调脂指南与实践的热点讨论

1、中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin 一、血脂异常的血脂异常的诊断诊断 与危险与危险评估评估表表1. 1. 血脂水平分层标准血脂水平分层标准-仅适用于群体分析！仅适用于群体分析！血脂项目血脂项目 mg/dl (mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合适范围合适范围200(5.18 )130(3.37 )150(1. 7 )边缘升高边缘升高200-239 (5.186.19 )130-159 (3.37 4.12 )150-199 (1.7 2.25 )升高升高240(6.22 )160(4.14 )6

2、0(1.55 )200(2.26 )降低降低40(1.04 )表表3 3 血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TC和和LDL-C值及其目值及其目标值标值mmol/L (mg/dl)-更适于个体诊治！更适于个体诊治！危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危低危:10年危险性年危险性6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC6.99 (270)LDL-C4.92 (190)TC6.22 (240)LDL-C5.18 (200)LDL-C 3.37(130)TC 6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC5.18（20

3、0）LDL-C 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 3.11(120)LDL-C 2.07 (80)TC 4.14 (160)LDL-C 2.07 (80)TC 3.11(120)LDL-C2.07(80)血脂异常的临床血脂异常的临床分层分层诊断：诊断：LDL-C mmol/L(mg/dL) : 极高危极高危: DM+CHD/卒中：卒中： 2.07/1.8 (80/70)高危高危: CHD及其等危症：及其等危症： 2.59 (100)中危中危: 3项项RF： 3.37 (130)低危低危

4、: 12项项RF： 4.14 (160)TG : 1.7 (150)HDL-C : 1.041.30(40/50)换算：换算：LDL-C / HDL-C: 1 mmol/L=38.6 mg/dL TG: 1 mmol/L=88.4 mg/dL血脂异常的血脂异常的危险分层危险分层评估：评估：动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病（冠心病（冠心病/缺血性脑卒中）缺血性脑卒中）的发病危险总和。的发病危险总和。 极高危极高危: DM+CHD/缺血性脑卒中：缺血性脑卒中： 高危高危: CHD及其等危症：及其等危症：DM, 其他动脉粥样硬其他动脉粥样硬化（四肢、腹主动脉、颈动脉等），多种化（四肢、腹主动脉、

5、颈动脉等），多种RF与与CHD等危者等危者中危中危: 3项项RF或或高血压高血压 低危低危: 12项项RF：包括血脂异常在内：包括血脂异常在内TC 5.18 6.19mmol/L (200 239mg/dl ) 或或LDL-C 3.37 4.12mmol/L (130 159 mg/dl )TC6.22mmol/L (240mg/dl) 或或LDL-C4.14mmol/L (160mg/dl)无高血压且其他危险因素数无高血压且其他危险因素数3低危低危低危低危高血压或其他危险因素数高血压或其他危险因素数3低危低危中危中危高血压且其他危险因素数高血压且其他危险因素数1中危中危高危高危冠心病及其等危

6、症冠心病及其等危症高危高危高危高危注：注： 其他危险因素包括其他危险因素包括:年龄（男年龄（男45岁，女岁，女55岁）、吸烟、低岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史肥胖和早发缺血性心血管病家族史。表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综合危险性合危险性5%, 5%10%, 10%15%, 15%。 ASCOT研究的重要性：研究的重要性：证实阿伐他汀证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中危险评

7、估的主要危险因素：危险评估的主要危险因素：高血压；高血压；吸烟；吸烟；HDL-C40mg/dl；肥胖（肥胖（BMI28Kg/m2或腰围：男或腰围：男 90cm，女性，女性85cm）；）；早发缺血性心血管病家族史（一级男性早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时亲属发病时55岁，女性岁，女性90cm, 女性女性85cm；2.血清甘油三酯血清甘油三酯 150mg/dl；3.血清血清HDL-C 40mg/dl；4.血压血压 130/85mmHg；5.空腹血糖空腹血糖110mg/dl或餐后或餐后2小时血糖小时血糖140mg/dl，或糖尿病。，或糖尿病。血脂检查的重点对象为：血脂检查的重点对象为：(

8、1) 冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；化病者；(2) 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；(3) 冠心病冠心病/动脉粥样硬化病家族史者，尤动脉粥样硬化病家族史者，尤其早发病其早发病/早病死者；早病死者；(4) 皮肤黄色瘤者；皮肤黄色瘤者；(5) 家族性高脂血症者。家族性高脂血症者。4040岁以上男性和绝经期后女性也建议每年岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查。进行血脂检查。二二 血脂异常的治疗血脂异常的治疗调脂最主要目的：调脂最主要目的：预防、治疗冠心病及其等危症预防、治疗冠心病及其等危症防治动脉粥样硬化的肯定原则：防治

9、动脉粥样硬化的肯定原则：ABCDECHD等危症二级预防等危症二级预防A 阿司匹林、抗凝、阿司匹林、抗凝、ACEI / ARBB -阻滞剂、控制血压阻滞剂、控制血压C 降胆固醇降胆固醇、戒烟、戒烟D 控制糖尿病、饮食控制糖尿病、饮食E 运动、教育运动、教育Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564他汀的超群地位他汀的超群地位1、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数冠心病患者，以突发事件裂导致事件。半数冠心病患者，

10、以突发事件致死、致残。致死、致残。2、“在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效梗死和中风的疗效已超越所有其他类药物已超越所有其他类药物”。 ERIC TOPOL减少死亡及其事件：减少死亡及其事件：稳定性稳定性CHD：33%ACS： 50%左右左右1313年历程，积累了他汀在高危患者中应年历程，积累了他汀在高危患者中应用的循证证据用的循证证据 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血

11、压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一

12、步获益积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用如何监测与评估疗效：如何监测与评估疗效： 调脂达标（调脂达标（LDL-C）: 计数：达标例数（计数：达标例数（%）、）、 计量：计量：LDL-C降幅（均值降幅（均值30-40% 2. 粥样斑块稳定、减缩或消融？粥样斑块稳定、减缩或消融？1.3. CVD事件减少。事件减少。表表3 血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TC和和LDL-C值值及其目标值及其目标值mmol/L (mg/dl)危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危低危:1

13、0年危险性年危险性6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC6.99 (270)LDL-C4.92 (190)TC6.22 (240)LDL-C5.18 (200)LDL-C 3.37(130)TC 6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC5.18（200）LDL-C 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 3.11(120)LDL-C 2.07 (80)TC 4.14 (160)LDL-C 2.07 (80)TC 3.11(120)LDL-C2.07(80)L

14、DL-C沉积是斑块进展，继而导致事件沉积是斑块进展，继而导致事件的重要病因的重要病因内皮功能失调内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓形成血栓形成泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维纤维斑块斑块复杂病变复杂病变/ /破裂破裂 卒中卒中 TIATIA 心肌梗死心肌梗死I I 心绞痛心绞痛 高血压高血压 肾衰肾衰 周围动脉病周围动脉病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86

15、(suppl):12H-17H不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定型稳定型 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄脂外作用：脂外作用：稳定斑块：稳定斑块：常规调脂：抗炎、抗栓常规调脂：抗炎、抗栓逆转斑块？：逆转斑块？：他汀调脂与调脂外作用他汀调脂与调脂外作用强化调脂：强效、大剂量强化调脂：强效、大剂量REVERSAL：阿托伐他汀阻断斑块进展，阿托伐他汀阻断斑块进展，而普伐他汀组进展而普伐他汀组进展进展逆转2.7%-0.4%#Steven

16、 E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg与基线相比显与基线相比显著进展著进展P=0.001与基线相比无显与基线相比无显著差异著差异P=0.98-0.4%ASAP显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉IMTSmilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.-0.0310.0360.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT的变化的

17、变化 ( (mm)mm)阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg/d40/80mg/d辛伐他汀辛伐他汀20/40mg/d20/40mg/d与基线相比显著逆与基线相比显著逆转转P=0.0017 与基线相比显著进展与基线相比显著进展P=0.0005P=0.0001多项阳性药物对照研究显示，阿托伐多项阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀能稳定、逆转斑块他汀能稳定、逆转斑块研究研究研究人群研究人群干预措施干预措施检测检测手段手段斑块改变斑块改变P P值值阿托伐阿托伐他汀他汀对照对照ESTABLISHESTABLISH1 1ACSACS20mg/d20mg/d安慰剂安慰剂IVUSIVUS-13.1-13.112.

18、8% vs. 12.8% vs. -8.7-8.714.9%14.9%0.00010.0001REVERSALREVERSAL2 2CHDCHD80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIVUSIVUS-0.4% vs. -0.4% vs. 2.7%2.7%0.020.02ASAPASAP3 3家族性高家族性高胆固醇血胆固醇血症症80mg/d80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40mg/d40mg/dIMTIMT-0.031 mm vs-0.031 mm vs. . 0.036 mm 0.036 mm0.00010.0001ARBITERARBITER4 4高胆固醇高胆固醇血症血

19、症80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIMTIMT-0.034 mm vs -0.034 mm vs 0.025 mm0.025 mm0.030.03 * 阿托伐他汀是唯一进行了阿托伐他汀是唯一进行了“头对头头对头”影像学研究的他汀类药物影像学研究的他汀类药物 1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 4. T

20、aylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC会议摘要冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDL需下降多少？需下降多少？LDL-C下降冠脉下降冠脉“粥斑粥斑”病变进展延缓、冠造已有病病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约变消退，临床事件下降约50%。荟萃分析，荟萃分析，LDL-C下降下降%最大、下降后数值最低者，冠最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降需下降44%Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:3

21、86-8他汀调脂他汀调脂LDL-C达标后达标后兼顾兼顾HDL-C和和TG：血血TG理想水平理想水平1.7mmol/L，HDL-C 1.04mmol/L。轻中度轻中度TG升高升高(2.265.63mmol/L): 降降LDL-C为主，降非为主，降非-HDL-C（ =TC HDL-C）为辅，）为辅，应应5.65mmol /500 mg /dl ) ，为防，为防急性胰腺炎，先降急性胰腺炎，先降TG水平。水平。饮食治疗和改善生活方式饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施是血脂异常治疗的基础措施2治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLC）是调脂的是调脂的基本基本和和首要首要措施。措施。TL

22、C实施程序：实施程序： (1).TLC行行6-8周后，已达标周后，已达标/明显改善，继续明显改善，继续TLC。否则：。否则：a).对对膳食治疗膳食治疗再强化。再强化。 b).选降选降LDL-C的的植物固醇植物固醇。增加。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。(2).TLC再行再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。不达标，考虑加用药物治疗。(3). 经经2个个TLC疗程后，如有代谢综合症疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针，应开始针对对MS的的TLC。

23、一线治疗。一线治疗:减肥和增加体力活动。减肥和增加体力活动。(4). 疗效满意后疗效满意后,定期监测。第一年，每定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，月随诊一次，以后每以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。个月一次。药物治疗者，更应经常随访。选择合适的调脂药物选择合适的调脂药物并定期监测疗效和不良反应并定期监测疗效和不良反应血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗（1）他汀类；他汀类；（2）贝特类；）贝特类；（3）烟酸类；（）烟酸类；（4）树脂类；）树脂类；（5）胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）；（依折麦布）；（6）其他（普罗布考、）其他（普罗布考、-3脂肪酸脂肪酸）。）。

24、表表4. 4. 他汀类药物对高胆固醇血症患者他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较脂质和脂蛋白影响的比较他汀类药物（他汀类药物（ mg mg ） 脂质和脂蛋白的改变水平水平脂质和脂蛋白的改变水平水平(%)(%)阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀TC LDL-C HDL-C TG 1010 20 20 40 40 80 80 10 10 2020 40 40 80 80 20 20 4040 80 80 20 20 4040 40 40 8080 -22 -27 4-22 -27 48 -(108 -(1015)15)-27 -27

25、-34-34 4 48 -(108 -(1020)20)-32 -41 4-32 -41 48 -(158 -(1525)25)-37 -48 4-37 -48 48 -(208 -(2030)30)-42 -55 4-42 -55 48 -(258 -(2535)35)他汀类疗效与安全性总评价：他汀类疗效与安全性总评价：（）他汀治疗降低高危患者的主要冠脉（）他汀治疗降低高危患者的主要冠脉事件事件, , 十分肯定。十分肯定。（）他汀类随剂量增大，降脂作用增大，（）他汀类随剂量增大，降脂作用增大，不良反应也增多。不宜过大剂量。不良反应也增多。不宜过大剂量。（）继续探索在国人最合适剂量。（）继续探

26、索在国人最合适剂量。兼顾兼顾疗效和安全性。疗效和安全性。调脂药物的联合应用：调脂药物的联合应用： 提高达标率提高达标率 降低不良反应降低不良反应 多效调脂多效调脂 联合降脂方案联合降脂方案 多由他汀类与另一种降脂药组成多由他汀类与另一种降脂药组成（1 1）他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：）他汀与胆固醇吸收抑制剂合用： 降脂疗效大大提高，降脂疗效大大提高， 但无大剂量他汀的不良反应风险。但无大剂量他汀的不良反应风险。（2 2）他汀类与贝特类联合应用：）他汀类与贝特类联合应用：适用于适用于混合型高脂血症患者，可明显改善糖尿病混合型高脂血症患者，可明显改善糖尿病和代谢综合征时的血脂异常谱。和代谢综合征时

27、的血脂异常谱。慎用：慎用：老年、女性、肝肾疾病、甲减；尽量避免老年、女性、肝肾疾病、甲减；尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢素、与大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。注意吉非贝齐发生肌病的危险性相对较多。注意吉非贝齐发生肌病的危险性相对较多。（3 3）他汀类与烟酸类联合应用：）他汀类与烟酸类联合应用： 可显著升高可显著升高HDL-C。 缓释型烟酸缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的疗效与洛伐他汀复方制剂的疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。确切、安全，更利于血脂全面达标。 需要监测肝酶和需要监测肝酶和C

28、K、血糖及肌病症状。、血糖及肌病症状。（4 4）他汀类与）他汀类与-3-3脂肪酸联合应用：脂肪酸联合应用： 可用于混合型高脂血症。可用于混合型高脂血症。 注意：大剂量注意：大剂量-3多不饱和脂肪酸，可多不饱和脂肪酸，可能有增加出血的危险；而且在糖尿病和肥能有增加出血的危险；而且在糖尿病和肥胖患者中，增加了热卡摄入。胖患者中，增加了热卡摄入。6. 6. 治疗过程的监测：治疗过程的监测：1）48周复查血脂及转氨酶周复查血脂及转氨酶(AST、ALT)和和CK，血脂达标，逐步每血脂达标，逐步每612个月复查一次。个月复查一次。2）肝酶（）肝酶（AST/ALT）超过）超过3 ULN，应暂停给药。，应暂停

29、给药。停药后仍需每周复查肝功，直至恢复正常。停药后仍需每周复查肝功，直至恢复正常。3）病人有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等）病人有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等症状，血症状，血CK升高超过升高超过5 ULN应停药。应停药。4）用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，）用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂停给药。暂停给药。三三 指南分析：指南分析：1.1.血脂分层标准：血脂分层标准：1）我国人群胆固醇水平较低于欧美国家，指南依）我国人群胆固醇水平较低于欧美国家，指南依此对分层切点及此对分层切点及10

30、年发病率进行了调整，中国人年发病率进行了调整，中国人群的群的LDL-C合适范围为合适范围为 130mg/dl。2）而美国）而美国ATPIII修订报告，理想修订报告，理想LDL-C水平水平 100mg/dl，并另外列出一层显著升高，并另外列出一层显著升高 190mg/dl；TG分层多了一个显著升高标准：分层多了一个显著升高标准： 500mg/dl。2 2提出提出“综合危险综合危险”的概念，将冠心病的概念，将冠心病和缺血性脑卒中共同列为和缺血性脑卒中共同列为“缺血性心血管缺血性心血管病病”：1 1）危险因素的数目和严重程度）危险因素的数目和严重程度, ,决定了个体发决定了个体发生心血管病的危险程度

31、，称之为多重危险因素生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。的综合危险。2 2）我国脑卒中率高于西方国家，用）我国脑卒中率高于西方国家，用“缺血性心缺血性心血管病血管病” ” 危险来评价多重心血管病危险。危险来评价多重心血管病危险。3 3特别提出高血压作为最重要危险因素特别提出高血压作为最重要危险因素1 1）我国）我国高血压等于其他高血压等于其他3 3个危险因素的总和。个危险因素的总和。2 2）肥胖在心血管病发生中具有独立的作用，主）肥胖在心血管病发生中具有独立的作用，主要危险因素之一。要危险因素之一。3 3）将早发冠心病家族史改为早发缺血性心血管）将早发冠心病家族史改为早发缺血性

32、心血管病家族史。病家族史。4 4）明确了代谢综合征定义。）明确了代谢综合征定义。4危险等级与血脂异常患者开始治疗危险等级与血脂异常患者开始治疗LDL-C标准值及治疗目标值：标准值及治疗目标值： 1）指南指南中分中分低危（低危（10年危险性年危险性5%）、中危（）、中危（10年危年危险性险性5%-10%）、高危（）、高危（CHD或或CHD等危症等危症,或或10年年危险性危险性10-15%）、）、极高危极高危（急性冠脉综合征，或缺（急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病）。血性心血管病合并糖尿病）。2）与）与ATPIII修订报告修订报告不同，不同，10年危险性分别为年危险性分别为130mg/d

33、l者，建议者，建议TLC，LDL-C160mg/dl者开始药物治疗，以者开始药物治疗，以LDL-C 130mg/dl为治疗目标。为治疗目标。3-2）ATPIII修订报告，修订报告，中高危者中高危者LDL-C 100mg/dl作为治疗选择目标，作为治疗选择目标，中低危者中低危者LDL-C在在100130mg/dl建议建议TLC，LDL-C 130mg/dl者建议加药物治疗；者建议加药物治疗； ATPIII，中、高危者药物应使，中、高危者药物应使LDL-C水平下降至水平下降至少少3040。5 5强调安全合理调脂：强调安全合理调脂：1）国人血脂谱与西方人不完全相同，需探索合适的剂）国人血脂谱与西方人

34、不完全相同，需探索合适的剂量、疗效及安全性。量、疗效及安全性。2）治疗个体化，每）治疗个体化，每48周查周查AST、ALT和和CK，稳定后，稳定后每每612个月复查一次。个月复查一次。3）如）如AST/ALT超过超过3 ULN，应暂停给药。有肌痛、，应暂停给药。有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力等，血肌压痛、肌无力、乏力等，血CK升高超过升高超过5 ULN应停药。用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，应停药。用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂停如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂停给药。给药。4）尤其老年患者安全性要求更高，应将）尤其老年患

35、者安全性要求更高，应将 “安全安全”放首放首位。位。5）老年患者常肝肾功能减退，伴多种慢性病而需服多）老年患者常肝肾功能减退，伴多种慢性病而需服多种药物，尤对种药物，尤对80岁以上的瘦弱者，药量不要过大，严岁以上的瘦弱者，药量不要过大，严密监测副作用。密监测副作用。6引用了中国调脂药物所进行的冠心病引用了中国调脂药物所进行的冠心病二级预防的二级预防的RCT证据：证据：血脂康胶囊（含多种天然他汀），中国冠心病血脂康胶囊（含多种天然他汀），中国冠心病二级预防研究（二级预防研究（CCSPS）（）（n=4870）结果：）结果：CHD死亡与死亡与MI发生率降低发生率降低45%，全因死亡降低，全因死亡降低

36、33%，肿瘤死亡降低，肿瘤死亡降低55%，PCI和（或）和（或）CABG术需求减少术需求减少33%,不良事件未见增加，不良事件未见增加，老年、糖尿病或高血压患者获益更大老年、糖尿病或高血压患者获益更大。7 7调脂治疗的联合用药：调脂治疗的联合用药：高危患者要求强化降脂，积极达标；高危患者要求强化降脂，积极达标；代谢综合征患者存在复合血脂异常，需要代谢综合征患者存在复合血脂异常，需要综合调脂；综合调脂；单药加量疗效增加单药加量疗效增加6%6%，而不良反应增加，而不良反应增加，应合理联用，提高达标，降低不良反应应合理联用，提高达标，降低不良反应四、临床合理选药四、临床合理选药合适的品种：合适的品种

37、：证据最充分、最完整的他汀证据最充分、最完整的他汀1、单从、单从LDL-C降低幅度，不能简单换算降低幅度，不能简单换算为他汀的降心血管事件获益。为他汀的降心血管事件获益。2、替代终点（、替代终点（LDL-C、斑块）和临床终、斑块）和临床终点点(CV事件）的证据积累，都很重要。事件）的证据积累，都很重要。3、在临床中、在临床中,深刻认识他汀的获益深刻认识他汀的获益,选择选择循证证据循证证据最全面、最完整、最充分最全面、最完整、最充分的的他汀。他汀。阿托伐他汀的证据，贯穿动脉粥样硬化阿托伐他汀的证据，贯穿动脉粥样硬化（LDL-斑块斑块事件）链全程。事件）链全程。表表5.5.现有他汀降低现有他汀降低

38、LDL-C水平水平30%-40% 所需剂量（标准剂量）所需剂量（标准剂量）* *药物药物 剂量（剂量（mg/d） LDL-C降低（降低（%）阿托伐他汀阿托伐他汀10+ 39洛伐他汀洛伐他汀40 31普伐他汀普伐他汀 40 34辛伐他汀辛伐他汀 20-40 35-41氟伐他汀氟伐他汀 40-80 25-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5-10 39-45另外，国产中药另外，国产中药血脂康胶囊血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为伐他汀。常用剂量为0.6g, 2次次/d。可使。可使TC降低降低23%，LDL-C降低降低28.5%,TG降低降低36

39、.5%,HDL-C升高升高19.6%。合适的用法：合适的用法：稳定：稳定：长期维持长期维持不稳定：不稳定：尽早、强化尽早、强化他汀冲击用法：他汀冲击用法：PCI, CABG, ACS 短期超大剂量短期超大剂量ARMYDA-ACS: 围手术期的他汀治疗策略围手术期的他汀治疗策略Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.入选患者入选患者(n=191)非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者给予早期介入治疗（给予早期介入治疗（2倍正常上限）倍正常上限）P=0.025安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀010203040心肌梗死发生率（）心肌梗死发生率（

40、）18%5%ARMYDA-1:阿托伐他汀可显著减少阿托伐他汀可显著减少PCI术后心肌损伤术后心肌损伤 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678前瞻性、随机、双盲、对照研究前瞻性、随机、双盲、对照研究稳定型心绞痛稳定型心绞痛患者（患者（n=153）：）：术前术前7天天给予给予阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/d vs. 安慰剂安慰剂介入治疗前、介入治疗后介入治疗前、介入治疗后8小时、小时、24小时检测小时检测CK-MB、TnI和肌红蛋白和肌红蛋白P=0.006P=0.0011ULN2-5ULN5ULN安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂阿

41、托伐他汀阿托伐他汀010203040CK-MB（）（）010203040TnI（）（）European Heart Journal (2006) 27, 13411381 他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前术前7天天的阿托伐他汀的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。

42、短期、短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常正常”的患者。的患者。2006 ESC稳定型冠心病防治指南稳定型冠心病防治指南从从ARMYDA审视阿托伐他汀的降脂外作用审视阿托伐他汀的降脂外作用合适的剂量合适的剂量：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：小剂量：小剂量：10mg 常规剂量：常规剂量： 2

43、0mg强化剂量：强化剂量： 40mg合理配伍合理配伍： 强强联合、主辅兼顾、强强联合、主辅兼顾、 取长补短、提高效率取长补短、提高效率科学调药：科学调药： 安全有效、效价合理安全有效、效价合理药物治疗学核心原则：药物治疗学核心原则：治疗强度治疗强度 病情程度病情程度 相匹配相匹配 中庸之道，不偏不倚！中庸之道，不偏不倚！ 高危强化，低危适度高危强化，低危适度五、临床病例五、临床病例例例 1 1患者，男，患者，男，61岁，阵发性胸痛岁，阵发性胸痛1年，持续年，持续1小时小时 平时在上坡及快走时诱发，休息平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（）。正

44、常，平板运动试验阳性（）。1小时前胸痛，持续小时前胸痛，持续1小时不缓解。吸烟史小时不缓解。吸烟史30年年/冠心病家族史冠心病家族史/无出血倾向史。无出血倾向史。查体：血压查体：血压138/90 mmHg，HR 88 bpm, 心、肺（心、肺（-）。）。ECG示：示：V1-V4 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。急查血（距胸痛急查血（距胸痛2小时）：小时）：TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、

45、Cr均正常均正常诊断：诊断：冠心病冠心病 急性心肌梗死（前壁）急性心肌梗死（前壁） 血脂异常（混合型）血脂异常（混合型） 极高危患者（极高危患者（ACS, 吸烟，男，吸烟，男，61岁）岁）治疗治疗：（1）再灌注：再灌注： LAD堵塞堵塞 PCI, 支架支架1（2）阿司匹林阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 次日后次日后75 mg Qd， 卡托普利卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀（立普妥）阿托伐他汀（立普妥） 40 mg Qn， 消心痛消心痛 15 mg Tid 低分子肝素低分子肝素 60mg Q12h1周时

46、周时无不适感觉无不适感觉,血压血压110/70 mmHg，HR 60 bpmECG: V1-V4 QR，T倒置倒置血血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)出院出院6周时周时无不适感觉无不适感觉,血压血压120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V4 QR，T倒置变浅倒置变浅血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 继前治疗，定期复查继前治疗，定期复查6月时月时有时心悸有时心悸,血压血压120/7

47、0 mmHg，HR 74 bpmECG: V1-V4 QR，T倒置变浅，倒置变浅，Holter无心律无心律失常，平板运动（失常，平板运动（-）血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 继前治疗，其中倍他乐克继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid,定期复查定期复查,长期坚持上述长期坚持上述ABCDE二级预防方案二级预防方案例例1 1分析：分析：（1）因该患者为老年男性、）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标目标:血血LDL-C应应70mg/dL(1.8mmol/L) 。（2）尽早开始尽早开始

48、用药，不要等血脂结果，用药，不要等血脂结果，AMI在在发病发病24hr内或待内或待4周后血脂结果可信。周后血脂结果可信。（3）他汀类是）他汀类是“ABCDE” 二级预防二级预防的要药，的要药，入院时即启动。入院时即启动。 越高危病人，越应越高危病人，越应强化治疗强化治疗。（4）他汀类调脂，首先）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。全面达标。阿托伐他汀既降阿托伐他汀既降LDL-C、又降、又降TG, 20mg Qn可可使使LDL-C降降50%左右。左右。（5）他汀类调脂）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、。其机理：降脂和降脂