痴呆与认知功能障碍指引解读与对比我国人口的老化

1、痴呆与认知功能障碍指南痴呆与认知功能障碍指南解读与对比解读与对比我国人口的老化我国人口的老化千人(WHO, 1998)不同年龄组的痴呆患病率不同年龄组的痴呆患病率20002000年欧洲痴呆和卒中的流行病年欧洲痴呆和卒中的流行病患病率患病率发病率发病率 痴呆痴呆32860003286000824000824000卒中卒中27000002700000 536000 536000LaunerLauner and and HofmanHofman. Neurology 2000;54:S1-S3. Neurology 2000;54:S1-S3.RoccaRocca, 2000 - EURODEM,

2、2000 - EURODEM我国南北方痴呆患病与欧洲比较我国南北方痴呆患病与欧洲比较张振馨张振馨 Arch Neurol 2004中国老年期痴呆防治指南中国老年期痴呆防治指南卫生部疾病控制司卫生部疾病控制司中华医学会精神病学分会中华医学会精神病学分会中国疾病预防控制中心精神卫生分中心中国疾病预防控制中心精神卫生分中心中国防治认知功能障碍中国防治认知功能障碍专家共识专家共识中国防治认知功能障碍专家共识组中国防治认知功能障碍专家共识组中国防治认知功能障碍专家共识组成员中国防治认知功能障碍专家共识组成员按姓氏汉语拼音为序 陈生弟、樊东升、高旭光、贺茂林、贾建平、 李舜伟、李焰生、罗本燕、汤慈美、汪

3、昕、 王鲁宁、王慕一、王新德、王荫华、王拥军、 王丽娟、王少石、许贤豪、张微微、张振馨、 张 茁、赵忠新、周盛年前言前言第一章第一章 认知功能障碍与痴呆的基本概念认知功能障碍与痴呆的基本概念1.1 1.1 认知功能与认知功能障碍认知功能与认知功能障碍1.2 1.2 轻度认知功能损害及其分型轻度认知功能损害及其分型1.3 1.3 痴呆及其分型痴呆及其分型第二章第二章 中国认知功能障碍的防治现状及发展方向中国认知功能障碍的防治现状及发展方向2.1 2.1 认知功能障碍的流行病学特点认知功能障碍的流行病学特点2.2 2.2 认知功能障碍的危险因素认知功能障碍的危险因素2.3 2.3 中国认知功能障碍

4、防治的发展方向中国认知功能障碍防治的发展方向第三章第三章 认知功能障碍和痴呆的诊断认知功能障碍和痴呆的诊断3.1 3.1 认知功能障碍和痴呆的诊断步骤认知功能障碍和痴呆的诊断步骤3.2 3.2 轻度认知功能损害的诊断步骤轻度认知功能损害的诊断步骤3.3 3.3 痴呆的诊断痴呆的诊断3.4 3.4 辅助诊断方法辅助诊断方法第四章第四章 认知功能障碍的防治认知功能障碍的防治4.1 4.1 认知功能障碍防治的原则认知功能障碍防治的原则4.2 4.2 认知功能障碍的药物治疗认知功能障碍的药物治疗血管性认知功能损害血管性认知功能损害专家共识专家共识血管性认知功能损害专家共识组血管性认知功能损害专家共识组

5、 血管性认知功能损害专家共识组成员血管性认知功能损害专家共识组成员 (按姓氏汉语拼音为序) 陈海波，陈康宁，陈生弟，程 焱，崔丽英，高旭光， 贺茂林，胡学强，贾建平，蒋敏海，李舜伟，李焰生，刘运海，卢幸明，罗本燕，戚晓昆，王桂红，王拥军，王丽娟，王鲁宁，王 柠，王少石，王荫华，魏东宁，肖 军，徐安定，曾进胜，张庆臣，张微微，张晓君，张 茁，周盛年 目目 录录血管性认知功能损害专家共识的意义血管性认知功能损害专家共识的意义血管性认知功能损害的定义和概念血管性认知功能损害的定义和概念血管性认知功能损害的流行病学血管性认知功能损害的流行病学血管性认知功能损害的病理和发病机制血管性认知功能损害的病理和

6、发病机制血管性认知功能损害的临床表现血管性认知功能损害的临床表现血管性认知功能损害的诊断血管性认知功能损害的诊断血管性认知功能损害的防治血管性认知功能损害的防治血管性认知功能损害研究中应注意的问题血管性认知功能损害研究中应注意的问题2007年年APA指南特点指南特点详尽详尽:共共86页，有页，有554篇参考文献，由来自美国、加拿大、澳篇参考文献，由来自美国、加拿大、澳大利亚等国的代表大利亚等国的代表20个学术团体的个学术团体的64名专家共同完成名专家共同完成包括包括3大部分大部分第第1部分关于部分关于AD，强调是进行性疾病，需要不断调整治，强调是进行性疾病，需要不断调整治疗，要治疗系统疾病，要

7、对各期症状熟悉并有预见性，疗，要治疗系统疾病，要对各期症状熟悉并有预见性，要治疗认知和神经精神症状；强调要系统和综合的干预，要治疗认知和神经精神症状；强调要系统和综合的干预，多学科干预，患者和家属的合作非常重要，因而教育是多学科干预，患者和家属的合作非常重要，因而教育是保证有效治疗的不可或缺的环节。保证有效治疗的不可或缺的环节。第第2部分，分门别类地讨论各种认知障碍的定义、诊断和部分，分门别类地讨论各种认知障碍的定义、诊断和已有治疗的证据，治疗分为认知、精神和情感三部分。已有治疗的证据，治疗分为认知、精神和情感三部分。第第3部分对未来研究方向予以介绍。部分对未来研究方向予以介绍。该指南的推荐级

8、别为：该指南的推荐级别为：有相当临床依据的推荐有相当临床依据的推荐有一定临床依据的推荐有一定临床依据的推荐可能有偏倚的推荐（适合一定情况）可能有偏倚的推荐（适合一定情况）2007年年EFNS指南特点指南特点简明扼要简明扼要, ,涉及内容多涉及内容多循证的推荐，分为循证的推荐，分为A,B,CA,B,C三个级别三个级别诊断：诊断：病史要注意知情者的信息补充病史要注意知情者的信息补充要有全面的神经精神系统检查要有全面的神经精神系统检查, ,全面神经心理学测查，特全面神经心理学测查，特别要注意记忆、执行功能和使用工具能力别要注意记忆、执行功能和使用工具能力必须进行行为和精神情况评估，进行必须进行行为和

9、精神情况评估，进行ADLADL评估评估, ,注意知情注意知情者的信息补充者的信息补充全程评估共病情况全程评估共病情况对神经影像、电生理、血和对神经影像、电生理、血和CSFCSF生化、遗传学、病理等均生化、遗传学、病理等均予以推荐予以推荐专门讨论如何与患者及家属讨论诊断问题专门讨论如何与患者及家属讨论诊断问题EFNS2007年指南特点年指南特点治疗：治疗：ADAD：胆碱脂酶抑制剂，美金刚，强调治疗的利弊讨论重要，确立理：胆碱脂酶抑制剂，美金刚，强调治疗的利弊讨论重要，确立理性的治疗期望性的治疗期望. .不推荐益智剂、维生素不推荐益智剂、维生素E E、银杏、雌激素、银杏、雌激素, ,他汀、抗炎他汀

10、、抗炎或司来吉林等或司来吉林等. .VaDVaD：可考虑胆碱脂酶抑制剂，强调治疗的利弊讨论重要，确立理性：可考虑胆碱脂酶抑制剂，强调治疗的利弊讨论重要，确立理性的治疗期望的治疗期望. . 其他证据不足，重视血管危险因素控制其他证据不足，重视血管危险因素控制. .PDPD伴痴呆伴痴呆/lewy/lewy体痴呆体痴呆: :可考虑胆碱脂酶抑制剂，强调治疗的利弊讨可考虑胆碱脂酶抑制剂，强调治疗的利弊讨论重要，确立理性的治疗期望论重要，确立理性的治疗期望. . 其他证据不足其他证据不足. .重视对胆碱脂酶抑制剂和美金刚的疗效重视对胆碱脂酶抑制剂和美金刚的疗效, ,不良反应的检测和评估不良反应的检测和评估

11、, ,注注意停药问题意停药问题. .FTDFTD、PSPPSP、CBDCBD等均无有效治疗推荐等均无有效治疗推荐. .重视精神行为治疗对患者和照料者的重要性重视精神行为治疗对患者和照料者的重要性, ,非药物和药物干预非药物和药物干预, ,注注意抗精神药物的严重不良反应意抗精神药物的严重不良反应. .对患者教育、家庭支持、法律问题等有涉及对患者教育、家庭支持、法律问题等有涉及 20072007年美国内科医生协会年美国内科医生协会 全科医生协会的痴呆药物治疗指南全科医生协会的痴呆药物治疗指南 对目前各种痴呆治疗药物进行了评价，最突出的是对目前各种痴呆治疗药物进行了评价，最突出的是强调治疗疗效的临床

12、相关性。强调治疗疗效的临床相关性。以往的临床试验遵循以往的临床试验遵循FDAFDA的要求，达到的要求，达到ADAS-cogADAS-cog评评分、分、CIBIC-plusCIBIC-plus评分或评分或MMSEMMSE评分两组间有统计学显评分两组间有统计学显著差别即可。著差别即可。但临床实践发现这种神经心理学所见的改善并不一但临床实践发现这种神经心理学所见的改善并不一定具有临床意义，患者和家属并不能感受到获益定具有临床意义，患者和家属并不能感受到获益. .强调强调: :经过治疗有多少患者达到有临床意义的改善经过治疗有多少患者达到有临床意义的改善（如（如ADAS-cogADAS-cog评分评分4

13、 4分以上、分以上、MMSEMMSE评分评分3 3分以上），分以上），要看治疗组与对照组有临床意义的改善患者的比例要看治疗组与对照组有临床意义的改善患者的比例是否有显著的差别。是否有显著的差别。对常用药的分析对常用药的分析多奈哌齐多奈哌齐24项研究项研究(34): 21项发现至少项发现至少1个认知功能有效个认知功能有效,ADAS-cog有显著改有显著改变变,但未达到超过但未达到超过4分的有临床意义的水平分的有临床意义的水平; 9项报道了有项报道了有4分以上改变分以上改变者的者的%,仅仅1个研究达到显著水平个研究达到显著水平; CIBIC-plus的改变有显著改善的改变有显著改善; 8项项研究报

14、道研究报道ADL改变改变加兰他敏加兰他敏10项研究项研究(12): ADAS-cog有显著改变有显著改变,但未达到超过但未达到超过4分的有临床意分的有临床意义的水平义的水平; 5项报道了有项报道了有4分以上改变者的分以上改变者的%,3项达到显著水平项达到显著水平; 6项有项有CIBIC-plus的显著改善的显著改善卡巴拉汀卡巴拉汀9项研究项研究(11): 不同痴呆程度者对不同剂量的反应缺乏一致性不同痴呆程度者对不同剂量的反应缺乏一致性,没有以没有以ADAS-cog体现的显著改变体现的显著改变; 5项报道了有项报道了有CIBIC-plus改变者的改变者的%,3项达到显著水平项达到显著水平美金刚美

15、金刚5项研究项研究(6): ADAS-cog有显著改变有显著改变,但未达到超过但未达到超过4分的有临床意义分的有临床意义的水平的水平; CIBIC-plus的改变有显著改善的改变有显著改善20072007年美国内科医生协会年美国内科医生协会 全科医生协会的痴呆药物治疗指南全科医生协会的痴呆药物治疗指南 建议建议1 1：临床医生应在个体化评估的基础上进行胆碱酯酶抑制药：临床医生应在个体化评估的基础上进行胆碱酯酶抑制药或美金刚的治疗或美金刚的治疗（等级：低级推荐，中等证据）。（等级：低级推荐，中等证据）。对于晚期的生对于晚期的生活质量很差的患者，通过治疗来延缓或稳定病程可能不应该成为治疗的目的活质

16、量很差的患者，通过治疗来延缓或稳定病程可能不应该成为治疗的目的. .无法确定什么样的患者会受益无法确定什么样的患者会受益, ,无法确定疗程无法确定疗程( (起效起效3 3月内月内) )建议建议2：临床医师对治疗药物的选择应基于患者的药物耐受性、：临床医师对治疗药物的选择应基于患者的药物耐受性、药物的不良反应谱、用药的方便性以及治疗的花费。证据尚不药物的不良反应谱、用药的方便性以及治疗的花费。证据尚不足以比较不同痴呆治疗药物的有效性足以比较不同痴呆治疗药物的有效性（等级：低级推荐，低级（等级：低级推荐，低级证据）。证据）。目前的常用的三种胆碱脂酶抑制剂和美金刚均缺乏好的临床改善目前的常用的三种胆碱脂酶抑制剂和美金刚均缺乏好的临床改善的证据，各种药物间的对比、治疗的疗程亦难以做出结论。的证据，各种药物间的对比、治疗的疗程亦难以做出结论。建议建议3：亟需对药物治