重症胰腺炎致腹高压

1、 腹内高压与腹腔间室综合征腹内高压与腹腔间室综合征 -附病例报告附病例报告 北京大学第三医院危重医学科北京大学第三医院危重医学科 朱朱 曦曦 Ravishankar N, et al. Ravishankar N, et al. 英国137家医院的外科ICU主任历历 史史nMarey（1863）,Burt （1870）提出腹内压概念， 注意到其升高对呼吸有影响。nHeinricius （1890）腹内压升高至27和46cmH2O 时，动物死亡。nEmerson （1911）动物模型中腹内高压导致心血 管功能异常。nWendt（1913） 首次提出腹内高压与肾功能不全 的关系。概概 念念l腹腔内

2、压力（腹腔内压力（intra-abdominal pressure, IAPintra-abdominal pressure, IAP）： 指腹腔封闭腔隙内稳定状态下的压力，主要由腹腔内脏器的静水压产生。它的数值随呼吸而变化，吸气时上升（膈肌收缩），呼气时下降（膈肌松弛）。正常腹内压在5 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa1.36cmH2O)左右，肥胖及术后会相对高一些 。 Kron IL,et al.Ann Surg,1984,199:2830. Sugerman H,et al.J Intern Med,1997,241:7179. Sanchez NC,et al.Am

3、Surg,2001,67:243248.l腹腔灌注压（腹腔灌注压（abdominal perfusion pressureabdominal perfusion pressure，APPAPP）MAP（平均动脉压）IAP Malbrain ML.In:Vincent JL,editor.Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.Berlin:Springer-Verlag, 2002.792814. 测压方法测压方法l间接测压的“金标准”膀胱内测法膀胱内测法： 在膀胱内置入一根Foley导管，排空膀胱内尿液，注入50100 ml生理盐水

4、，通过导管与压力换能器相连。在病人完全平卧位，消除腹肌收缩影响的情况下，以腋中线为零点，取呼气末的数值 。 Kron IL.et al.AnnSurg,1984,199:2830l直接测压的“金标准”穿刺入腹腔，通过压力换能器直接测量压力。流行病学流行病学l多中心研究中，平均IAP为（9.84.7）mm Hg。其中内科病人IAH发生率为54.4%，外科病人则高达65。总体而言，IAH发生率为58.8%，有8.2的患者确诊为ACS Malbrain ML ,et al.Intensive Care Med,2004,30:822829 l在异体肝移植患者IAH的发病情况的前瞻性研究里， IAH（

5、定义为IAP 25 mm Hg）发生率为32 Biancofiore G ,et al. Intensive Care Med,2003,29:3036 p腹腔内高压（腹腔内高压（intra-abdominal hypertensionintra-abdominal hypertension，IAHIAH） ：间隔46小时分别进行的至少3次标准测压中记录到的数值稳定12 mm Hg，伴或不伴APP60 mm Hg。p腹腔间隔室综合征（腹腔间隔室综合征（abdominal compartment abdominal compartment syndromesyndrome，ACSACS）：腹腔内

6、高压（在间隔16小时分别进行的至少3次标准测量中，腹腔内压力逐渐稳定上升，并20 mm Hg）伴或不伴APP50 mm Hg，同时合并单个或多个器官功能衰竭 。 Malbrain ML,et al.Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients:a multicenter epidemiological study. Crit Care Med,2005,33:315322.概概 念念IAHIAH分类分类l超急性超急性IAHIAH：仅持

7、续数秒至数分钟，如大笑、咳嗽、喷嚏时。l急性急性IAHIAH：发生于数小时内，如创伤或任何原因引起的腹腔内出血（如腹主动脉瘤破裂）、腹腔镜操作中腹腔内充气。l亚急性亚急性IAHIAH：发生于数天内，大多由医源性引起，例如液体复苏和毛细血管渗漏综合征。l慢性慢性IAHIAH：发生于数月至数年，如肥胖，腹腔内肿瘤（大的卵巢囊肿、纤维瘤等），慢性腹水（肝硬化或长期腹膜透析），妊娠。 临床特点临床特点相对明确的病史：腹部创伤、大手术、大量液体复苏。 非特异性体征 ：ACS早期患者出现呼吸困难，呼吸道阻力增加和高碳酸血症（如气道压45 cm Hg，PaCO250 mm Hg）,尿量减少。后期体征包括严重

8、的腹胀（腹壁顺应性降低、紧张度增加）、少尿或无尿和氮质血症、呼吸衰竭及心输出量减少。影像学表现：腹部CT可见下腔静脉狭窄；肾脏直接受压、移位；肠壁水肿、增厚；腹腔前后径增大、圆形腹征阳性（腹腔前后径/横径0.8）。 预防及治疗l必须尽力阻止IAH最后演变为ACS，这就需要把更多的注意力放在诊断及治疗介于正常IAP与ACS之间狭窄的 腹内高压这个“无人区”上。胃肠对低血流状态非常敏感，在压力1015 mm Hg时就可出现内脏缺血及酸中毒。有很多种手段可降低腹内压，包括穿刺、胃肠减压、灌肠、腹腔镜、胃肠动力药（多潘立酮）、结肠动力药（prostygmine）、呋塞米或合用20人血白蛋白、CRRT，

9、甚至镇静和肌松(芬太尼通过刺激呼气运动常使腹压急剧上升，应避免使用。l腹腔镜操作中，通常使用气腹机将IAP控制在1015 cm H2O。压力过高时，不但CO2吸收量大大增加，导致高碳酸血症，更为重要的是对其他器官功能形成不利的病理生理影响，例如合并颅内高压患者的脑灌注压会急剧降低。 预防及治疗 一旦进展为ACS，腹腔减压术是目前惟一的治疗方法，尽管至今为止对于减压治疗的IAP阈值尚未达到一致共识。开腹减压后，由于腹膜后血肿、内脏水肿，严重腹腔感染，腹腔很难在无张力的情况下关闭。暂时性腹部切口关闭术（temporary abdominal closure, TAC）近年来逐渐受到外科医生的推崇，

10、甚至有作者建议预防性应用TAC来降低术后并发症发生率,并利于二次探查手术。然而，由于缺乏前瞻性多中心随机对照研究，开腹减压后能否有效改善患者生存率仍是有待于回答的问题。 分级： Burch等通过连续动态测定腹内压进行早期诊断，并根据腹内压的高低将ACS分为4级， l I 级 1014mmHgl 级 1524mmHg l 级 2535mmHgl 级 35mmHg Burch JM, et al. Ann surg,1992,215:476-483 预 后 l2005年，危重症及腹腔高压（CIAH）小组的一项研究指出，与未发生IAH者相比，IAH病人入院时SOFA总分值及各器官分值（除外心血管及神

11、经系统）更高，衰竭器官数目更多，腹腔灌注压更低，CVP和PAWP更高，行腹部手术、腹膜出血、液体复苏、肠梗阻、酸中毒、凝血异常、脓毒症和肝功能异常的几率更大。衰竭器官数量越多，IAP值越高。发生IAH的独立预测因子是体重指数（BMI）、肝功能障碍、液体复苏、腹部手术、肠梗阻。l腹腔内压力越大，病死率越高。死亡组的平均IAP（11.44.8）mm Hg显著高于存活组（9.54.8）mm Hg。死亡的独立预测因子包括年龄，APACHE 评分，入ICU原因（内科、外科），是否合并肝功能异常。ICU停留期间IAH的发生也是死亡的一个独立预测因子。ICU住院时间并没有显著差异，存活者比死亡者更早达到IA

12、P峰值，而后者有更高的IAP、SOFA评分以及日均液体入量。 Malbrain ML,et al.Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients:a multicenter epidemiological study.Crit Care Med,2005,33:315322.临床病例病例一病例一l患者、男、46岁l主因生气后饮酒3小时后出现腹痛就诊l查体：生命体征稳定、腹胀，上腹压痛伴肌紧张，无反跳痛，肠鸣音弱lWBC:13.5109/

13、L，尿AY:2089U/L，血AMY：3000U/L，血Ca2+:1.0mmol/LlB 超提示胰腺肿大lCT：胰体尾结构模糊，胰周少量积液l8月17日以胰腺炎收住消化科。l入院诊断：急性胰腺炎急性胰腺炎 8 8月19-2219-22日 入院后予禁食水、胃肠减压、善宁抑制胰酶分泌、洛赛克抑酸，预防感染(奥立妥+环丙)、静脉营养、通腹等支持治疗。 8月23日 发热，38.4，伴有呼吸困（RR40bpm)，心率增快（130bpm），储氧面罩吸氧 10升/分，SaO290%，氧合指数200，考虑急性肺损伤转入ICU，进行无创通气。l8月25日，无创通气无效。呼吸衰竭伴突发意识障碍予以气管插管，呼吸机

14、辅助呼吸治疗。 （PaCO2:90.6mmHg, PaO2:54.7mmHg）l循环不稳，使用多巴胺、去甲肾维持血压。 l同时加强通便治疗，如大黄，硫酸镁鼻饲，灌肠，足三里封闭等措施。8 8月月2525日日 8 8月月26-2926-29日日lALT AST T-Bil Cr BUN 均升高，尿量减少l凝血功能障碍l意识障碍,GCS评分5分l胃肠功能障碍，腹胀进行性加重，腹内压达到22cmH2O- 38cmH2O，肠鸣音消失l复查腹部CT示：胰周、腹腔、肠管大量积液lB超引导下穿刺引流，但引流不畅l发热，38-39，血象WBC:15.5109/L(复达欣2.0q8h)l8月27日起CRRT治疗

15、l诊断：急性重症胰腺炎合并腹腔间室综合征急性重症胰腺炎合并腹腔间室综合征 腹腔减压引流术腹腔减压引流术 术中见腹壁各层水肿明显，渗血多，腹腔吸出黄色清亮腹水1000ml，腹膜后引出大量褐色积液约3000ml,以及少量坏死组织，肝脏表面有较多脓苔，小网膜腔内引出大量褐色积液2000ml以及大量坏死组织。探查胰腺水肿明显,无明显坏死，术后无法正常关闭伤口，予以纱布填塞止血，切口下方留置无菌塑料膜两张，间断拉拢伤口。 8 8月月3131日日9 9月4 4日 第二次腹腔探查引流术第二次腹腔探查引流术 行腹腔异物取出，腹腔冲洗，引流术。术中清洗大量血块4000ml，以及小网膜囊内坏死物质，同时，于双侧结

16、肠旁沟，以及小网膜囊置引流管各一根，同法间断拉拢腹腔伤口。9 9月5-185-18日（二次手术后）9月7日，尿量逐渐增加，肾功能恢复，停止CRRT治疗。9月9日，肝酶指标下降。9月11日可听到肠鸣音，下午开始高热，WBC2万，N97%，腹腔引流为脓性液，考虑为腹腔感染。痰、腹引培养：白假丝酵母菌、绿脓杆菌白假丝酵母菌、绿脓杆菌。静脉复达欣2.0q8h， 胃肠内使用伏立康唑。第4天，体温恢复正常，第5天白细胞下降至正常范围。第5天后，腹引、痰培养均未再发现真菌，但仍可见绿脓杆菌绿脓杆菌。9月15日，神志逐渐清醒。9 9月19-1019-10月1 1日l患者逐渐体温下降，停用血管活性药物，腹部情况明显好转，腹部外形扁平，触之张力低，无压痛，肠鸣音活跃。患者每日可自行排稀软便。l腹腔引流少量脓性液体，仍持续冲洗。1010月2-122-12日l10月2日上午，予以停用呼吸机支持。同时鼓励患者下地活动，增加肺活量以及促进肠功能恢复。l患者每日经口进食少量流食，无明显腹胀，腹痛，且每日可自行排便排气。l每日精神状态好，看书阅