貧血、低血氧貧血、低血氧 心輸出量降低心輸出量降低 、 組織耗氧量增加組織耗氧量增加 SvO2上升上升 氧運送量增加、組織耗氧量減少氧運送量增加、組織耗氧量減少 左向右分流左向右分流 、 二尖瓣閉鎖不全二尖瓣閉鎖不全肺動脈導管的數據解讀肺動脈導管的數據解讀(1)正常各腔室壓正常各腔室壓肺動脈導管的數據解讀肺動脈導管的數據解讀(1)各類血行動力學術據各類血行動力學術據IABPIndication A. cardiogenic shock Bridge to revascularization Bridge to tertiary center B. Refractory unsta

33、ble angina C. Acute MI cathter based perfusion D. High risk percutaneous revascularization E.End stage cardiomyopathy/bridge to heart transplantation Indication G. Mechanical complication of acute MI. Acute MR and VSD H.decompensated aortic stenosis I. Refractory ventricular arrythmias J. Weaning from cardiopulmonary bypass /post operative pump failure Contraindication A. Aortic dissection B. Abominal or thoracic aneurysm C. Severe peripheral vascular disease D. Descending aortic and peripheral vascular graft E. Co