阿奇霉素在儿童急性上呼吸道感染地位

1、阿奇霉素在儿童急性上呼吸阿奇霉素在儿童急性上呼吸道感染地位道感染地位目录 儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎儿童上呼吸道感染的流行病学和常见病原体1. Am Fam Physician 2007;76:1650-8, 1659-602. Noboru，J Infect Chemother (2008) 14:1801873 ARCH PEDIATR ADOLESC MED/VOL 152, MAR 19984 Pediatrics. 2001;108(3):798-808

2、5 Rhinology 2007;45(suppl 20): 1-1396 Pediatrics 2006;117;1871-1878 目录 儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎希舒美简介 希舒美为新一代大环内酯类抗生素 选择性转运机制，确保感染组织中高浓度 能有效覆盖呼吸道感染的常见典型及非典型致病菌 只需每天一次，疗程短，依从性高希舒美抗菌谱革兰阳性需氧菌革兰阳性需氧菌 金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌（A组B-溶血性链球菌）、肺炎链球菌、其他链球菌属等革兰阴性需氧菌革兰阴

3、性需氧菌 流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、不动杆菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、 志贺菌属 等厌氧菌厌氧菌 脆弱类杆菌、类杆菌属、产气荚膜杆菌等性传播疾病微生物性传播疾病微生物 沙眼衣原体、梅毒密螺旋体、杜克嗜血杆菌、球菌其他微生物其他微生物 包柔螺旋体（Lyme 病原体）、肺炎衣原体、肺炎支原体、人型支原体、脲素脲原体等希舒美产品说明书希舒美产品说明书Adapted from: Schentag JJ and Ballow CH. Am J Med. 1991;91(Suppl 3A):5S-11S.病原体病原体在感染部位释放出阿奇霉素在感染部位释放出阿奇霉素阿奇霉素在吞噬细胞中浓集

4、阿奇霉素在吞噬细胞中浓集吞噬细胞携带阿奇霉素并吞噬细胞携带阿奇霉素并向感染部位运送向感染部位运送.希舒美选择性转运机制，确保感染组织中高浓度希舒美在中耳液中浓度高，确保发挥高效抗菌活性Adapted from: Pukander J et al. J Antimicrob Chemother. 1996;37(suppl C):53-61.Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90 MIC mg/L金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 1.56流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 0.78嗜肺军团菌嗜肺军团菌 0.5肺炎衣原体肺炎衣原体 0.12化脓性链球菌化脓性链

5、球菌 0.1肺炎链球菌肺炎链球菌 0.05卡他莫拉菌卡他莫拉菌 0.03肺炎支原体肺炎支原体 0.0110108 86 64 42 21.51.51.01.00.50.50.10.10.050.050 00 4 24 48第一次给药后时间（小时）第一次给药后时间（小时）中耳渗液药物浓度（中耳渗液药物浓度（mg/L）9.438.61希舒美希舒美10mg/kg，第，第1天，天，5mg/kg，第，第2-5天，急性天，急性中耳炎儿童（中耳炎儿童（n=5）希舒美在鼻窦液中浓度高，确保发挥高效抗菌活性希舒美希舒美500mg 第第1天，天，250mg 第第2-5天，用于急性鼻窦炎患者（天，用于急性鼻窦炎患者

6、（n=5）Karma P, et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991; 10(10): 856-9Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90 MIC mg/L金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 1.56流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 0.78嗜肺军团菌嗜肺军团菌 0.5肺炎衣原体肺炎衣原体 0.12化脓性链球菌化脓性链球菌 0.1肺炎链球菌肺炎链球菌 0.05卡他莫拉菌卡他莫拉菌 0.03肺炎支原体肺炎支原体 0.012.521.51.00.50.10.050药物浓度（药物浓度（mg/ml首次给药后首次给药后24

7、小时小时末次给药后末次给药后24小时小时1.302.33希舒美在扁桃体组织中浓度高，确保发挥高效抗菌活性Blandizzi C, et al Antimicrob Agents Chemother. 2002 May;46(5):1594-6 Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90 MIC mg/L金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 1.56流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 0.78嗜肺军团菌嗜肺军团菌 0.5肺炎衣原体肺炎衣原体 0.12化脓性链球菌化脓性链球菌 0.1肺炎链球菌肺炎链球菌 0.05卡他莫拉菌卡他莫拉菌 0.03肺炎支原体肺炎支原体 0.

8、012520151051.51.00.50.10.05012.1mg/kg4.6mg/kg希舒美在扁桃体中浓度希舒美在扁桃体中浓度（mg/kg）末次给药后时间（天）末次给药后时间（天）0 2 4 6 8 10希舒美希舒美10mg/kg,每每天一次，连服三天天一次，连服三天目录 儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位疾病指南名称希舒美在指南中的地位急性中耳炎2004年美国儿科学会（AAP）和2007年美国家庭医生（ AFP）1-2阿奇霉素20

9、mg/kg，连续3天或10mg/kg 第1天，继以5mg/kg4天，总疗程为5天（对青霉素过敏的患儿） 1-2急性鼻窦炎2001年美国儿科学会（ AAP）指南3欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉治疗指南（EPOS） 4青霉素过敏的患儿：阿奇霉素10mg/kg 第1天，继以5mg/kg4天，总疗程为5天3青霉素过敏的病人，必须更换合适的抗生素，如阿奇霉素或克拉霉素，它们都可以作为一线治疗用药4急性链球菌性咽炎2006年美国儿科学会（ AAP）指南5一线药物（青霉素不过敏） 大环内酯类，如阿奇霉素等一线药物（青霉素过敏） 大环内酯类，如阿奇霉素等1 Pediatrics. 2004;113(5):1451-1

10、465 2 Am Fam Physician 2007;76:1650-8, 1659-603 Pediatrics. 2001;108(3):798-8084 W.J. Fokkens, V.J. Lund, J. Mullol et al. Rhinology 2007;45(suppl 20): 1-139.5 Pediatrics 2006;117;1871-1878 王爱霞主编。抗菌药物临床合理应用。人民卫生出版社。王爱霞主编。抗菌药物临床合理应用。人民卫生出版社。2008；P116-117疾病推荐用药急性中耳炎急性咽炎扁桃体炎目录 儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的

11、药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎小儿急性中耳炎有关情况小儿急性中耳炎有关情况 急性化脓性中耳炎（AOM） 中耳出现渗液，并有急性炎症性病变的症状和体征 小儿急性中耳炎症状和体征 耳痛 牵拉耳廓 发热 易激惹 嗜睡 睡眠失调本照片蒙本照片蒙UB Schaad 教授许可使用教授许可使用图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用急性化脓性中耳炎并鼓膜穿孔不分型流感嗜血杆菌成为儿童急性中耳炎的主要病原体 1995-2003年美国年美国AOM病原体及致病频率的改变病原体及致病频率的改变 使用疫苗前使用疫苗前 使用疫苗后使用疫苗后

12、 大剂量阿莫西林大剂量阿莫西林 Casey JR & Pichichero ME. Pediatr Infect Dis J 2004;23:824-828不分型流感嗜血杆菌存在于细胞内以逃避宿主细胞免疫防御1 Yamanaka N. Asia RTI Forum, Seoul, Korea, 29 March 2007. Oral presentation. 2 Forsgren J, et al. Infect Immun 1994;62:673-679.阿奇霉素对细胞内不分型流感嗜血杆菌的强大活性 阿奇霉素穿透巨噬细胞和进入其他细胞的能力较其他药物更强，因此阿奇霉素能够显著杀灭细

13、胞内链球菌1 日本一项体外研究显示：阿奇霉素对细胞内不分型流感嗜血杆菌（NTHi）有较强的杀菌活性，对人类上皮细胞内NTHi的清除率达100% 2 日本的观察性临床研究表明，阿奇霉素在治疗NTHi导致的持续性中耳炎时有显著的疗效21. Kaplan EL, et al. Clinical Infectious Diseases 2006; 43:13984062. Yamanaka N. Asia RTI Forum, Seoul, Korea, 29 March 2007. Oral presentation.阿奇霉素和内酰胺类的比较 治疗急性中耳炎的对比试验: 28天时的临床治愈率对照药比

14、较好对照药比较好阿奇霉素比较好阿奇霉素比较好差别的差别的% (95% CI)总体总体 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 (N=1864)(N=1864)Rodriquez, 1996年年( (头孢克洛头孢克洛)Pestalozza, 1992年年(阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸)Pfizer, 134 (阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸)Pfizer, 128 (阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸)Dagan , 2000年年(阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸)Pfizer, 178 (阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸)总体总体- -阿奇霉素阿奇霉素( N= 1932)(

15、N= 1932)Pfizer, 1014 (阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸)Pfizer, (阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸)阿奇霉素阿奇霉素 5 天天阿奇霉素阿奇霉素3天天阿奇霉素阿奇霉素1天天总体总体希舒美治疗儿童急性细菌性中耳炎（研究1）研究设计 多中心、随机、双盲、前瞻性研究 313例确诊为AOM患者入选，年龄为6个月-30个月 随机分组： 希舒美组（n=158）： 30mg/kg，单剂口服 阿莫西林组（n=154）：90 mg/kg/d, 分两次口服10天 开始治疗后第12-14天（治疗结束后）和25-28天（研究结束）评估临床疗效Pediatr Infect Dis J.

16、2005 Feb;24(2):153-61 希舒美治疗儿童急性细菌性中耳炎（研究1） 研究结果：临床治疗成功率 在治疗结束后（开始治疗后第在治疗结束后（开始治疗后第12-14天），希舒美天），希舒美组与高剂量阿莫西林组的临床治疗成功率相当组与高剂量阿莫西林组的临床治疗成功率相当Pediatr Infect Dis J. 2005 Feb;24(2):153-61 6-30个月急性细菌性中耳个月急性细菌性中耳炎患儿炎患儿希舒美组希舒美组(n=158)：30mg/kg 单剂口服单剂口服阿莫西林组阿莫西林组(n=154）：）：90mg/kg，分两次口服，分两次口服 x10天天开始治疗后开始治疗后12

17、-14、25-28天天进行临床疗效评估进行临床疗效评估希舒美治疗儿童急性细菌性中耳炎（研究1） 研究结果：安全性希舒美组总体不良反应发生率与阿莫西林相似，但腹泻的发生率显希舒美组总体不良反应发生率与阿莫西林相似，但腹泻的发生率显著低于阿莫西林组，有统计学显著差异（）著低于阿莫西林组，有统计学显著差异（）Pediatr Infect Dis J. 2005 Feb;24(2):153-61 6-30个月急性细菌性中耳个月急性细菌性中耳炎患儿炎患儿希舒美组希舒美组(n=158)：30mg/kg 单剂口服单剂口服阿莫西林组阿莫西林组(n=154）：）：90mg/kg，分两次口服，分两次口服 x10天

18、天开始治疗后开始治疗后12-14、25-28天天进行临床疗效评估进行临床疗效评估希舒美治疗儿童急性细菌性中耳炎（研究1） 研究结果：依从性希舒美组依从性希舒美组依从性*显著高于阿莫西林组，有统计学显著差异（）显著高于阿莫西林组，有统计学显著差异（）Pediatr Infect Dis J. 2005 Feb;24(2):153-61 *依从性定义为依从性定义为80%的的患者服用受试药物患者服用受试药物6-30个月急性细菌性中耳个月急性细菌性中耳炎患儿炎患儿希舒美组希舒美组(n=158)：30mg/kg 单剂口服单剂口服阿莫西林组阿莫西林组(n=154）：）：90mg/kg，分两次口服，分两次口

19、服 x10天天开始治疗后开始治疗后12-14、25-28天天进行临床疗效评估进行临床疗效评估希舒美治疗儿童急性细菌性中耳炎（研究1） 结论 单剂希舒美治疗儿童急性中耳炎疗效与10天疗程高剂量阿莫西林疗效相当 单剂希舒美的不良反应发生率与阿莫西林相似，其中腹泻的发生率显著低于阿莫西林 单剂希舒美的依从性显著高于阿莫西林，达100%Pediatr Infect Dis J. 2005 Feb;24(2):153-61 目录 儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎儿童鼻儿童鼻-鼻窦

20、炎的特殊性鼻窦炎的特殊性鼻窦解剖概述鼻窦解剖概述鼻窦左右成对，共鼻窦左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦鼻窦表面投影鼻窦表面投影 筛漏斗筛漏斗额窦额窦后组筛窦后组筛窦蝶窦蝶窦筛筛泡泡中鼻甲基板中鼻甲基板儿童解剖特点儿童解剖特点 1.儿童各鼻窦的发育有先后 各窦受累先后顺序不同 上颌窦和筛窦在出生时即已有一定的窦腔，故常先受感染。额窦两 岁才开始发育，蝶窦出生时仅为鼻软骨囊后下的囊性腔，34岁时才迅速发育，所以较迟受累。 2.鼻窦窦口相对较大3.儿童鼻腔和鼻道狭窄，各鼻窦自然开口在中鼻道彼此邻近 阿奇霉素治疗儿童急性鼻窦炎的临床研究研究设计 研究类型

21、：前瞻性对照研究 研究对象：70名5-15岁经病原学和影像学证实的急性鼻窦炎儿童 分组 阿奇霉素组（n=40）：阿奇霉素10mg/kg，每天1次，3天 对照组（n=40）：阿莫西林/克拉维酸钾45 mg/kg ，每天3次，10天 治疗10-15天后，进行鼻和喉分泌物涂片检查，并鼻旁窦摄片Basic Medical Sciences 2006;6(4):76-8.阿奇霉素治疗儿童急性鼻窦炎的临床研究研究结果Basic Medical Sciences 2006;6(4):76-8.两组患者治疗后的两组患者治疗后的X线改变线改变阿奇霉素治疗儿童急性鼻窦炎的临床研究结论 阿奇霉素每天1次3天治疗儿童

22、急性鼻窦炎与阿莫西林/克拉维酸钾每天3次，10天治疗的疗效相当。 两组患者的细菌清除率及X线改变均无显著差异 两种抗生素治疗的耐受性良好，两组不良反应发生率均较低。阿奇霉素和阿莫西林/克拉维酸治疗儿童亚急性鼻-鼻窦炎的随机对照研究研究设计 研究类型：随机、单盲、对照研究 研究对象：41名5-16岁亚急性鼻-鼻窦炎儿童 阿奇霉素组（n=20）：阿奇霉素10mg/kg，每天1次，3天 对照组（n=21）：6-12岁儿童接受阿莫西林/克拉维酸10mL，312mg，每天3次，2周；12岁以上儿童接受阿莫西林/克拉维酸胶囊375mg，每天3次，2周 治疗失败定义为鼻部症状和影像学表现均无改善；复发定义为

23、第90天时再次出现鼻部症状或影像学异常J Paediatr Child Health. 2000;36:378381阿奇霉素和阿莫西林/克拉维酸治疗儿童亚急性鼻-鼻窦炎的随机对照研究研究结果两组在各项疗效及安全性指标上均无显著差异两组在各项疗效及安全性指标上均无显著差异J Paediatr Child Health. 2000;36:378381阿奇霉素和阿莫西林/克拉维酸治疗儿童亚急性鼻-鼻窦炎的随机对照研究研究结论 阿奇霉素每天1次，3天治疗儿童亚急性鼻-鼻窦炎与阿莫西林/克拉维酸钾每天3次，2周治疗的疗效相当 两种抗生素治疗的耐受性良好，两组不良反应发生率均较低。J Paediatr C

24、hild Health. 2000;36:378381目录 儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎加急性化脓性扁桃体炎照片加急性化脓性扁桃体炎照片希舒美治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎研究背景 咽炎扁桃体炎是儿童最常见的感染性疾病之一，且多数细菌感染患者都是由A组溶血性链球菌（GABHS）引起1，其他致病菌包括B群、G群链球菌、卡他莫拉菌、白喉杆菌等2 GABHS咽炎的推荐治疗方案为50年前确立的青霉素10天疗程方案，但自上世纪八十年代以来口服青霉素细菌学治疗失败的发生率日

25、益升高1 临床研究已证实在治疗儿童链球菌咽炎上，希舒美每天一次12mg/kg，连续5天的耐受性及临床疗效、细菌学疗效与青霉素V相似1Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303 Chinese Medical Journal 2001;114(4):339-43 希舒美治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎研究设计 前瞻性、随机、对照的多中心研究 患者入选标准：年龄2-12岁，有急性咽炎扁桃体炎体征（扁桃体和/或咽部红斑和/或有渗出物，并伴咽喉痛和/或吞咽困难，或发热38），链球菌（ A组溶血性链球菌）抗原快速检测阳性并经咽拭子培养确诊 共入选501名患者，随机分组： 希舒美10mg/kg组(n=169)：每天1次，连续3天 希舒美20mg/kg组(n=165)：每天1次，连续3天 青霉素V组(n=167)：45mg/kg/天，分3次服用，连续10天Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303 希舒美治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎研究设计（续） 在治疗开始后第14天和第30天对患儿进行临床疗效和细菌学疗效评估 主要疗效性终点为第14天的微生物学应答，微生物有效定义为根除基线分离出的病原体或与分离的病原体与基线GABHS来源不同 依从性通过每日记录的卡片和所剩余的药物重量来评估。依从性良好定义为服用完全部3