急性心肌梗死1234

1、急性心肌急性心肌梗死梗死AcuteMyocardialInfarction主要内容主要内容一、概述二、病因与发病机理三、临床表现四、实验室和其他检查五、并发症六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、预后 一一、 概述概述 急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热(38左右)，ECG反映心肌急性缺血损伤坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常心衰或休克。属于冠心病的严重类型。二二、病因和发病机理病因和发病机理冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（个（个别为冠状动脉痉挛、炎别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）症、先天

2、性畸形、栓塞）易损斑块破裂易损斑块破裂血栓血栓形成形成 1、基本病因基本病因 2.发病机理发病机理（1）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞 （2）、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注； （3）、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对); 严重持久心肌缺血严重持久心肌缺血 （1h）心肌梗死心肌梗死诱因诱因 交感神经张力高交感神经张力高 早晨、早晨、重度体力劳动、情绪激动时重度体力劳动、情绪激动时心肌收心肌收缩力、心率、血压高，缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。心肌需氧需血量增加。 饱餐饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血脂、血液

3、粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；血小板易于聚集以致血栓形成； 睡眠睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛； 大便大便 增加心脏负荷增加心脏负荷 病理 。冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成30分钟6-8周 一、 冠状动脉病变 左前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。 左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死 右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死 大体解剖分类ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性

4、心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。三、临床表现临床表现 一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 3、心电图：明显的ST-T改变；临床表现 二、症状（一）疼痛 心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。临床表现 （二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38左右； （三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。4、心律失常：多发生于起病后12周内，尤

5、其24小时内。 室性心律失常：室性早搏最多见。 窦性心动过速 缓慢心律失常 临床表现5、心力衰竭 急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭 。 急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。临床表现临床表现6、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周； 休克：SBP80mmHg； 脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； 烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； 尿量(14； 2.典型心肌梗死发生和衍化顺序 心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高； 面向梗死区域的导联上出现Q波；2、动态演变： 数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向

6、上抬高； 数h数天：病理性Q波； 数天2周：ST段降至基线，T波双向或倒 置，继之加深； 数周数月：T波倒置或直立。3、定位诊断 前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前侧壁：V5、V6、V7 高侧壁：I、avL 广泛前壁：V1V5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9前壁心梗急性期前壁心梗恢复期下壁心梗4、无Q波心肌梗死：特点： ST压低0.1mV，T波倒置，持续12天以上； 无病理性Q波； 心肌酶改变。 血清心肌酶 升高时间 高峰时间 降至正常 肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h 24h 23d 谷草转氨酶(GOT) 612h 12d

7、36d 乳酸脱氢酶(LD) 810h 23d 12w 肌红蛋白（MYO） 0.5 2h 5 12h 18 30h 肌钙蛋白（TNI) 3 6h 10 20h 5 7d同功酶 CK/CPKMM、MB、BB ，其中MB特异性最高。 CK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中 CK-MB主要存在于心肌中 CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中LD同工酶，LD1特异性最高。LD1、LD2存在于心肌，LD3来自肺、脾，LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌 正常：LD2LD1， 心梗发生1224h（半数病人）：LD1、LD2同时明显升高 且LD1/LD21.0 肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AM

8、I的 指标。 三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像： 201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影: 显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。 四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附 壁血栓。五、其他检查： WBC；血沉：病后12天出现，持续13 周。诊断1、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊。2、对于STEMI可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或PCI。 3、泵衰竭的Killip分级法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。 I

9、级：无明显心力衰竭： II 级：有左心衰竭，肺部啰音30min; 相邻2个以上导联ST段抬高0.1mV或新出现的完全 性左束支传导阻滞； 发病12h; 年龄75岁。（2）溶栓药物 尿激酶 链激酶 组织型纤溶酶原激活剂（3）方法：尿激酶150万单位，30分钟内静滴完； （4）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过10分钟以上CPR等；溶栓成功的判断 1 1、抬高的、抬高的STST段在段在2 2小时内回降大于小时内回降大于50%50%； 2 2、胸痛、胸痛2 2小时内基本消失；小时内基本消失； 3 3、2 2小时内出现再灌注心律失常；小时内出现再灌注心律失

10、常； 4 4、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。2、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或PCI 3、急诊冠状动脉搭桥术： 6-8小时内施行 STEMI STEMI 再灌注再灌注治疗策略治疗策略（一）介入治疗（一）介入治疗1 1 直接直接PTCA PTCA 适应症：适应症：STEMISTEMI和新出现和新出现LBBBLBBB，STEMISTEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMINSTEMI但梗但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMITIMI级。级。2 2 支架置入支架置入3 3 补救补救PCIPCI4 4 延迟延迟PCIPCI溶栓与溶栓与PC

11、IPCI的选择的选择 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。 溶栓溶栓 vs 直接直接 PCIPCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 1h)血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实 四、治疗心律失常 1、室性心律失常； 2

12、、室颤应立即进行电除颤； 3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 性人工心脏起搏器治疗； 4、缓慢的心律失常 5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。 五、治疗心源性休克 对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。 六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭一氧五剂：吸氧 1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠； 2、利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射。 3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农； 4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。 5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用； 七.治疗右室梗死 1、慎用利尿剂和血管

13、扩张剂； 2、根据左心功能状态补充血容量八、常用药物：阻滞剂阻滞剂：降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。 钙拮抗剂钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。 ACE-IACE-I：改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率。 极化液（极化液（GIKGIK）：）：钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要，保持较高浓度的K + 离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态 。 高浓度极化液：（普通胰岛素20U和10%氯化钾15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60m

14、l静脉滴注，每日1次，714日1个疗程。 ）5 5、抗血小板治疗抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。6 6、抗凝治疗抗凝治疗：肝素( (配合溶栓治疗及预防栓塞并发症) )。7 7、促进心肌代谢的药物促进心肌代谢的药物：维生素C C、B6B6，辅酶A A，细胞色素C C，肌苷等。8 8、低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。九、并发症治疗 栓塞：抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术； 心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林； 心脏破裂：手术。八、恢复期的处理在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复

15、治疗。长期治疗A.Aspirin 抗血小板聚集 Anti-anginals 抗心绞痛B. Beta-blocker 预防心律失常 Blood pressure control 控制血压C. Cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟D. Diet control 饮食控制 diabetes treatment 治疗糖尿病E. Education 健康宣传 exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼预后预后 预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高2-3倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为30左右，目前已降至 4。 谢 谢！二二、病因和发病机理病因和发病机理三、临床表现临床表现 一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 3、心电图：明显的ST-T改变；临床表现6、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周； 休克：SBP80m