重症胰腺炎的护理

1、1 重症胰腺炎的护理重症医学科合肥京东方医院2定义诊断与治疗病因与病理护理 定义 急性胰腺炎是常见的消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为 SAP。出现的局部和全身并发症需要多学科的合作诊治才有望成功 Sandler R S, Everhart J E, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States J.Gastroenterology,2002,122(5):1500- 15113AP 全世界发病率为 4.973.4/10 万，发病率有增高趋势，美国 198

2、8 至 2003 年间医院数据显示AP 住院率从 40/10 万增加至 70/10 万，中国 20 年间发病率由 0.19%上升至 0.71%1-3，SAP 死亡率明显增高，为 30%50% 。病因 病因4胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛胆道疾病我国 10 年间由 8.1%上升至 18.2%5高脂血症酗酒史（饮酒50 g/d，且5 年）酒精药物、病毒感染原、肿瘤以及代谢其他 张娜, 张海燕, 郭晓红. 中国近十年急性胰腺炎病因变化特点的 Meta 分析J. 中国消化病与影像杂志(电子版), 2016, 6(2):71- 75. 病理5AP 发生胰酶系统、激 活补体和激肽系统被胰腺蛋白激活A明

3、显的胰腺缺血SAPC大量炎症因子如 TNF-、IL-6 以及 IL-8 等，导致胰腺局部组织炎症反应血管壁 损伤、渗透性增高、血栓形成和循环灌注不足B AP分类 间质水肿性胰腺炎：炎性水肿，大多数 AP 患 者胰腺表现为 弥漫 （偶见局部）性肿大、临床症状经 常在 1 周内消 失。 坏死性胰腺：大约 5%10%的患者进展为胰腺实 质、胰周或 者两者的坏死、表现为胰腺和胰周组织同时坏死6 AP分型 根据亚特兰大分类新标准共识： MAP：没有并发器官衰竭和不存在局部/全身并发症 MSAP：在短暂的器官衰竭（持续时间48h）或局 部/ 全身并发症为特征，但不存在持续的器官功能衰竭 SAP：以持续的器

4、官功能衰竭为特征，器官功能衰竭 持续时间 48h Banks P A, Bollen T L, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis- - 2012: revision of the Atlanta classification and defi nitions by internationalconsensusJ. Gut, 2013, 62(1):102- 111. 7 AP分期801发病2周左右可有呼衰、肾衰、休克等急性反应期022周-2月，全身感染、真菌感染、双重感染为主全身感染期03发病23个月后，属于术后特殊

5、表现残余感染去 诊断与治疗 根据亚特兰大分类新标准共识，诊断 AP 必须符合以下 3 条中的 2 条: 1、AP 典型腹痛 （急性发作，上腹疼痛，持久而严重， 常放射到背部）； 2、血清脂肪酶（或者淀粉酶）至少高于正常值上限的 3 倍； 3、典型胰腺炎影像学特征性表现（增强 CT 或腹部 超声/磁 共振 Banks P A, Bollen T L, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis- - 2012: revision of the Atlanta classification and defi nitions by

6、internationalconsensusJ. Gut, 2013, 62(1):102- 111. 9 诊断与治疗10腹痛腹胀恶心呕吐发热休克脏器障碍临床表现 诊断与治疗11 腹膜刺激症01 黄疸03 皮下出血02体征 辅助检查12血尿淀粉酶最常用的诊断方法脂肪酶测定 具有特异性血清钙浓度降低发病2-3日血糖测定血糖升高其他白细胞、肝功能等异常实验室检查 辅助检查13影像学检查简单、胰腺弥漫性肿大胰周液体聚集腹部超声最具诊断价值CT胰腺坏死、炎症范围及有无游离气体等有诊断价值MRI/MRCP没有明确的 证据表明质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂的使用可以通 过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，

7、但其可以用于预 防应激性溃疡的发生8，21。 早期液体复苏伴有较低的胰腺坏 死率、较低的多脏器功能障碍综合征（MODS） 发生率和病死率 诊断与治疗 14治疗1禁食、胃肠减压2 疼痛的处理 有效的疼痛控制是必要的。 5液体复苏、营养支持6 血液净化3质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂4 SAP 的腹腔引流和手术 护理评估15健康史A身体状况B心理-社会状况C术前评估 护理评估16术后评估术中情况身体状况心理-社会状况1、急性疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关 2、有液体不足的危险 与炎症渗出、出血、呕吐、禁食等有关 3、营养失调、低于机体需要量 呕吐、禁食和大量消耗有关4、体温过高 胰腺

8、坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关 5、潜在并发症 休克、感染、MODS、出血、胰瘘、胃肠道瘘护理诊断/问题17 护理目标1801病人疼痛缓解或消失02维持体液平衡，无水电解质及酸碱平衡失调03营养状况改善04有效控制感染，体温恢复正常05未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理 护理措施术前/非手术治疗19控制疼痛1静脉补液3禁食、胃肠减压2营养支持4 护理措施术前/非手术治疗20降低体温5心理护理7用药护理6 护理措施术后护理21病情观察01体位02引流管护理03伤口护理04并发症护理05 护理措施引流管的护理 22引流管种类1胃管腹腔双套管胰周引流管空肠造瘘管尿管 护理措施引流管的护理23

9、2紧密连接、妥善固定，定期更换1注明管道名称及置管时间，明确部位及作用3观察记录颜色、性状和量，定期挤压，保持畅护理措施引流管的护理 腹腔双套管灌洗引流护理：冲洗脱落坏死的组织、黏稠的脓液或血块。 1、持续腹腔灌洗：0.9%NS+抗生素，现配现用20-30滴/分。 2、保持引流通畅：持续低负压吸引，不可过大，以免损伤内脏及血管。 3、观察：开始是含坏死组织、脓液或血块的暗红色混浊液体 2-3日 颜色逐渐变淡、清亮。 24引流液呈血性，伴脉速、血压下降，应考虑大血管腐蚀破裂引起继发出血，需及时通知医生并做急诊手术的准备 护理措施引流管的护理 4、维持出入液量平衡 5、拔管的护理:25 腹腔双套管

10、灌洗引流护理：白细胞计数正常体温维持正常10日左右腹腔引流液少于5ml/d引流液淀粉酶测定值正常 护理措施引流管的护理26妥善固定避免拖拉、防止管路脱出保持管道通畅4h/次，堵塞时负压抽吸营养液注意事项现用现配，速、温、浓及不良反应空肠造瘘管护理措施并发症的护理27出血胰瘘胃肠道瘘 护理措施并发症的护理28应激性溃疡出血手术创面的活动性渗血感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血出血呕血黑便血便 护理措施出血的护理29密切观察生命体征，尤其血压及脉搏的变化01保持引流管通畅，准确记录颜色、性状、量02监测凝血功能，纠正凝血功能紊乱03遵医嘱使用止血和抑酸药物04应激性溃

11、疡出血用冰盐水+去甲肾胃内灌洗05胰腺及周围坏死腔大出血时急诊介入或手术治疗06护理措施并发症的护理30胰瘘胰腺管损伤或破裂所致腹胀、持续腹痛、发热，流出无色清亮液体A级瘘：最常见，暂时性，无临床意义B级瘘：常需禁食，肠内或肠外营养支持治疗，可能使用生长抑素C级瘘：需禁食，肠内或肠外营养支持治疗，使用生长抑素护理措施胰瘘的护理31半卧位，保持引流通畅01根据胰瘘程度，禁食、胃肠减压、生长抑素静脉泵入02严密观察引流液，准确记录颜色、性状、量03必要时腹腔灌洗，防止胰液积聚侵蚀内脏大血管或继发感染04保护瘘口周围皮肤，凡士林、皮肤保护膜、氧化锌应用05护理措施胃肠道瘘的护理32胰液的消化和感染坏死病灶的腐蚀可使胃肠道壁坏死、穿孔发生肠瘘护理措施胃肠道瘘的护理33胃肠瘘引流管或创口有消化液、食糜、食物残渣引出窦道加压造影示窦道及消化道相通口服或经造瘘管注入亚甲蓝从创口或窦道引出胃肠道造影示瘘口及瘘口远端肠道情况当患者出现以上任一即可诊断护理措施胃肠道瘘的护理34持续腹腔灌洗，低负压吸引，保持畅、防止感染和腹膜炎