肺结核患者发现-肺结核患者的登记与报告

1、LOGOLOGO肺结核患者的登记与报告肺结核患者的登记与报告山东省结核病防治中心山东省结核病防治中心、 本章内容本章内容一、肺结核患者的登记一、肺结核患者的登记二、肺结核疫情报告二、肺结核疫情报告三、其他有关医疗文书三、其他有关医疗文书LOGOLOGO一、登记一、登记 登记分类登记分类v初诊登记初诊登记v放射科登记放射科登记v检验科登记检验科登记v患者登记与病人病案患者登记与病人病案（一）（一）初诊登记（门诊登记）初诊登记（门诊登记） 凡来门诊就诊的患者都必须填写凡来门诊就诊的患者都必须填写初诊患者登初诊患者登记本记本 初诊患者登记本初诊患者登记本日期日期门诊门诊序号序号姓姓名名性别性别年年龄

2、龄现现住住址址户籍户籍类型类型患者来源患者来源因因症症就就诊诊转转诊诊追追踪踪因症因症推荐推荐接触接触者检者检查查健健康康检检查查其他其他本本地地外地外地症状症状结核结核病史病史胸片胸片痰涂片痰涂片结果结果治治疗疗处处理理结结核核患患者者登登记记号号转转诊诊单单位位报告报告人人备备注注咳嗽咳嗽咳痰咳痰咯咯血血或或血血痰痰其其它它胸片胸片来源来源结果结果2周周2周周有有无无免免费费自自带带123重点事项重点事项v 胸片结果：胸片结果： 确诊活动性肺结核患者，填写初步诊断类型，填写方法确诊活动性肺结核患者，填写初步诊断类型，填写方法为：病型部位，如为：病型部位，如“III”型两上肺结核写为：型两上

3、肺结核写为：III上上/上（分子为右肺，分母为左肺）。上（分子为右肺，分母为左肺）。若有空洞，在病型部位若有空洞，在病型部位的右上角打的右上角打“”，如如“上上/上上”。 确诊为非活动性肺结核，填写确诊为非活动性肺结核，填写“非活动非活动”。 非活动性肺非活动性肺结核是指经影像学等检查发现肺部有结核病灶，病灶陈旧结核是指经影像学等检查发现肺部有结核病灶，病灶陈旧，临床不需要抗结核治疗。，临床不需要抗结核治疗。 如系非结核性疾患，填写初步诊断，如如系非结核性疾患，填写初步诊断，如“肺炎肺炎”等。等。 如两肺未见异常阴影，应填写如两肺未见异常阴影，应填写“未见异常未见异常”，不能填写，不能填写“正

4、常正常”、“-”。 未摄胸片者，填写未摄胸片者，填写“未检未检”。重点事项重点事项v痰涂片结果痰涂片结果 填写检查结果。涂片阳性者填写检查结果。涂片阳性者使用红笔记录使用红笔记录为为“数字数字+”，如，如“1+、2+、3+” 300个视野内仅见个视野内仅见18条抗酸杆菌者填写条抗酸杆菌者填写“条数条数” 阴性结果填为阴性结果填为“阴性阴性”，不能记录为，不能记录为“-”或或“（-）”。下栏填写实验序号，与实验室痰涂片。下栏填写实验序号，与实验室痰涂片检查登记本一致。检查登记本一致。 重点事项重点事项v注意事项：初诊患者登记本项目应填写齐全，年注意事项：初诊患者登记本项目应填写齐全，年底时换页不

5、换本，页码应标记齐全。底时换页不换本，页码应标记齐全。（二）放射科登记（二）放射科登记v放射科设立放射科设立X光检查登记本光检查登记本 医院自行设计：包括病人基本信息、检查结果医院自行设计：包括病人基本信息、检查结果、检查日期、检查日期 对有肺部出现可疑阴影者，在登记本上用对有肺部出现可疑阴影者，在登记本上用红笔红笔标注标注并将阳性检查结果反馈给首诊医生并将阳性检查结果反馈给首诊医生 放射科放射科首诊医生首诊医生在在X光检查登记本光检查登记本上签字。上签字。（三）检验科登记（三）检验科登记v检验科设立检验科设立痰涂片检查登记本痰涂片检查登记本 对每一份痰检标本进行详细记录，对对每一份痰检标本进

6、行详细记录，对结核菌阳结核菌阳性性者，在登记本上用者，在登记本上用红笔标注红笔标注。 及时将痰菌阳性者反馈给首诊医生，检验科医及时将痰菌阳性者反馈给首诊医生，检验科医生在痰检登记本上签字。生在痰检登记本上签字。痰涂片检查登记本痰涂片检查登记本实实验验序序号号日期日期姓名姓名性别性别年龄年龄痰标本来源痰标本来源标本镜检结果标本镜检结果签名签名备备注注初诊患者初诊患者（门诊序号）（门诊序号）随访患者随访患者（患者登记号）（患者登记号）标本标本性状性状结果结果日期日期123123注意事项注意事项（1） 实验序号：为实验室流水号，每年从实验序号：为实验室流水号，每年从“1”开始，初诊患开始，初诊患者的

7、者的3个标本采用同一实验序号编号；随访患者个标本采用同一实验序号编号；随访患者2个痰标本采个痰标本采用同一实验序号编号；用同一实验序号编号；（2） 痰标本来源：根据患者做痰检查时的情况，选择其中一痰标本来源：根据患者做痰检查时的情况，选择其中一栏填写。初诊患者填写门诊序号，随访患者填写患者登记号栏填写。初诊患者填写门诊序号，随访患者填写患者登记号；（3） 性状：标本性状按照国家实验室质量控制新标准，分为性状：标本性状按照国家实验室质量控制新标准，分为干酪痰（干酪痰（A）、血痰（）、血痰（B）、粘液痰（）、粘液痰（C）和唾液（）和唾液（D），分），分别按别按A、B、C、D分类登记；分类登记；（4

8、） 结果：涂片阳性者使用红笔记录为结果：涂片阳性者使用红笔记录为“数字数字+”，如，如“1+、2+、3+”，300个视野内仅见个视野内仅见18条抗酸杆菌者填写条抗酸杆菌者填写“条数条数”；阴性结果填为；阴性结果填为“阴性阴性”，不能记录为，不能记录为“-”或或“（-）” （四）结核病患者登记本（四）结核病患者登记本v登记对象：登记对象： 活动性活动性肺结核患者肺结核患者、新结核性胸膜炎新结核性胸膜炎患者和其他患者和其他肺外肺外结核患者结核患者。此外，下列患者也应进行。此外，下列患者也应进行重新登记：重新登记：（1）结防机构已登记的患者中断治疗）结防机构已登记的患者中断治疗2个月后重新返个月后重

9、新返回治疗的肺结核患者。回治疗的肺结核患者。（2）初治失败的肺结核患者。）初治失败的肺结核患者。（3）涂阴转为涂阳的肺结核患者。）涂阴转为涂阳的肺结核患者。（4）结防机构（定点医院）登记的复发肺结核患者。）结防机构（定点医院）登记的复发肺结核患者。 注：只对初治的注：只对初治的、型患者进行登记，复治的型患者进行登记，复治的、型患者不进行登记型患者不进行登记。结核病患者登记本结核病患者登记本-1登记登记日期日期登登记记号号姓姓名名性性别别年年龄龄职职业业现现住住址址户籍类型户籍类型诊断分类诊断分类本本地地户户籍籍 外地外地户籍户籍（月（月）3.213.21090090001001病型病型+ +部

10、位部位上上O/上上结结 核核 病病 患患 者者 登登 记记 本本 -2治疗治疗分类分类登记分类登记分类本次始治本次始治日期日期化疗化疗方案方案初初治治复复治治新患新患者者复复发发返返回回初治初治失败失败其其他他结核病患者登记分类结核病患者登记分类（1）新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物）新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过的肺结核患者。机构登记过的肺结核

11、患者。（2）复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程）复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。（3）返回：指结防机构确诊的患者治疗）返回：指结防机构确诊的患者治疗1个月，个月，中断治疗中断治疗个月后个月后再次到结防机构接受治疗的患者。再次到结防机构接受治疗的患者。（4）初治失败：）初治失败：新涂阳新涂阳患者治疗患者治疗第第5个月末或疗程结束时个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。痰涂片检查阳性的患者。（5）其他：除项以外的患者。）其他：除项以外的患者。结结 核核 病病 患

12、患 者者 登登 记记 本本 -3痰菌检查痰菌检查（上空填结果、下空填检查号）（上空填结果、下空填检查号）实际化疗管理实际化疗管理方式方式治疗前治疗前治疗后的治疗后的X X月末涂片月末涂片全全程程督督导导强化期强化期督导督导全程管全程管理理自服自服药药涂片涂片培培养养药敏药敏2 23 35 56 67 78 89 91 10 0H HS SR RE E3+090001结结 核核 病病 患患 者者 登登 记记 本本 -4停止治疗和拒治日期及原因停止治疗和拒治日期及原因HIVHIV检检测测系统系统管理管理（是（是/ /否）否）备备注注治愈治愈完完成成疗疗程程死亡死亡失失败败丢丢失失其他其他结结核核非

13、非结结核核不不良良反反应应诊诊断断变变更更拒拒治治转入转入耐多耐多药治药治疗疗涂阴涂阴患者患者无治无治愈一愈一说说治疗转归治疗转归v 治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片次涂片结果阴性，其中结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。次是治疗末的涂片。v 完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。v

14、结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。v 非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。v 失败：涂阳肺结核患者治疗至第失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳痰涂片检查阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者。肺结核患者。v 丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治

15、疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信个月内仍无信息或已在其他地区息或已在其他地区重新登记治疗。重新登记治疗。治疗转归治疗转归其他其他v 不良反应：指患者因服用抗结核药后出现严重不良不良反应：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药。反应，而无法继续服药。v 诊断变更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断。诊断变更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断。v 拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核病药物。拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核病药物。只要患者接受过一次抗结核药物治疗，该患者即为接只要患者接受过一次抗结核药物治疗，该患

16、者即为接受治疗的患者。接受治疗后停药不能算为拒治。受治疗的患者。接受治疗后停药不能算为拒治。v 转入耐多药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验转入耐多药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。涂阴肺结核涂阴肺结核登记登记要点要点v必须由放射医生和门诊医生联合病案必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认讨论会确认；v对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性诊断性治疗治疗 诊断性抗炎治疗诊断性抗炎治疗 诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗v暂不登记结核病人登记本中。暂不登记结核病

17、人登记本中。（五）病人病案（五）病人病案（一）要求（一）要求v对登记治疗的对登记治疗的活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患者和活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患者和其他肺外结核的患者其他肺外结核的患者，均要求建立病案记录；，均要求建立病案记录；LOGOLOGO二、肺结核疫情报告二、肺结核疫情报告（一）报告依据（一）报告依据依照依照中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法乙类传染病报告的要求，乙类传染病报告的要求，对肺结核病例限时进行报告。对肺结核病例限时进行报告。（二）责任报告单位及报告人（二）责任报告单位及报告人各级疾病预防控制机构（结防机构）、各类医疗机构和采供血各级疾病预防控制机构（结防机构）、各类医疗机构和采供血机构均为责任报告单位；机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人。个体开业医生均为责任疫情报告人。（三）报告对象（三）报告对象确诊病例、临床诊断病例和疑似肺结核患者确诊病例、临床诊断病例和疑似肺结核患者为病例报告对象，为病例报告对象，分为分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。类。（四）报告时限（四）报告时限v实行网络直报的责任报告单位应于实行网络直报的责任报告单位应于24小时小时内进内进行网络报告；行网络报告；v如果病