慢性肺源性心脏病

1、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病(Chronic Pulmonary Heart Disease) 患者男性，患者男性，70岁，因慢性咳喘年，下岁，因慢性咳喘年，下肢间断水肿年，咳大量黄痰，伴嗜睡天入肢间断水肿年，咳大量黄痰，伴嗜睡天入院。查体：院。查体： P140次次/分分 R20次次/分，血分，血压正常，轻度嗜睡，口唇发绀，两肺有干湿锣压正常，轻度嗜睡，口唇发绀，两肺有干湿锣音，心律齐，音，心律齐，P2A2，未闻杂音，腹部（，未闻杂音，腹部（-），），下肢及腰骶部无水肿，膝反射正常，巴氏征（下肢及腰骶部无水肿，膝反射正常，巴氏征（-）。血白细胞总数正常，中性粒细胞）。血白细胞总数正常，中性

2、粒细胞0.85，PaO26.7kPa(50mmHg), PaCO28kPa(60mmHg)，胸片未见炎性阴影。，胸片未见炎性阴影。问题：问题：1）患者入院时的主要医疗诊断及并发症是什么）患者入院时的主要医疗诊断及并发症是什么?2）找出入院时）找出入院时2个最主要的护理诊断。个最主要的护理诊断。3）叙述氧疗时的护理措施及其依据）叙述氧疗时的护理措施及其依据.1、诊断：慢性肺源性心脏病、诊断：慢性肺源性心脏病v并发症：肺性脑病并发症：肺性脑病2、（、（1）气体交换受损：与）气体交换受损：与COPD、细菌感、细菌感染导致气道狭窄有关；染导致气道狭窄有关；（2）有窒息的危险（或清理呼吸道无效）：）有窒

3、息的危险（或清理呼吸道无效）：与大量脓痰伴意识障碍有关。与大量脓痰伴意识障碍有关。3、（、（1）按医嘱进行氧疗，持续吸入低浓度）按医嘱进行氧疗，持续吸入低浓度湿化氧，一般使氧流量持续在湿化氧，一般使氧流量持续在12L分，分，24小时持续吸氧。小时持续吸氧。（2）经常观察氧流量表，告诉病人及家属勿）经常观察氧流量表，告诉病人及家属勿任意变更氧流量。任意变更氧流量。（3）保持气道通畅）保持气道通畅 （4）依据：低浓度给氧可防止严重缺氧引起）依据：低浓度给氧可防止严重缺氧引起的组织损伤，又可以刺激颈动脉窦、主动脉的组织损伤，又可以刺激颈动脉窦、主动脉弓兴奋呼吸中枢，引起加长加深呼吸，不会弓兴奋呼吸中

4、枢，引起加长加深呼吸，不会使使CO2潴留加重；氧气湿化后吸入可减少潴留加重；氧气湿化后吸入可减少对气道的损伤；对气道的损伤；重点：重点：v1、慢性肺心病的概念；、慢性肺心病的概念；v2、慢性肺心病的发生机制；、慢性肺心病的发生机制；v3、慢性肺心病的临床表现；、慢性肺心病的临床表现；v4、慢性肺心病的护理。、慢性肺心病的护理。难点：难点：v慢性肺心病的发病机制。慢性肺心病的发病机制。1 1、定义、定义支气管、肺支气管、肺胸廓胸廓肺动脉肺动脉慢性病变慢性病变肺动脉压肺动脉压力力右心负荷右心负荷右心室肥厚扩大右心室肥厚扩大右心衰竭右心衰竭一、概述一、概述2 2、流行病学：、流行病学：患病年龄多在患

5、病年龄多在40岁以上，随年龄增长患岁以上，随年龄增长患病率增高病率增高发病率为发病率为4,15岁为岁为7北方北方南方南方,农村农村城市城市,吸烟者吸烟者不吸烟者不吸烟者男女无差别男女无差别占住院心脏病的占住院心脏病的46%-38.5%二、病因及发病机制二、病因及发病机制1 1、诱因、诱因：急性呼吸道感染急性呼吸道感染是导致本病急性发作的是导致本病急性发作的主要诱因主要诱因吸吸 烟烟支气管、肺疾病：支气管、肺疾病：胸廓运动障碍性疾病：胸廓运动障碍性疾病：其他：其他：2 2、病因、病因最常见，占最常见，占80-90%80-90%，最多见于，最多见于COPDCOPD胸廓或脊柱畸形，神经肌肉疾病胸廓或

6、脊柱畸形，神经肌肉疾病肺血管疾病，呼吸中枢功能障碍肺血管疾病，呼吸中枢功能障碍 肺的功能和结构改变肺的功能和结构改变 反复气道感染反复气道感染 低氧血症低氧血症肺心病的肺心病的关键问题关键问题肺心病的肺心病的先决条件先决条件1、功能性因素、功能性因素2、解剖性因素、解剖性因素3、血容量增多和血液粘滞度增加、血容量增多和血液粘滞度增加（一）肺动脉高压的形成因素（一）肺动脉高压的形成因素肺血管阻力增加的功能性因素（肺血管阻力增加的功能性因素（重要）重要）缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清血清H H+ +增高增高肺动脉高压肺动脉高压收缩

7、血管的活性物质收缩血管的活性物质慢性炎症慢性炎症肺泡内压升高肺泡内压升高肺血管阻力增加肺血管阻力增加反复肺微小反复肺微小动脉栓塞动脉栓塞肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减少肺泡毛细血管床减少血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压肺泡壁破裂肺泡壁破裂肺血管重塑肺血管重塑emphysema血容量血容量慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBCRBC醛醛 固固 酮酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度肺动脉肺动脉压升高压升高 水钠潴留水钠潴留肺动脉高压肺动脉高压 右心室代偿性肥大右心室代偿性肥大 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭4 4、心

8、脏病变和心力衰竭、心脏病变和心力衰竭三、临床表现三、临床表现 病程缓慢，有原有肺、胸疾病的症状和体征病程缓慢，有原有肺、胸疾病的症状和体征 （一）肺心功能代偿期（包括缓解期）（一）肺心功能代偿期（包括缓解期） （二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）（三）并发症（三）并发症1 1、慢性阻塞性肺疾病表现、慢性阻塞性肺疾病表现2 2、肺动脉高压征、肺动脉高压征 3 3、右心室肥大、右心室肥大4 4、肝界下移，下肢浮肿，营养不良等、肝界下移，下肢浮肿，营养不良等 （一）肺心功能代偿期（包括缓解期）（一）肺心功能代偿期（包括缓解期） 慢性咳嗽、咳痰、活动后气促，

9、劳慢性咳嗽、咳痰、活动后气促，劳动耐力下降，动耐力下降， 肺气肿体征明显肺气肿体征明显肺动脉第二心音亢进肺动脉第二心音亢进颈静脉充盈颈静脉充盈三尖瓣区心音强于心尖区三尖瓣区心音强于心尖区剑突下出现收缩期搏动剑突下出现收缩期搏动右心相对浊音界增大右心相对浊音界增大三尖瓣区听到收缩期杂音三尖瓣区听到收缩期杂音 （二）肺、心功能失代偿期（二）肺、心功能失代偿期肺、心功能肺、心功能失代偿期失代偿期呼吸衰竭：缺氧、呼吸衰竭：缺氧、二氧化碳潴留二氧化碳潴留表现，甚至出现表现，甚至出现肺性脑病肺性脑病右心衰竭右心衰竭心悸、腹胀、心悸、腹胀、食欲不振食欲不振少尿少尿v肺性脑病肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧

10、、是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。神经系统症状的一种综合征。 是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因 肺、心功能失代偿期可出现呼吸衰竭及右心衰体征下垂部位水肿明显、下垂部位水肿明显、颈静脉怒张、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性四、辅助检查四、辅助检查1 1、胸部、胸部X检查：检查：原发原发病征象、肺动脉段病征象、肺动脉段突出及右心室增大突出及右心室增大征征右下肺动脉干右下肺动脉干扩张，横径扩张，横径 15 15 mm mm ，右下肺动脉横右下肺动脉横径径/ /气管横径气管横径 1.071.07，

11、肺动脉段明显突出，肺动脉段明显突出，正位其高度正位其高度 3mm3mm，右心室增大征，心右心室增大征，心尖上翘。尖上翘。右肺下动脉增宽右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸肺动脉段凸出出(b),心尖上凸心尖上凸(c)2、ECG检查：右心肥大的表现检查：右心肥大的表现电轴右偏，额面平均电轴电轴右偏，额面平均电轴 +90 ；重度顺钟向转位；重度顺钟向转位；RV1+SV5 1.05mV;肺性肺性P波。波。3 3、血气分析：低氧血症、高碳酸血症、血气分析：低氧血症、高碳酸血症 PaO2 ，PaCO2 4 4、超声心动图检查、超声心动图检查: :肺动脉内径增大、肺动脉内径增大、右心室增大、室壁增厚右心室增大、

12、室壁增厚RBCRBC及及HbHb；感染；感染时，时，WBCWBC及及NN钾、钠、氯等电解质失衡钾、钠、氯等电解质失衡肝、肾功能异常肝、肾功能异常5 5、血液检查、血液检查五、治疗要点五、治疗要点v治疗原则：治疗原则：急性加重期急性加重期缓解期缓解期应积极控制感染，应积极控制感染，保持气道通畅，保持气道通畅，改善肺、心功能改善肺、心功能防治原发病，防治原发病，促进心肺功能的恢复促进心肺功能的恢复急性加重期治疗急性加重期治疗 （1 1）控制呼吸道感染）控制呼吸道感染 经验用药经验用药 根据痰培养及药敏根据痰培养及药敏 青霉素类、氨基糖甙类、青霉素类、氨基糖甙类、 氟喹诺酮类、头孢菌素类氟喹诺酮类、

13、头孢菌素类急性加重期治疗急性加重期治疗 （2 2）通畅呼吸道，改善呼吸功能）通畅呼吸道，改善呼吸功能 排痰、雾化吸入湿化痰液排痰、雾化吸入湿化痰液 氧疗氧疗 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 气管插管或气管切开、呼吸机气管插管或气管切开、呼吸机 应用指征：应用指征：以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者急性加重期治疗急性加重期治疗 （3 3）控制心力衰竭）控制心力衰竭 利尿：利尿： 强心：强心

14、： 血管扩张剂血管扩张剂作用轻、小剂量的利尿剂：作用轻、小剂量的利尿剂：氢氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米氢氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物物 ，如毒，如毒K K、西地兰、西地兰减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠急性加重期治疗急性加重期治疗 （4 4）控制心律失常）控制心律失常（5 5）抗凝治疗）抗凝治疗 缓解期（中西医结合）缓解期（中西医结合） 防治原发病防治原发病祛除诱因祛除诱因减少或避免急性发作减少或避免急性发作提高免疫力提高免疫力 1、清理呼吸道无效

15、清理呼吸道无效 病人能将痰咳出，病人能将痰咳出， 肺部湿罗音减少肺部湿罗音减少2 2、气体交换受损气体交换受损呼吸趋平稳，呼吸趋平稳，发绀减轻发绀减轻活动耐力增强活动耐力增强 3 3、活动无耐力、活动无耐力 4 4、体液过多、体液过多尿量增加，尿量增加，水肿减轻或消失水肿减轻或消失 5 5、潜在并发症、潜在并发症: : 肺性脑病、肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱无并发症发生无并发症发生v1、一般护理、一般护理 （1）休息与活动：）休息与活动：以休息为主，增强呼吸肌以休息为主，增强呼吸肌的锻炼；的锻炼； （2）改善睡眠：）改善睡眠：环境安静，避免兴奋的因素；环境安静，避免兴奋的

16、因素； （3）皮肤护理：）皮肤护理：水肿者衣着宽大柔软，受压水肿者衣着宽大柔软，受压部位垫气圈，定时变换体位部位垫气圈，定时变换体位 （4）饮食护理：）饮食护理：限制水盐摄入（盐限制水盐摄入（盐3g/d,水水1500ml/d），减少碳水化合物的摄入，避免），减少碳水化合物的摄入，避免高糖饮食，高纤维素、易消化、清淡饮食。高糖饮食，高纤维素、易消化、清淡饮食。低流量、低浓低流量、低浓度持续吸氧，度持续吸氧，1-2L/min呼吸中枢呼吸中枢兴奋剂，兴奋剂，机械通气机械通气观察氧疗观察氧疗效果效果2、合理吸氧，减轻呼吸困难、合理吸氧，减轻呼吸困难3 3、用药护理、用药护理重症者：避免使用镇静、麻醉、催眠药重症者：避免使用镇静、麻醉、催眠药 利尿剂：防低钾及碱中毒，防过度脱水，白天给药利尿剂：防低钾及碱中毒，防过度脱水，白天给药洋地黄类：洋地黄类： 防中毒防中毒血管扩张剂：监测心率、氧分压、二氧化碳分压血管扩张剂：监测心率、氧分压、二氧化碳分压利尿剂利尿剂记录记录2424小时出入量小时出入量监测电解质监测电解质观察体