高通量透析与血液透析滤过

1、乐山市人民医院 肾科 高通量透析与血液透析滤过高通量透析与血液透析滤过1 目录血液透析简介血液透析简介（血液透析）（血液透析）HDHD 高通量透析（高通量透析（HFDHFD）及临床研究）及临床研究 血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF）临床研究）临床研究 金宝金宝HDFHDF机器介绍机器介绍2 肾功能主要是排泄和分泌肾功能主要是排泄和分泌 清除废物清除废物 清除多余的水分清除多余的水分 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 调节电解质平衡调节电解质平衡 分泌功能分泌功能 调节血压调节血压( (肾素肾素, , 高血压蛋白原酶高血压蛋白原酶) )控制红细胞的生产控制红细胞的生产( (促红素促红素) )调节

2、钙质的摄取调节钙质的摄取( (激活维生素激活维生素D) D) 排泄功能排泄功能3 血液透析血液透析 血液透析的目标是取代肾脏的排泄功能。血液透析的目标是取代肾脏的排泄功能。 通过人为方式从人体中清除多余的液体和不需要通过人为方式从人体中清除多余的液体和不需要的溶质（废物）的溶质（废物） 在血液透析治疗中，患者的血液通过人造肾脏在血液透析治疗中，患者的血液通过人造肾脏（透析器）在体外循环。（透析器）在体外循环。 透析器包含两个腔，二者有滤膜分隔，其中一透析器包含两个腔，二者有滤膜分隔，其中一个腔灌注血液，另一个腔灌注透析液。滤膜具有半个腔灌注血液，另一个腔灌注透析液。滤膜具有半透性，可以允许水和

3、不超过一定大小的溶质通过。透性，可以允许水和不超过一定大小的溶质通过。 体外循环由血液透析机器控制，机器也负责配体外循环由血液透析机器控制，机器也负责配制透析液。制透析液。4 体外循环体外循环此流程图显示了血液透析治疗中的体外循环。在血液循环此流程图显示了血液透析治疗中的体外循环。在血液循环（左侧）中，血液在泵推动作用下通过透析器。在液体循环（左侧）中，血液在泵推动作用下通过透析器。在液体循环（右侧）中，配制好的透析液在泵推动作用下通过透析器。（右侧）中，配制好的透析液在泵推动作用下通过透析器。5 根据原理根据原理血透（血透（HDHD）血滤（血滤（HFHF）透析滤过（透析滤过（HDFHDF）血

4、浆置换血浆置换(PE) (PE) 血液灌流（血液灌流（HPHP）全血全血/ /血浆吸附血浆吸附根据治疗时间：根据治疗时间： 间隙性间隙性 持续性持续性HDHD6 血液透析血液透析治疗模式治疗模式250240500510560500250240无菌无热源置换液50无菌无热源置换液100250240110血液透析 Hemodialysis (HD)很好的清除小分子 (扩散作用)但几乎不清除中大分子 (缺乏对流作用)血液透析滤过 Hemodiafiltration (HDF)很好的清除小分子 (扩散作用)很好的清除中大分子 (对流作用 = 超滤)血液滤过 Hemofiltration (HF)很差的

5、清除小分子 (缺乏扩散作用)很好的清除中大分子 (对流作用 = 超滤)病人脱水10病人脱水10病人脱水10透析液含细菌与内毒素透析液含细菌与内毒素总超滤 = 110扩散 = 0总超滤 = 110扩散 = 500总超滤 = 10扩散 = 5007血液透析血液透析血液透析：血液透析：主要通过主要通过弥散弥散清除小分子溶质清除小分子溶质8 血液透析（血液透析（HDHD）：弥散）：弥散影响弥散的因素：影响弥散的因素：浓度梯度浓度梯度血液流速（血液流速（QBQB）透析液流速（透析液流速（QDQD）分子体积分子体积过滤器特征过滤器特征膜的类型、厚度、表面积膜的类型、厚度、表面积血泵血泵溶质从高浓度区域向低

6、浓度区域的移动溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动透透析液析液9 透析液流向与弥散清除率透析液流向与弥散清除率反向流动以获得有效的反向流动以获得有效的弥散过程弥散过程确保代谢废弃物从血液确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液有效地转运至透析液血液血液透析液透析液透析流的流动方向与血流相反透析流的流动方向与血流相反10 一一、高通量透析优点、高通量透析优点高通量膜的生物相容性好，能够减少机体炎症反应，降低机高通量膜的生物相容性好，能够减少机体炎症反应，降低机体氧化应激反应，减少心血管疾病发生，保护残肾功能体氧化应激反应，减少心血管疾病发生，保护残肾功能延迟透析相关淀粉样变性的发生延迟透析相关淀粉样

7、变性的发生降低降低PTHPTH并改善高转化型肾性骨病并改善高转化型肾性骨病改善营养改善营养改善脂代谢改善脂代谢降低死亡风险降低死亡风险美国疾病控制中心美国疾病控制中心(CDC)(CDC)认为高通量透析即是所用膜的超滤认为高通量透析即是所用膜的超滤系数系数20 ml/(hmmHgm220 ml/(hmmHgm2）的透析）的透析11 透析器分类透析器分类 12 13 14 Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 110115 Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 110116 Kidney

8、 International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 110117 Nephrol Dial Transplant. 2000. 15(6): 840-5.18 HFD延迟透析相关淀粉样变性延迟透析相关淀粉样变性日本东京的一个血透中心的随访资料：日本东京的一个血透中心的随访资料： 1968 196819941994的新病人的新病人819819例例, ,低通量透析；低通量透析； 19841984年年60 %60 %患者换高通量透析患者换高通量透析改为高通量透析后，透析前血改为高通量透析后，透析前血22微球蛋白明显降低，腕管综合征危险下降微球蛋白明显降低，腕管综合征危险

9、下降50%50%Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096110119 20 Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 57157721 Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 57157722 1,01,21,41,61,82,050Mean pre-dialysis plasma 2m (mg/l)死亡风险（RR）N = 1813p = 0.001J Am Soc Nephrol 17: 546555, 200623 Clin J Am Soc Nephrol 3: 6977, 20

10、0824 25 Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 110126 Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-4227 Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-4228 Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.29 Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.30 31 32 N Engl J Med 2002;347:2010-9.33 N Engl J Med 2002;347:2010-9

11、.34 N Engl J Med 2002;347:2010-9.35 N Engl J Med 2002;347:2010-9.36 37 Am J Kidney Dis 2005;47:131-13838 Am J Kidney Dis 2005;47:131-13839 40 J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5441 J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5442 J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5443 J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-544

12、4 J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5445 J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5446 J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5447 LeptinLeptin）: : 由由脂肪细胞产生脂肪细胞产生认认为它抑制食欲为它抑制食欲参参与体重的调节与体重的调节高高水平可致营养不良和厌食水平可致营养不良和厌食Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 1998LHHS48 HEMO研究HEMOHEMO设计存在问题设计存在问题: : 不是新病人，平均透析龄

13、不是新病人，平均透析龄3.73.7年年 72 72个透析中心，使用个透析中心，使用2525种透析器，并种透析器，并允许复用允许复用 入选的研究人群比一般的透析人群要入选的研究人群比一般的透析人群要“健康健康” 排除体重过大的患者排除体重过大的患者 排除血清白蛋白小于排除血清白蛋白小于26g/L26g/L的患者的患者 入选时入选时60%60%患者已经进行患者已经进行HFDHFD 随访时间较短随访时间较短 计划最短观察计划最短观察1.11.1年，最长年，最长6 6年。实际年。实际平均平均2.82.8年年结论：结论： 高通量透析组与低通量透析组相比，两组患者预后无显著差异高通量透析组与低通量透析组相

14、比，两组患者预后无显著差异49 HEMO研究再分析1.1.对于透析大于对于透析大于3.73.7年的患者高通量透析组生存率明显高于低通量组年的患者高通量透析组生存率明显高于低通量组2.2.高通量透析能够明显减少脑血管疾病发生高通量透析能够明显减少脑血管疾病发生Am J Kidney Dis. 2006 Jan;47(1):131-8. 50 5959个透析中心来自于来自于9 9个个欧洲国家 18188080岁透析时间大于2 2月的新病人spKt/VureaspKt/Vurea维持 1.2 1.2排除存在可能影响结果的情况的患者 近期准备肾移植 恶性肿瘤，预期生命短 严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞

15、 大量蛋白尿51 1: 1: 高通量透析组与低通量透析相比患者死亡高通量透析组与低通量透析相比患者死亡危险有差别危险有差别2 2：白蛋白：白蛋白40g/L 17L (Turkish) ; 20L (CONTRAST) ; 23L (ESHOL) 17L (Turkish) ; 20L (CONTRAST) ; 23L (ESHOL)CONTRAST102030ESHOLTurkish HDF后稀释对流量后稀释对流量 (L)与HD治疗相比更少的全因死亡与HD治疗相比类似的全因死亡后后稀释稀释HDFHDF治疗中的对流量治疗中的对流量与与HDFHDF较较HDHD生存获益的影响生存获益的影响! INT

16、ERNAL USE ONLY !高容量的后稀释高容量的后稀释HDFHDF治疗并不那么容易达到治疗并不那么容易达到首先，高容量的后稀释HDF治疗需要高的血流量 350 ml/min (cf. ESHOL)并不是每个病人每次治疗都能够实现其他，高通量的后稀释HDF治疗需要医护操作人员高超技术确保对流量的持续稳定后稀释HDF经常被不断的跨膜压报警打断并需要医护人员的不停的手动调整自动化系统控制对实现高对流量后稀式HDF治疗将更加必要UltraControl 是非常有效的工具什么是什么是 UltraControlUltraControl？一个生物反馈系统一个生物反馈系统自动跨膜压扫描系统自动跨膜压扫描

17、系统自动跨膜压扫描UltraControl 功能能够自动识别最佳的跨膜压并且防止凝血风险以及跨膜压报警为每一次治疗、每一个病人自动实现最佳对流量最佳最佳 TMP超滤率治疗开始治疗中治疗结束TMPULTRACONTROL performs ULTRACONTROL performs automatic TMP scans to automatic TMP scans to find the optimal TMPfind the optimal TMP自动扫描自动扫描TMPTMPThe plateau is a critical TMP area and should be avoided 89

18、 不同的方法来控制在不同的方法来控制在HDFHDF的对流的对流 V VINFINFTMPTMPTreatment Treatment timetime压力控制模式压力控制模式setV VINFINFTMPTMPTreatment Treatment timetime容量容量控制控制模式模式变数变数set设定值设定值V VINFINF 无法实现的风险高无法实现的风险高 TMPTMP失控失控地地漂向上漂向上 TMPTMP报警和中断治疗报警和中断治疗 在高血液浓缩时增加凝血风险在高血液浓缩时增加凝血风险 对流量少于最大对流量少于最大 更易于运行 更大的对流量 需要手动检查变数变数90 避免避免血压过大血压过大波动波动预防透中并发症（低血预防透中并发症（低血压压）使治疗不稳定患者更使治疗不稳定患者更安安全全帮助评估干体重帮助评估干体重标配血容量监测系统标配血容量监测系统91 现象：现象：在血液透析过程中，血容量会减在血液透析过程中，血容量会减少少 原因：原因：超滤导致体液减少，从而血管内超滤导致体液减少，从而血管内血容量减少血容量减少结果：结果：患者出现低血压症状患者出现低血压症状细胞内液细胞外液 血管内血液透析器含毒素的超滤液为什么为什么要进行血容量监测要进行血容量监测92AK200USHDF金标准Ultra Control