老年多脏器功能不全_2011

1、老年多器官功能不全综合征老年多器官功能不全综合征multiple organ dysfunction syndrome in the elderly第四军医大学第二附属医院内科学教研室第四军医大学第二附属医院内科学教研室张张 薇薇 讲师讲师授课内容授课内容概述概述1发病机制发病机制2临床特征临床特征3MODSE的诊断的诊断4MODSE的治疗的治疗5第一节第一节 概概 述述vMODSEMODSE概念概念 老年人在器官老化和多种慢性疾病的基老年人在器官老化和多种慢性疾病的基础上，在某种诱因作用下短时间内同时础上，在某种诱因作用下短时间内同时或序贯发生两个或两个以上器官功能不或序贯发生两个或两个以上

2、器官功能不全的临床综合征，过程类似于多米诺骨全的临床综合征，过程类似于多米诺骨牌现象。牌现象。MODSEvMODS 与 MODSE MODS MODSE发病年龄中青年老年人发病基础器官功能良好器官老化、功能低下 诱 因外科急症感染、心脑血管疾病临床过程急性发作起病隐袭，病程迁延救治效果预后良好不可完全逆转、慢性化脏器功能 完全衰竭MODSE实验室检查指标异常强调器官衰竭前的早期预警和治疗着眼于起点而非终点MODSE流行病学特征流行病学特征年龄年龄病死率病死率老年发病率老年发病率患病率患病率危险因素危险因素流行病学流行病学60岁以上患者所占比例达66.1%60岁以上老人患病率：810住院病死率6

3、0.4%年龄是死亡率的独立预测因素高龄、慢性器官功能不全、慢支并肺部感染、营养不良、免疫力低下、不合理用药病因学特点病因学特点发病基础发病基础心血管及肺部疾患多见(68.4%)原有一个或多个器官功能不全(86.2)诱发因素诱发因素感染，尤其是肺部感染慢性病急性发作，心脑血管急症多见药物（抗生素）使用不当、毒副作用营养不良、消化道出血、食物中毒等MODSE的的预预后后病死率病死率年年龄龄心肺心肺肾脑肾脑病死率高，与病死率高，与年龄、器官衰年龄、器官衰竭数呈正相关竭数呈正相关相同数量器官相同数量器官衰竭时，老年衰竭时，老年人存活时间较人存活时间较中青年人长中青年人长心肺衰竭发生心肺衰竭发生率高，预

4、后较率高，预后较好好肾、脑、胃肠肾、脑、胃肠衰竭预后不佳衰竭预后不佳授课内容授课内容概述概述1发病机制发病机制2临床特征临床特征3MODSE的诊断的诊断4MODSE的治疗的治疗5 第二节第二节 发发 病病 机机 制制微循环障碍微循环障碍能量代谢障碍能量代谢障碍再灌注损伤再灌注损伤 免疫防御功能不全免疫防御功能不全内源性毒性物质损伤内源性毒性物质损伤 在低灌注或感在低灌注或感染等因素作用染等因素作用下，大量细胞下，大量细胞因子及炎症介因子及炎症介质释放，致微质释放，致微血管舒缩功能血管舒缩功能紊乱紊乱老年人由于动老年人由于动脉粥样硬化、脉粥样硬化、器官老化和慢器官老化和慢性病的影响，性病的影响，

5、循环系统代偿循环系统代偿能力减弱能力减弱血流淤滞，血血流淤滞，血细胞聚集及微细胞聚集及微血栓形成，最血栓形成，最终引起组织细终引起组织细胞缺血、缺氧胞缺血、缺氧微循环障碍微循环障碍代偿能代偿能力减弱力减弱血管功血管功能紊乱能紊乱细胞缺细胞缺血缺氧血缺氧能量代谢障碍能量代谢障碍TxtText缺血缺氧缺血缺氧亚细胞水平亚细胞水平代谢障碍代谢障碍细胞水平细胞水平能量衰竭能量衰竭v能量代谢障碍能量代谢障碍再灌注损伤再灌注损伤v 缺血后再灌注通过次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用缺血后再灌注通过次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下生成黄嘌呤和尿酸，同时生成氧自由基，对细下生成黄嘌呤和尿酸，同时生成氧自由基，对细胞生物膜

6、结构产生破坏和功能损伤。胞生物膜结构产生破坏和功能损伤。 免疫防御功能不全及内源性毒性物质损伤免疫防御功能不全及内源性毒性物质损伤v免疫防御功能不全免疫防御功能不全v内源性毒性物质损伤内源性毒性物质损伤免疫功能免疫功能感染的抵感染的抵御能力御能力感染将迅感染将迅速蔓延速蔓延细菌细菌内毒素内毒素损伤器官功能损伤器官功能血流动力学改变血流动力学改变DIC免疫复合免疫复合物沉淀物沉淀发发病病环节环节组织氧代谢障碍组织氧代谢障碍全身炎症反应失控全身炎症反应失控细胞能量代谢障碍细胞能量代谢障碍多病因多病因细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质授课内容授课内容概述概述1发病机制发病机制2临床特征临床特征3MOD

7、SE的诊断的诊断4MODSE的治疗的治疗5第三节第三节 临临 床床 特特 征征v常在器官功能受损基础上发生常在器官功能受损基础上发生增龄因素增龄因素慢性疾病慢性疾病诱发刺激诱发刺激器官功能下降器官功能下降连锁反应连锁反应多器官功能衰多器官功能衰竭竭v感染和慢性病急性发作是常见诱因感染和慢性病急性发作是常见诱因1感染尤其是肺部感感染尤其是肺部感染常是主要诱因染常是主要诱因(占占6474)2慢性病急性发作亦慢性病急性发作亦是主要诱因，心脑是主要诱因，心脑血管急症多见血管急症多见(9.3)3其他有消化道出其他有消化道出血血 、败血症、手、败血症、手术和创伤、肾毒性术和创伤、肾毒性药物等药物等临临 床

8、床 特特 征征v器官衰竭顺序与原患慢性病相关器官衰竭顺序与原患慢性病相关肺、心居首，其次为脑、肾、胃肠和肝等肺、心居首，其次为脑、肾、胃肠和肝等v临床表现不平行，易延误诊治临床表现不平行，易延误诊治免疫力下降免疫力下降对刺激的适应对刺激的适应临床表现临床表现衰竭器官受损程度衰竭器官受损程度临临 床床 特特 征征v病程迁延，反复发作病程迁延，反复发作发病时间约发病时间约80在在1周以上，周以上，22.1在在2周以上周以上病程迁延，反复发作。病程迁延，反复发作。v受累器官多且难以完全逆转受累器官多且难以完全逆转老年患者受累器官明显多于中青年患者老年患者受累器官明显多于中青年患者器官衰竭多发生在老化

9、和慢性疾病的基础上，器官衰竭多发生在老化和慢性疾病的基础上，很难通过治疗完全逆转。很难通过治疗完全逆转。临临 床床 特特 征征v并发消化道出血或肾功能衰竭者病死率高并发消化道出血或肾功能衰竭者病死率高96.390.5 临临 床床 特特 征征v临床经过的多样性临床经过的多样性型（速发或单相型）：单一器官首先功能衰竭，短时间型（速发或单相型）：单一器官首先功能衰竭，短时间内序贯发生内序贯发生2个或个或2个以上器官功能衰竭，占个以上器官功能衰竭，占49.4型（迟发型或双向型）：在单相型基础上，能短期内恢复，型（迟发型或双向型）：在单相型基础上，能短期内恢复，稳定期后再次发生多器官衰竭，占稳定期后再次

10、发生多器官衰竭，占32.4型（反复或多相型）：在双相型基础上，多次发生型（反复或多相型）：在双相型基础上，多次发生器官序贯衰竭，占器官序贯衰竭，占18.2，仅见于仅见于MODSE临临 床床 特特 征征授课内容授课内容概述概述1发病机制发病机制2临床特征临床特征3MODSE的诊断的诊断4MODSE的治疗的治疗5 第四节第四节 MODSE的诊断的诊断 王士雯,王今达,陈可冀,王一镗,王新德,牟善初. 老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准(试行草案,2003) J;中国危重病急救医学, 2004, 16(1): 1-1项目项目器官功能衰竭前期器官功能衰竭前期器官功能衰竭期器官功能衰竭期心心

11、新发心律失常，心肌酶正常；劳力性气促，无明确心衰体征；肺毛细血管嵌压增高(13-19mmHg)心搏量减少(EF0.40)，肺毛细血管嵌压增高(20mmHg)；明确的心衰症状、体征肺肺PaCO2 4549mmHg；SaO290%; pH值7.307.35或7.457.50；氧合指数200mmHg；不需机械通气PaCO2 50mmHg；SaO280%; pH值7.30；氧合指数200mmHg；需机械通气肾肾尿量2140ml/h，利尿剂反应好，肌酐177.0265.2mol/L，尿钠2040mmol/L(或在原基础值上恶化超过20%)，不需透析治疗尿量265.2mol/L，尿钠40mmol/L(或在

12、原基础值上恶化超过20%)，需透析治疗 王士雯,王今达,陈可冀,王一镗,王新德,牟善初. 老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准(试行草案,2003) J;中国危重病急救医学, 2004, 16(1): 1-1项目项目器官功能衰竭前期器官功能衰竭前期器官功能衰竭期器官功能衰竭期外周外周循环循环MAP 5060mmHg，血管活性药物反应好肢体冷、紫绀；MAP2倍正常值；肝性脑病；腹部高度胀气，肠鸣音基本消失；胃肠道应激性溃疡、穿孔、出血、坏死中枢中枢神经神经明显反应迟钝；定向障碍；Glascow评分 912分弥散性神经系统损伤；呼之不应；疼痛刺激不应； Glascow评分8分凝血凝血功能

13、功能PLT (5199)109/L; Fib24g/L;PT、TT延长3s；D_D升高2倍；无明显出血征象PLT50109/L,并进行性降低 ; Fib3s；D_D升高2倍；明显出血MODSE的诊断的诊断评分评分睁眼睁眼言语反应言语反应运动反应运动反应1不睁眼不睁眼无反应无反应无反应无反应2疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼不理解、无意识发音不理解、无意识发音去脑强直去脑强直3呼唤睁眼呼唤睁眼不确切、不能交谈不确切、不能交谈去皮质状态去皮质状态4自由睁眼自由睁眼可交谈、言语紊乱可交谈、言语紊乱有疼痛躲避反应，有疼痛躲避反应，但不定向但不定向5对答切题对答切题能推避疼痛刺激能推避疼痛刺激6听从言语命令

14、运动听从言语命令运动v Glascow评分，评价病人意识和判断预后的手段之一。MODSE的诊断的诊断其他实验室检查指标其他实验室检查指标v 过敏霉素过敏霉素(C5a)活性随病情加重而活性随病情加重而 ；v 血内中分子量物质明显血内中分子量物质明显 ，含量超过，含量超过2000U/dI者预后极差；者预后极差；v 肝衰时，血中酮体比率明显肝衰时，血中酮体比率明显 ；v 血浆纤维结合素血浆纤维结合素(Fn)含量明显含量明显 ，是感染中毒性休克并发，是感染中毒性休克并发MODSE的主要的主要标志；标志；v 血浆血浆IL-1、IL-6、TNF ，而肾上腺素，而肾上腺素(E)及及NE水平与衰竭器官数目水平

15、与衰竭器官数目呈负相关；呈负相关；v 血中氨基酸总量血中氨基酸总量(FAA) ，支链氨基酸，支链氨基酸 ，芳香族氨基酸，芳香族氨基酸 ；v CRP ，T细胞功能分裂原反应性细胞功能分裂原反应性 ；v 组织释放酶组织释放酶(ACP、LDH、AST、CK、CK-MB) ，与病情呈正相关。，与病情呈正相关。授课内容授课内容概述概述1发病机制发病机制2临床特征临床特征3MODSE的诊断的诊断4MODSE的治疗的治疗5 第五节第五节 MODSE的治疗的治疗MODSEMODSE治疗的治疗的开始开始病因治疗病因治疗代谢支持代谢支持纠正营纠正营养不良养不良和高代和高代谢状态谢状态具体情具体情况因人况因人而异而

16、异器官功能器官功能维护和治疗维护和治疗12323病因治疗病因治疗v病因治疗病因治疗抗感染抗感染感染尤其是肺部感染，是引发老年感染尤其是肺部感染，是引发老年MODSE的主要原因；的主要原因；根据致病菌及其敏感性药物选药根据致病菌及其敏感性药物选药肺部感染抗生素的选择肺部感染抗生素的选择项目项目致病菌致病菌抗生素抗生素院外急性上呼吸道感染院外急性上呼吸道感染革兰阳性球菌革兰阳性球菌青霉素、大环内酯类青霉素、大环内酯类院内肺部感染院内肺部感染革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌尤立欣、安美汀、复方尤立欣、安美汀、复方替卡西林替卡西林口腔卫生差或吸入性肺口腔卫生差或吸入性肺炎炎以厌氧菌为主的混合性以厌氧菌为主的混

17、合性感染感染林可霉素、克林霉素或林可霉素、克林霉素或甲硝唑甲硝唑建立人工气道或器官切建立人工气道或器官切开开绿脓杆菌或其他假单胞绿脓杆菌或其他假单胞真菌真菌哌拉西林、氨曲南、头哌拉西林、氨曲南、头孢他啶孢他啶长期反复或大量应用抗长期反复或大量应用抗生素生素真菌感染真菌感染氟康唑、氟康唑、5 5氟嘧啶氟嘧啶、两性霉素两性霉素B B 预防和治疗全身炎症反应预防和治疗全身炎症反应v治疗内毒素血症治疗内毒素血症 乳果糖、新霉素、抗体复合物、抗内毒素中药乳果糖、新霉素、抗体复合物、抗内毒素中药v适当抑制炎性介质适当抑制炎性介质TNF-TNF-单抗、单抗、IL-1IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂v血液净化疗法

18、血液净化疗法v免疫治疗免疫治疗大剂量多价免疫球蛋白、可溶性补体、受体大剂量多价免疫球蛋白、可溶性补体、受体胸腺肽类激素、胸腺肽类激素、IFN-IFN-、粒细胞集落刺激因子、粒细胞集落刺激因子v提高氧运输，改善组织细胞缺氧提高氧运输，改善组织细胞缺氧 代谢支持代谢支持保持系统氧输送量高于生理需要量保持系统氧输送量高于生理需要量v营养支持营养支持应给予高热量、高蛋白，以葡萄糖和脂肪乳基应给予高热量、高蛋白，以葡萄糖和脂肪乳基础，维生素、微量元素、氨基酸等应足量。础，维生素、微量元素、氨基酸等应足量。 器官功能维护和治疗器官功能维护和治疗-呼吸功能呼吸功能v 吸氧；吸氧；v 维持气道通畅；维持气道通

19、畅；v 维持血压或降低通气指标维持器官灌注；维持血压或降低通气指标维持器官灌注；v 积极抗感染，同时酌情给予肾上腺皮质激素；积极抗感染，同时酌情给予肾上腺皮质激素；v 及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱，补充足够及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱，补充足够的能量和水分。的能量和水分。 器官功能维护和治疗器官功能维护和治疗-循环功能循环功能v 密切监测；密切监测；v 维持有效血容量；维持有效血容量；v 加强抗心衰治疗（联合应用洋地黄、利尿剂、加强抗心衰治疗（联合应用洋地黄、利尿剂、ACEI和和ARB、硝酸酯类）；、硝酸酯类）；v 及早纠正低血压及低灌注状态。及早纠正低血压及低灌注状态。 器官功能维护和治疗器官功能维护和治疗-肝功能肝功能v 补充足够的高热能及丰富的维生素、补充足够的高热能及丰富的维生素、ATP和和植物蛋白；植物蛋白；v 输入高支链氨基酸和低脂饮食；输入高支链