糖尿病慢性并发症大血管病变课件学习教案

1、会计学1糖尿病慢性糖尿病慢性(mn xng)并发症大血管病变并发症大血管病变课件课件第一页，共57页。糖尿病为什么如此(rc)重要？ 糖尿病的患病率高 糖尿病的患病率还在不断升高(shn o) 糖尿病对人们健康的危害大 糖尿病对社会的危害大 目前(mqin)还不能根治，只能控制第2页/共58页第二页，共57页。糖尿病防治(fngzh)现状“三高三高(sn o)”“三低”“三不”第3页/共58页第三页，共57页。糖尿病各种( zhn)并发症的危害第4页/共58页第四页，共57页。糖尿病对人体健康(jinkng)的危害糖尿病在现代社会已成为致残(zh cn)、致死的重要原因，国外研究显示：4050

2、的失明(sh mng)30的慢性肾功能衰竭50的心、脑血管病60的截肢是由糖尿病引起的第5页/共58页第五页，共57页。国家2型糖尿病占总医疗支出%中国4.38%法国3.4%德国6.5%意大利6.6%荷兰1.6%英国2.5%与欧洲(u zhu)比较：糖尿病占总体(zngt)医疗卫生支出的比重第6页/共58页第六页，共57页。46.73500030000250002000015000100005000045000400003726.36No complications38580.2417.7Both micro andmacro4035302520151050504522.3218%11842.

3、05Micro-vascular313%13.315373.87Macro-vascularDirect medical costs (RMB) Proportion(%)Increase in costs vs. no complications935%Chen Xingbao.Chinese health economics,2003*Tang Ling. China Diabetic Journal.2003*并发症对医疗支出的影响中国(zhn u)城市2型糖尿病患者总直接医疗费用第7页/共58页第七页，共57页。糖尿病慢性(mn xng)并发症微血管病变眼睛(yn jing)肾脏神经大

4、血管病变(bngbin)缺血性心脏病周围血管病变(bngbin)中风足第8页/共58页第八页，共57页。大血管(xugun)疾病 冠状动脉(gunzhung-dngmi)性心脏病 脑血管疾病 外周血管疾病(jbng)第9页/共58页第九页，共57页。糖尿病的大血管(xugun)并发症 75%的糖尿病患者(hunzh)死于心血管疾病 糖尿病患者(hunzh)的心脏病危险性比正常人高2-4倍 糖尿病患者(hunzh)的心肌梗塞危险与已经发生过心肌梗塞的病人一样高 糖尿病患者脑卒中的危险比非糖尿病人高5倍；短暂性脑缺血发作是正常人的26倍不等 糖尿病患者截肢的概率要高15-40倍第10页/共58页第

5、十页，共57页。潜在的异常：动脉(dngmi)粥样硬化 动脉粥样硬化是一种渐进的动脉管壁疾病(jbng)，脂质物质、胆固醇、细胞代谢废物在动脉血管壁沉积形成斑块。 斑块逐渐增大造成管腔狭窄(xizhi)，减少通过动脉的血流量，当斑块破裂的时候发生急性冠脉综合征。 破裂的斑块促进血栓的形成，血栓会进一步阻碍血管内的血流通过，且脱落的血栓会随血循环到身体的其他部位造成心梗和脑中风。第11页/共58页第十一页，共57页。动脉(dngmi)粥样硬化病变(bngbin)造成血管狭窄或阻塞，心脏、大脑的血流供应减少 心绞痛 心肌梗塞(xn j n s) 中风.第12页/共58页第十二页，共57页。2001

6、年中国住院(zh yun)糖尿病患者调查第13页/共58页第十三页，共57页。心血管疾病(jbng)第14页/共58页第十四页，共57页。中国(zhn u)心脏调查 中国(zhn u)冠心病人群负荷后高血糖的比例更高 单纯检测空腹(kngf)血糖会漏诊 75% 糖尿病前期和糖尿病患者Da-Yi Hu, et al. Euro Heart J. (2006) 27, 25732579第15页/共58页第十五页，共57页。Annual CHD death per1000 personsDM = diabetes mellitusKannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2

7、035-2036.Framingham 研究(ynji):糖尿病和心血管事件死亡率17.4WomenMenDiabetesNodiabetes8.5 8.53.6 3.617.017.017.4181614121086420第16页/共58页第十六页，共57页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化糖尿病心脏病的分类(fn li)糖尿病心脏自主神经(z zh shn jn)病变冠心病心脏微血管病变心肌代谢紊乱心力衰竭糖尿病心肌病心肌广泛缺血，灶状坏死心律失常心源性休克猝死体位性低血压持续心动过速心搏间距延长第17页/共58页第十七页，共57页。7年心肌梗死年心肌梗死(xn j n s

8、)发生率发生率2型糖尿病和冠心病：致死(zh s)性/非致死(zh s)性心梗发生率05504540353025201510No DM, No MINo DM, MIDM, No MIDM, MIDM - diabetes mellitusMI - myocardial infarction18.8%45.0%P 0.0013.5%P 0.00120.2%Non-DiabeticDiabeticNEJM 339: 229-234, 1998n = 1304n = 69n = 890n = 169第18页/共58页第十八页，共57页。糖尿病患者(hunzh)冠心病的特点 糖尿病患者更容易患冠心病

9、，且发病(f bng)年龄较早 种族差异 高加索人：心肌梗塞(xn j n s)发生率发病率高 中国人/日本人：脑卒中发生率高 糖尿病女性患者的心血管保护效应减低 常发生无痛性心梗 蛋白尿增加血管事件的危险第19页/共58页第十九页，共57页。糖尿病与心肌梗塞(xn j n s) 高发病率：没有心肌梗塞(xn j n s)病史的糖尿病患者发生心梗的风险与有心梗史的非糖尿病患者再次发生心梗的危险性一样 无痛性心梗：当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病 预后差：在调整梗塞面积和危险因素后，糖尿病患者心梗的预后(yhu)更差第20页/共58页第二十页

10、，共57页。糖尿病与心力衰竭(xn l shui ji) 在糖尿病患者(hunzh)中发生率为正常人的23倍 诊断率和治疗率低 症状进行性发展 收缩期心力衰竭(xn l shui ji)（泵衰竭） 舒张期心力衰竭（不能充分舒张，在糖尿病患者中较常出现） 可通过超声心动图进行诊断第21页/共58页第二十一页，共57页。冠心病已知的危险(wixin)因素 年龄 性别 家族史 血脂紊乱(wnlun) 高血压 吸烟 糖尿病第22页/共58页第二十二页，共57页。筛查：确诊后及以后至少每年(minin)评估心血管病变的危险性心血管病病史年龄(ninlng)腹型肥胖常规心血管危险因素 ( 吸烟、血脂异常和

11、家族史 )肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高)房颤第23页/共58页第二十三页，共57页。UKPDS CHD主要(zhyo)危险因子的作用危险性降低LDL 胆固醇HDL胆固醇收缩压HbA1c下降(xijing)1 mmol/l增加0.1 mmol/l下降(xijing)10 mmHg下降(xijing)1%57%15%15%11%Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136第24页/共58页第二十四页，共57页。病案(bng n)讨论王先生是一个新诊断(zhndun)的2型糖尿病患者，每日吸烟一包，日常很少运动，血压150/95mmHg，BMI 是30Kg/m

12、2。1、他的危险因素(yn s)有哪些？2、还需要完善哪些检查？3、结合他的情况，应该给予他怎样的治疗建议？第25页/共58页第二十五页，共57页。治 疗 控制(kngzh)血糖 控制(kngzh)高血压 改善(gishn)血脂异常 阿司匹林治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 生活方式干预：调整饮食结构、减轻体重、运动、戒烟、减少酒精摄入（每日饮用一杯红酒）严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖！第26页/共58页第二十六页，共57页。DCCT/EDIC：血糖(xutng)控制JAMA 2002; 287: 25639.第27页/共58页第二十七页，共57页

13、。DCCT/EDIC：大血管(xugun)并发症N Engl J Med 2005;353:2643-53.第28页/共58页第二十八页，共57页。Patients with events (%)Patients with events (%)Patients with events (%)UKPDS研究(ynji)Conventional常规治疗(zhlio)组Intensive强化治疗(zhlio)组0369121503020102010030Myocardial infarction心肌梗塞(xn j n s)p=0.052Stroke脑卒中p=0.52Time from randomi

14、sation (years)随访年限302010Microvascular endpoints微血管终点事件p=0.0099003691215Time from randomisation (years)随访年限UKPDS 1998第29页/共58页第二十九页，共57页。危险(wixin)下降（ % ）UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.At 7.5 to 12.5 years-5-10-15-20-25-30-35-400UKPDS平均(pngjn)HbA1c 降低1%带来的收益任一糖尿病相关(xinggun)终点白内障微血管病变 心肌梗死 摘除术心衰周围血管病变

15、21%p0.000137%p0.000114%p0.000119%p0.000116%p=0.01643%p40岁，LDL-C2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类甘油三酯浓度超过4.5mmol/L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物血脂异常(ychng)治疗1、其他心血管疾病危险(wixin)因素：高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险(wixin)性增加2、

16、其他种类(zhngli)的调脂药物：如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的omega 3脂肪酸等第44页/共58页第四十四页，共57页。调脂药物(yow)的副作用 肌肉疼痛（伴有或者(huzh)不伴肌酶的升高） 肝酶的升高(shn o) 横纹肌溶解症： 当他汀类和贝特类药物联合使用时，更易发生 导致睡眠障碍和多梦第45页/共58页第四十五页，共57页。抗血小板治疗(zhlio)第46页/共58页第四十六页，共57页。高危心血管风险10年心血管风险10%，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素

17、的中青年患者（即男性50岁或女性50岁或女性60岁），或10年心血管风险5%10%的患者低危心血管风险男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险5%心血管风险(fngxin)评估第47页/共58页第四十七页，共57页。抗血小板治疗(zhlio)用法推荐第48页/共58页第四十八页，共57页。抗血小板治疗用法(yn f)推荐第49页/共58页第四十九页，共57页。2型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗(zhlio)中的筛查和临床决策路径中的筛查和临床决策路径第50页/共58页第五十页，共57页。糖尿病与脑血管病变第51页/共58页第五十一页，共5

18、7页。流行病学(li xn bn xu) Framingham 研究(ynji)提示2型糖尿病患者中脑卒中的危险性较非糖尿病者高，男性增加2.6倍，女性增加3.8倍 2型糖尿病患者有脑卒中病史(bn sh)，再发脑卒中的风险是初发患者的3倍第52页/共58页第五十二页，共57页。临床(ln chun)特点 发生(fshng)脑卒中常为多发性 脑血栓(xushun)形成较脑出血多见。常以中小血栓(xushun)和多发性病灶为主； 椎-基底动脉梗塞比较多见 腔隙性脑梗塞可无肢体瘫痪，只表现为头痛，头昏，记忆力减退，肢体麻木等，易漏诊 如大面积梗塞，易发生高渗性糖尿病昏迷第53页/共58页第五十三页，共57页。防治 目的：避免其发展和复发 抗凝药物(yow)预防：既往脑卒中病史频繁TIA发作伴心房纤颤的糖尿病患者第54页/共58页第五十四页，共