故障分析方法与工具Why和鱼骨图分析法

1、 故障分析方法与工具故障分析方法与工具 5Why 5Why分析法简单说就是深度分析法，也被称分析法简单说就是深度分析法，也被称作作为什么为什么- -为什么分析，它是一种为什么分析，它是一种诊断性技术诊断性技术，被，被用来用来识别和说明识别和说明因果关系链因果关系链。它的根源会引起恰当地。它的根源会引起恰当地定定义问题。义问题。 5 5个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷引发引发的问题，也被用作一个解决实际问题过程的一部的问题，也被用作一个解决实际问题过程的一部分分，即根源调查。，即根源调查。 丰田生产方式创始人大野耐一总爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他

2、反复就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。一、一、5Why5Why分析法分析法五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么顾客需求 大众语言 1.对已确定的问题根源做清晰的沟通；2.对缺乏的能力作出说明以便发现问题；3.重视潜在的系统性问题。格式易懂 1.为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来；2.因果会被概括成摘要而不需要技术细节。5why分析法的优点1.1.为什么要学习和使用为什么要学习和使用5Why5Why1.不是所有人都“十分精通” 6西格玛术语；2.使将来的参考书和问题指南更容易理解；3.既考虑顾客的满意度又兼顾

3、厂商的发展。系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。示问题根源，找出长期的对策。 传统的方法 系统方法问题问题问题问题解决方法解决方法 （一劳永逸）一劳永逸）解决方法解决方法（快速解决快速解决）Why Why Why Why Why D8D8D7D7D6D6D5D5D4D4D3D3D2D2D1D1D0D0采用采用不采用不采用2.5Why2.5Why问题解决方式问题解决方式掌握情况掌握情况况况5W2H5W2H5M1E5M1E原因所在原因所在Why? 1Why? 1原因原因1 1Why? 2Why? 2原因原因2 2Why

4、? 3Why? 3原因原因3 3Why? 4Why? 4原因原因4 4Why? 5Why? 5纠正措施纠正措施吸取教吸取教 训训原因调查原因调查 5Why5Why1How to fix1How to fix问题点纠正问题点纠正 5W2H5W2H预防措施预防措施 Errorproof FMEAErrorproof FMEA 根本原因原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清 步骤步骤1: 1: 识别问题识别问题 在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、

5、模糊或复杂的问的问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。 问：我知道什么问：我知道什么? ? 步骤步骤 2: 2: 澄清问题澄清问题 方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问：问： 实际发生了什么？实际发生了什么？ 应该发生什么？应该发生什么？ 步骤步骤 3: 3: 分解问题分解问题 在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。 关于这个问题我还知道什么？关于这个问题我还知道什么？ 还有其他子问题吗？还有其他子问题吗？5Why5

6、Why问题解决方式的基本步骤问题解决方式的基本步骤 步骤步骤 4: 4: 查找原因要点查找原因要点 (PoC)(PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来溯来了解第一手的原因要点。问：了解第一手的原因要点。问： 我需要去哪里？我需要去哪里？ 我需要看什么？我需要看什么？ 谁可能掌握有关问题的信息？谁可能掌握有关问题的信息？ 步骤步骤5: 5: 把握问题的倾向把握问题的倾向 要把握问题的倾向，问：要把握问题的倾向，问： 谁？谁？ 哪个？哪个？ 什么时间？什么时间？ 多少频次？多少频次？ 多大量？多大量？ 在问为什么之前，问这

7、些问题是很重要的。在问为什么之前，问这些问题是很重要的。步骤步骤 6: 6: 识别并确认异常现象的直接原因。识别并确认异常现象的直接原因。如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直直接原因。问：接原因。问：这个问题为什么发生？这个问题为什么发生？我能看见问题的直接原因吗我能看见问题的直接原因吗？如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？我怎么核实最可能的潜在原因呢？我怎么核实最可能的潜在原因呢？我怎么确认直接原因？我怎么确认直接原

8、因？ 步骤步骤 7: 7: 使用使用“5 5个为什么个为什么”调查方法来建立调查方法来建立一个通向根本原因的原因一个通向根本原因的原因/ /效果关系链。效果关系链。 问：问： 处理直接原因会防止再发生吗？处理直接原因会防止再发生吗？ 如果不能，我能发现下一级原因吗？如果不能，我能发现下一级原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？ 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？ 处理这一级原因会防止再发生吗？处理这一级原因会防止再发生吗？ 如果不能，继续问如果不能，继续问“为什么为什么”直到找到根本原直到找到根本原因。因。 在必

9、须处理以防止再发生的原因处停止，问：在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： 我已经找到问题的根本原因了吗？我已经找到问题的根本原因了吗？ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ 这个原因能通过以事实为依据的原因这个原因能通过以事实为依据的原因/ /效果关系效果关系链与问题联系起来吗？链与问题联系起来吗？ 这个链通过了这个链通过了“因此因此”检验了吗？检验了吗？ 如果我再问如果我再问“为什么为什么”会进入另一个问题吗？会进入另一个问题吗？ 确认你已经使用确认你已经使用“个为什么个为什么”调查方法来回答调查方法来回答这些问题，问：这些问题，问： 为什么我们有了这

10、个问题？为什么我们有了这个问题？ 为什么问题会到达顾客处？为什么问题会到达顾客处？ 为什么我们的系统允许问题发生？为什么我们的系统允许问题发生？ 步骤步骤 8: 8: 采取明确的措施来处理问题采取明确的措施来处理问题 使用临时措施来去处异常现象直到根本原因能够被处使用临时措施来去处异常现象直到根本原因能够被处理掉，问：理掉，问： 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？ 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问： 纠正措施会防止问题发生吗？纠正措施会防止问题发生吗？ 跟踪并核实结果。问：跟踪并核实

11、结果。问： 解决方案有效吗？解决方案有效吗？ 我如何确认？我如何确认？ 为什么一为什么分析法检查清单。为什么一为什么分析法检查清单。 为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单。解决过程时，使用这个检查清单。角度人、机、料为什么该特定问题会发生？ 角度环境为什么管理体系会允许该问题发生？角度方法为什么该问题没有被检测到？通俗的表述：通俗的表述：2.5Why2.5Why问题解决方式问题解决方式不正常现象不正常现象1Why?原因/影响关系直接原因 原因/影响关系原因 原因/影响关系原因 原因/影响关系原因 2Why?3W

12、hy?4Why?5Why?根本原因 问题原因调查-建立根因关系链2.5Why2.5Why问题解决方式问题解决方式注意原因的细分：若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.5Why2.5Why问题解决方式问题解决方式丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真正原因。 有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答： 一问：“为什么机器停了?” 答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。” 二问：

13、“为什么超负荷呢?” 答：“因为轴承的润滑不够。” 三问：“为什么润滑不够?” 答：“因为润滑泵吸不上油来。” 四问：“为什么吸不上油来?” 答：“因为油泵轴磨损、松动了。” 五问：“为什么磨损了呢?” 再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。” 经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。如果没有这种追根究底的精神来发掘问题，很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。3.3.经典案例（经典案例（1 1）问题：“A车间地板上有一滩油 ”3.3.经典案例（经典案例（2 2）地板上有一滩油 为什么机器会漏油？ 衬垫非预期磨损 为什么新采

14、购的衬垫质量水平没有达到要求？采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本 为什么采购的时候只考虑报价呢？一台机器漏油了为什么衬垫会非预期磨损 ？采购的时候只考虑报价为什么地上会有油？新采购的衬垫质量水平没有达到要求3.3.经典案例（经典案例（2 2）对策：调整绩效考核指标。对策：调整绩效考核指标。质量合格率成本降低率3.3.经典案例（经典案例（2 2） 在实际应用当中，有可能将在实际应用当中，有可能将5Why5Why这种提问进一步扩展到这种提问进一步扩展到六问、七问，甚至是更多的六问、七问，甚至是更多的“为什么为什么”。这么做很可能是合。这么做很可能是合乎实际情况的，因为乎实际情况的，因为“五个为

15、什么五个为什么”之中所说的之中所说的“五五”并非并非一成不变的真理；反而，这个一成不变的真理；反而，这个“五五”字实际上说的就是，五字实际上说的就是，五次反复提出为什么，一般来说足以找出根本原因。真正的关次反复提出为什么，一般来说足以找出根本原因。真正的关键所在就是，鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假键所在就是，鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。简而穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。简而言之，就是鼓励解决问题的人要

16、有言之，就是鼓励解决问题的人要有“打破砂锅问到底打破砂锅问到底”的精的精神。神。 1.鱼骨图的定义: 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。 头脑风暴法（Brain StormingBS）：一种通过集思广益、发

17、挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 二、鱼骨图分析法二、鱼骨图分析法各要素与特性值间不存在原因关各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以鱼头在右，特性值通常以“为什么为什么”来写。来写。整理问题型整理问题型 原因型原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以鱼头在左，特性值通常以“如如何提高何提高/ /改善改善”来写。来写。2.2.鱼骨图类型鱼骨图类型（1 1）决定问题的特性。）决定问题的特性。 简单说特性就是简单说特性就是“工作的结果工作的结果”。首先，对团队

18、成员讲解。首先，对团队成员讲解目的，然目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。特 性3.3.鱼骨图分析法步骤鱼骨图分析法步骤 （2 2）特性和主骨。）特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。主骨用粗线画，加箭头标志。特 性主 骨 （3 3）大骨和要因。）大骨和要因。 大骨大骨上分类书写上分类书写3 36 6个要因，用四方框圈起来。个要因，用四方框圈起来。要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，要因：召

19、开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于对于鱼骨图的大骨通常采用鱼骨图的大骨通常采用6M6M方法方法。测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature6M6M方法常规图：方法常规图：问题/特性/结果人人测测环环法法机机料料中间原因头脑风暴研讨会时头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。

20、的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 目标集中，追求设想数量，越多越好。目标集中，追求设想数量，越多越好。 主张独立思考，各抒己见。主张独立思考，各抒己见。 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。不阻碍个人新观点的

21、产生，激发个人追求更多更好的主意。（4 4）中骨、小骨、孙骨。）中骨、小骨、孙骨。 中骨中骨事实事实（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实真实味就淡了。味就淡了。） 小骨小骨要围绕要围绕为什么会那样？为什么会那样？来写来写。 孙骨孙骨要更进一步来追查要更进一步来追查为什么会那样？为什么会那样？来写。来写。孙骨曾孙骨中骨大骨小骨 （5 5）记入中骨、小骨、孙骨的）记入中骨、小骨、孙骨的“要点要点”。 要因要因记入记入 没有对策的反馈没有对策的反馈 。 例例：没有照明没有照明 没有盖子没有盖子 没有报警没有报警 没有干劲没有干劲 学习不足学习不足 注意不足

22、注意不足 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因要因是是 主主语语谓语谓语 的形式比较好的形式比较好。 例：例：软管软管 软管长软管长 涂料涂料 涂料飞溅涂料飞溅 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。现地现物前要围绕事实系统的整理要因。 （6 6）深究要因。）深究要因。 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因( (不一定是最后的要不一定是最后的要因因) )。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为将深究的要因称为 主要因主要因，用，用标记标记。 主要因主要因是对

23、策的内容可以用眼和数据确认的。是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的决定复数的主要因主要因的时候，从的时候，从真要因真要因和有效对策有关的要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用中解析，按顺序用标记标注标记标注 （7 7）记入关联事项。）记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期标注制图日期。 标注制图人姓名标注制图人姓名。 的特性要因图名称2013年1月25日*、*、*制图日期及制图人绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H5W1H的方的方法。法。1.WHAT1.WHAT做什么做什

24、么去除不必要部门和动作去除不必要部门和动作, ,改善对象是什么？改善目的是什么？改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？是否无其他可做？应该做些什么？应该做些什么？2.WHERE2.WHERE何地何地改变场所或场所的组合，改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？在何处做才是效率最高？3.WHEN3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？为何在那时做？是否在别的时间做更有利？是否在别的时间做更有利？4.WHO4.WHO何人何人人的组合

25、或工作的分担，人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。重新加以检查讨论。为何要这个人做？为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？是否有可以做的更好的人？5.HOW5.HOW如何做如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的将所有的事情怀疑一次，把上面的5 5个质问，个质问，均用均用WHYWHY来商讨，并找出最好的改善方案。来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目

26、前的工作方式进行？为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更有无其他任何补充和改变可以更好？好？事实推定推定推定推定长度不良是为什么刹车导管长度不良特性尺寸混乱是为什么工件不固定是为什么夹紧力不够是为什么气压过低是为什么机械设备夹具夹紧力不够工件不固定汽缸气压过低切断的尺寸混乱中骨【事实】所以所以所以所以所以切断尺寸混乱工件不固定夹具夹紧力不够汽缸气压过低从汽缸漏气汽缸漏气4.4.鱼骨图分析法经典案例鱼骨图分析法经典案例管道焊接裂缝管道焊接裂缝裂缝问题管道缺陷管道缺陷供应商未认可裂缝扩产扩产错误的程序设备更换设备缺陷未保养没有人保养人人无人监控裂缝无预算销售额下降没有紧跟的程序未

27、培训态度不端正程序不可用案例（案例（1 1）管道焊接裂缝）管道焊接裂缝案例（案例（2 2）如何使发料更容）如何使发料更容易易案例（3）产品中有铁案例（4）产品研发失败的原因 人 员材 料为何为何基板基板焊接焊接不良不良率偏率偏高高P . C . B锡道过密印刷孔偏尺寸不当线材铆合不良足氧化零作特性不佳先进未先出防潮不当库存设 备方 法温度过低角度不当锡纯度不足表格未填管理散热机未装设涂布不均助焊液溶剂不纯比重不当尺寸大小容器摆放零乱一次浸焊焊接测定器不稳定图表不足工程安排不流幅指导责任不明不知道重点不明长脚作业手配错误未先加工聊天不专心听音乐熟练度教育不足生手士气情绪低落干部指责疏忽人员异动经验案例（5）为何基板焊接不良率偏高 5Why 5Why分析法简单说就是深度分析法，也被称分析法简单说就是深度分析法，也被称作作为什么为什么- -为什么分析，它是一种为什么分析，它是一种诊断性技术诊断性技术，被，被用来用来识别和说明识别和说明因果关系链因果关系链。它的根源会引起恰当地。它的根源会引起恰当地定定义问题。义问题。 5 5个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷引发引发的问题，也被用作一个