高血压之诊疗与评估知识分享

1、高血压之诊疗与评估高血压之诊疗与评估n收缩压收缩压140 mmHg 和舒张压和舒张压90 mmHg 的为的为收缩期和舒张期收缩期和舒张期(双期双期) 高血压高血压n收缩压收缩压140 mmHg而舒张压而舒张压 90 mmHg 为为单单纯收缩期纯收缩期高血压高血压( ISH) n收缩压收缩压 140 mmHg 而舒张压而舒张压90 mmHg 的的为为单纯舒张期单纯舒张期高血压。高血压。18 岁以上成人的血压按不同水平定义岁以上成人的血压按不同水平定义和和分级分级按患者的心血管绝对危险水平分层按患者的心血管绝对危险水平分层n根据患者根据患者血压水平血压水平、现存的、现存的危险因素危险因素、靶器官损

2、害靶器官损害、伴发、伴发临床疾患临床疾患进行危险分进行危险分层。将患者分为低危、中危、高危层。将患者分为低危、中危、高危3 层层低低 危：危：10年发生主要心血管事件危险年发生主要心血管事件危险15%中中 危：危：15%20%高高 危：危：20%以上以上排除继发性高血压排除继发性高血压n常见继发性高血压有常见继发性高血压有 肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。停综合征、药物引起的高血压等。n发病年龄发病年龄 30 岁岁n重度高

3、血压重度高血压(高血压高血压3 级以上级以上) n血压升高伴肢体肌无力或麻痹血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作常呈周期性发作,或伴或伴自发性低血钾自发性低血钾n夜尿增多夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史n阵发性高血压阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等汗等n下肢血压明显低于上肢下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差双侧上肢血压相差20 mmHg 以上、股动脉等搏动减弱或不能触及以上、股动脉等搏动减弱或不能触及n夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停n长期口服避孕药者长期口服避孕药者;降压效果差降

4、压效果差,不易控制不易控制n初次发现高血压初次发现高血压,尚不能排除继发性高血压尚不能排除继发性高血压,可可诊断为诊断为“高血压高血压(原因待查原因待查) ”n基本上已排除继发性高血压基本上已排除继发性高血压,可诊断为原发性可诊断为原发性高血压。按血压增高水平高血压分为高血压。按血压增高水平高血压分为1 、2 、3 级级n按危险程度简化高血压危险度分为低危、中危、按危险程度简化高血压危险度分为低危、中危、高危高危3 层层 高血压的治疗高血压的治疗 治疗目标治疗目标n高血压治疗主要目标是高血压治疗主要目标是血压达标血压达标,以期最大限以期最大限度地降低度地降低心脑血管病发病及死亡心脑血管病发病及

5、死亡总危险总危险不同人群降压达标的血压水平不同不同人群降压达标的血压水平不同n普通高血压患者普通高血压患者血压降至血压降至140/ 90 mmHg 以下以下n老年老年( 65 岁岁) 高血压患者的血压降至高血压患者的血压降至150/ 90 mmHg 以下以下n年轻人年轻人或或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者病患者血压降至血压降至130/ 80 mmHg 以下以下n如能耐受如能耐受,以上全部患者的血压水平还可进一步降低以上全部患者的血压水平还可进一步降低,建建议尽可能降至议尽可能降至120/ 80 mmHg 以下以下n降压治疗的血压低限值尚未确定

6、降压治疗的血压低限值尚未确定,但冠心病或高龄患者但冠心病或高龄患者舒张压低于舒张压低于60 mmHg 时应予以关注。时应予以关注。n在治疗高血压的同时在治疗高血压的同时,干预患者的所有危险因素干预患者的所有危险因素,并适当并适当处理患者同时存在的各种临床疾患处理患者同时存在的各种临床疾患n一般情况下一般情况下,12 级高血压争取在级高血压争取在412 周内血压逐周内血压逐渐达标渐达标,并坚持长期达标并坚持长期达标;若患者治疗耐受性差或老年人若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。达标时间可适当延长。 药物治疗药物治疗图中实线示有临床试验图中实线示有临床试验证据证据,推荐使用推荐使用;虚线

7、示虚线示临床试验证据不足或必临床试验证据不足或必要时应慎用的组合。要时应慎用的组合。钙拮抗剂钙拮抗剂n推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂n适用于大多类型高血压适用于大多类型高血压,尤对老年高血压、尤对老年高血压、ISH、稳定、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。适用。n对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂抗剂,对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。n少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。少数病人可有头痛、踝部水肿

8、、牙龈增生等不良反应。ACEIn适用于适用于12 级高血压级高血压,尤对高血压合并慢性尤对高血压合并慢性心心力力衰衰竭、竭、心心肌肌梗梗死后心功能不全、糖尿病死后心功能不全、糖尿病肾病肾病、非糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢代谢综合征、综合征、蛋白尿蛋白尿/ 微量白蛋白微量白蛋白尿患者有益。尿患者有益。n可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。n对对双侧双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用; 注意咳嗽等不良反应注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿偶见血管神经性水肿ARBn适用于适用于12 级高血压级高血压,尤对

9、高血压合并左心室肥厚、尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心力衰竭、心房纤颤心房纤颤预防、糖尿病预防、糖尿病肾病肾病、代谢代谢综合征、综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益患者有益,也适用于也适用于ACEI 引起引起的咳嗽。的咳嗽。n对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神偶见血管神经性水肿等不良反应。经性水肿等不良反应。利尿剂利尿剂n小剂量噻嗪类利尿剂适用于小剂量噻嗪类利尿剂适用于1 级高血压级高血压,常规剂量噻嗪常规剂量噻嗪类利尿剂适用于类利尿剂适用于12 级高血压或脑卒中二级预防级高血压或脑卒中二级预防,也也是难治性高血压的基

10、础药物之一。是难治性高血压的基础药物之一。n利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。慎用于利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。受体阻滞剂受体阻滞剂n小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的快的12 级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。作用。n对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房对哮喘、慢性

11、阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用室传导阻滞患者禁用;慎用于糖耐量异常者或运动员。慎用于糖耐量异常者或运动员。n注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应;长期使长期使n用注意对糖脂代谢的影响。用注意对糖脂代谢的影响。受体阻滞剂受体阻滞剂n适用高血压伴前列腺增生患者适用高血压伴前列腺增生患者,但体位性低血压者禁用但体位性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。心力衰竭者慎用。n开始用药应在入睡前开始用药应在入睡前,以防体位性低血压发生。使用中以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。注意测量坐立位血压。联合治疗联合治疗n（1）钙拮抗药）钙拮抗药+ACEI

12、/ARB（C+A）n（2）ACEI/ARB+小剂量利尿药小剂量利尿药(A+D)n（3）二氢吡啶类钙拮抗药）二氢吡啶类钙拮抗药+小剂量小剂量受体阻滞药受体阻滞药(C+B)n（4）钙拮抗药）钙拮抗药+小剂量利尿药小剂量利尿药(C+D)n（5）小剂量利尿药）小剂量利尿药+小剂量小剂量受体阻滞药受体阻滞药(D+B)n（6）受体阻滞药受体阻滞药+受体阻滞药（心功能不全者慎用受体阻滞药（心功能不全者慎用受体阻滞药）受体阻滞药） (A+B) 前前4 种组合较为合理，后种组合较为合理，后2 种组合应当慎用或必要时才种组合应当慎用或必要时才采用。采用。初始小剂量联合治疗方案初始小剂量联合治疗方案特殊人群高血压处

13、理特殊人群高血压处理n特殊人群高血压包括: 老年高血压、ISH 、高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急 症等老年老年n80 岁当收缩压岁当收缩压160 mmHg 者者, 可用小剂量的利尿剂可用小剂量的利尿剂,必要时加小剂量必要时加小剂量ACEI。目标收缩。目标收缩压压 150 mmHg。降压达标时间适当延长。降压达标时间适当延长。n部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治疗有部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度。舒张压一定难度。舒张压 70 mmHg , 如收缩压如收缩压 150 mmHg ,则观察则观察;

14、如收缩压如收缩压150 mmHg , 则谨则谨 慎用小剂量利尿剂、慎用小剂量利尿剂、ACEI、钙拮抗剂、钙拮抗剂; 舒张压低于舒张压低于 60 mmHg时应引起关注。时应引起关注。冠心病冠心病n稳定型心绞痛时首选稳定型心绞痛时首选B 或长效钙拮抗剂及长效或长效钙拮抗剂及长效ACEI n急性冠状动脉综合征时选用急性冠状动脉综合征时选用B 或或ACEI n心肌梗死后病人用心肌梗死后病人用ACEI、B 和醛固酮拮抗剂。和醛固酮拮抗剂。高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭n症状少者用症状少者用ACEI 和和B n症状多的可将症状多的可将ACEI 或或ARB、B 和醛固酮拮抗剂和醛固酮拮抗剂,或或与袢利

15、尿剂合用与袢利尿剂合用nB 从小剂量开始从小剂量开始,逐渐缓慢加至目标量逐渐缓慢加至目标量n左心衰竭者的血压目标左心衰竭者的血压目标 1 g/ d 时血压应控制在时血压应控制在125/ 75 mmHg 以下以下,首选首选 ACEI、ARB ,有利于防止肾病进展有利于防止肾病进展,重度患者须合用袢重度患者须合用袢 利尿剂利尿剂n但要注意监测肾功能但要注意监测肾功能,如用如用ACEI/ ARB 后后,血肌酐较基血肌酐较基础升高础升高 30 %,可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂剂脑血管病后脑血管病后n急性脑卒中降压治疗有争议。如血压急性脑卒中

16、降压治疗有争议。如血压220/ 120 mmHg的的,可考虑适度降压治疗可考虑适度降压治疗,但应缓慢降压和但应缓慢降压和 密切观察病人反应。密切观察病人反应。 有短暂性脑缺血发作或脑卒中史有短暂性脑缺血发作或脑卒中史 (非急性期非急性期) 者者,进行进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。适度的降压治疗均能减少卒中的再发。 噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、ACEI 与利尿剂合用、钙拮抗剂及与利尿剂合用、钙拮抗剂及ARB 等有利于减少脑卒中再发事件。等有利于减少脑卒中再发事件。 降压后头晕加重者降压后头晕加重者,应注意有应注意有无颈动脉狭窄无颈动脉狭窄问题。如双问题。如双侧颈动脉严重狭窄侧颈动脉严重狭

17、窄,则谨慎或缓慢降压则谨慎或缓慢降压.n 妊娠高血压妊娠高血压n诊断依据诊断依据:妊娠高血压是指妊娠高血压是指妊娠后妊娠后20 周周,孕妇发生高血孕妇发生高血压压(血压血压140/ 90 mmHg) ;或血压较孕前或孕早期或血压较孕前或孕早期升高升高30/ 15 mmHg ;至少测量两次血压至少测量两次血压,应应间隔间隔6 h 。n妊娠高血压同时伴蛋白尿和妊娠高血压同时伴蛋白尿和(或或) 水肿称为妊娠高血压水肿称为妊娠高血压综合征。妊娠高血压综合征的患者发生抽搐称为子痫。综合征。妊娠高血压综合征的患者发生抽搐称为子痫。n处理原则处理原则:及时转上级医院治疗及时转上级医院治疗;必要时用甲基多巴、

18、必要时用甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硫酸镁等肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硫酸镁等;分娩后继续监测血压。分娩后继续监测血压。难治性高血压难治性高血压n加用安体舒通对部分患者可能有效加用安体舒通对部分患者可能有效;可用利尿剂可用利尿剂+ 长效长效钙拮抗剂钙拮抗剂+ ACEI 或或ARB联合治疗。联合治疗。高血压急症高血压急症n收缩压收缩压 220 mmHg 和和( 或或) 舒张压舒张压 130 mmHg无论有无临床症状都应视为无论有无临床症状都应视为高血压急诊高血压急诊。n常见高血压急症包括以下情况常见高血压急症包括以下情况:高血压伴有急性脑卒中、高血压伴有急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心