雇主责任险风险评价表

1、雇主责任险风险评估表、投保人及被保险人根本资料1. 投保人名称及地址：2. 被保险人名称及地址：3. 被保险人所属行业类别：请打勾选择；假设为“其他，请注明具体营业性质金融保险业邮政电信业商务效劳业电子效劳业运输效劳业建筑、安装及相关行业影音效劳业其他效劳业公共效劳业食品加工业机械制造业金属及非金属制造业普通制造业农林牧渔业化工制造业资源生产供给业石油化工加工业金属冶炼及加工业石油、天然气及矿山开采业公共效劳业其他：4.雇员信息：可另附表格补充信息雇员工种分类工种名称雇员人数预估工资员工中最高收入额ABC二、风险评估信息1. 请说明和描述被保险人的营业性质、经营范围：特别注明是否存在影响雇员平

2、安生产或健康的特别危险，如在工作程序中使用有公害的材料等2. 是否与雇员签订了正式劳工合同？ 是 / 否3. 是否在国内其他地区或其他国家设有分支机构、有业务工作？ 是/ 否如有，请具体说明：4. 雇员是否要经常到外地岀差？ 是 / 无如是，请提供这些城市的名称：5. 如在生产、经营过程中存在可能造成雇员伤害的有害材料、污染等，是否已经采用了相关保护措施，如防护服、防护 设备？6. 是否在工序中使用可能造成切、夹、压伤害的机器？ 有 / 无如是，请说明对机器是否认期维护？是否有防护措施，如制定平安使用手册、员工上岗培训等？7. 在生产、经营场所的应急抢救措施，如有无医务室?8. 生产、经营场所

3、附近有无医疗机构、消防机构？距离消防机构米;距离医疗机构米，医疗机构的等级是几级？级9.有无专门的平安管理机构或人员？ 有/ 无如有请详细说明机构或人员的职责等10.是否曾经买过此类保险？如有，请告知：保险公司名称保险期间(1)年月日-年月日(2)年月日-年月日(3)年月日-年月日是否向保险人要求扩展保险责任？是/ 否如是，请说明扩展保险责任的条款名称和保障内容。11.近三年来工伤事故发生情况:年度出险次数主要出险原因赔付金额个案最高金额个案最低金额年年12.参加社会医疗、工伤保险情况:三、投保需求1. 保险期间：自年 月 日 时起至 年 月 日 时止2. 赔偿限额：2.1保单赔偿限额：工程币

4、种累计赔偿限额万元每次事故赔偿限额万元保单赔偿限额22每人赔偿限额：按工资投保单位：月数/元工种死亡'伤残误工费用意外医疗费用工种A个月工资个月工资工种B个月工资个月工资工种C个月工资个月工资按限额投保单位：元工种币种死亡伤残误工费用意外医疗费用工种A工种B工种C3. 免赔额：每人每次事故免赔额 元或实际发生医疗费用的 %，二者以高者为准4. 费率及保险费：按工资投保：工种费率o币种保费元工种A工种B工种C保费合计按限额投保:工种责任费率0币种保费元工种A死亡/伤残误工/医疗工种B死亡/伤残误工/医疗工种C死亡/伤残误工/医疗保费合计.5.假设扩展投保附加疾病医药保险，请填写以下信息:5.1保单赔偿限额：工程币种累计赔偿限额万元每次事故赔偿限额万元保单赔偿限额5.2指定医院:5.3每人赔偿限额、费率、保险费及免赔额:工种责任类型币种赔偿限额元/次费率0保费元免赔额工种A疾病医药费其中：门诊其中:住院门诊次数工种B疾病医药费其中：门诊其中:住院门诊次数工种C疾病医药费其中：门诊其中:住院门诊次数保费 合计6. 保单保费总计：大写：小写：7. 附加条款:8. 备注:9. 付费日期：投保人应于 年_月_日含前支付全额保费。10. 争议处理方式：诉讼仲裁 仲裁地:四、雇员清单投保本险种时请务必提供员工清单，格式如下请另附电子文档清单姓名证件类型证件号码工种保险责任主险、附加险