脑膜瘤治疗——第四军医大学唐都医院神经外科王学廉ppt课件

1、脑膜瘤治疗脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉功能神经外科王学廉本节重点本节重点n脑膜的构造脑膜的构造n脑膜瘤的临床分型脑膜瘤的临床分型n脑膜瘤的临床表现脑膜瘤的临床表现n脑膜鼠尾征脑膜鼠尾征n脑膜瘤的生长特点脑膜瘤的生长特点n各部位脑膜瘤手术并发症及护理各部位脑膜瘤手术并发症及护理 历史背景历史背景n18641864年，格拉斯高的解剖学教授在实验室发现年，格拉斯高的解剖学教授在实验室发现了两例肿瘤，在不同点上能看到蛛网膜颗粒了两例肿瘤，在不同点上能看到蛛网膜颗粒n曾经被称为为真菌样瘤、肉瘤、纤维瘤曾经被称为为真菌样瘤、肉瘤、纤维瘤n19221922年库辛建议以

2、脑膜瘤来命名年库辛建议以脑膜瘤来命名n美国在美国在18871887年初次胜利切除脑膜瘤年初次胜利切除脑膜瘤概概 论论n发病率为发病率为2/102/10万，男女比例约为万，男女比例约为1:2 1:2 n发病顶峰约发病顶峰约4545岁，儿童少见岁，儿童少见n在原发性肿瘤中占在原发性肿瘤中占20%20%左右，居第二位左右，居第二位n外在性肿瘤外在性肿瘤来源于脑膜及脑膜间隙之间的衍生物来源于脑膜及脑膜间隙之间的衍生物能够来自硬膜成纤维细胞能够来自硬膜成纤维细胞软脑膜细胞软脑膜细胞蛛网膜细胞蛛网膜细胞什么是脑膜瘤什么是脑膜瘤n硬膜下腔硬膜下腔n蛛网膜下腔蛛网膜下腔n硬膜外腔硬膜外腔n窦窦 病理学特点病理

3、学特点 n瘤体剖面呈致密灰色或暗红色组织瘤体剖面呈致密灰色或暗红色组织n瘤内坏死可见恶性脑膜瘤瘤内坏死可见恶性脑膜瘤n大小从大小从1cm1cm到到1010余余cmcm不等不等n外形多为球形、锥形、扁平型或哑铃形外形多为球形、锥形、扁平型或哑铃形 病病 因因1 内环境改动内环境改动颅脑外伤颅脑外伤放射性照射放射性照射病毒感染病毒感染合并双侧听神经瘤合并双侧听神经瘤上述要素加速了蛛网膜细胞的分裂速上述要素加速了蛛网膜细胞的分裂速度度 病病 因因 2 基因变异基因变异最常见的是第最常见的是第22对染色体单臂对染色体单臂恶性脑膜瘤可见第恶性脑膜瘤可见第14对染色体缺失对染色体缺失基因治疗脑膜瘤将成为能

4、够基因治疗脑膜瘤将成为能够 分型分型n 病理分型-7n 临床分型-5一病理分型一病理分型1 1 内皮型内皮型-最常见的类型最常见的类型2 2 成纤维型成纤维型3 3 血管型血管型-最易发生恶变的类型最易发生恶变的类型4 4 砂粒型砂粒型5 5 混合型或移行型混合型或移行型6 6 恶性脑膜瘤恶性脑膜瘤7 7 脑膜肉瘤脑膜肉瘤二临床分型二临床分型1 普通部位脑膜瘤：大脑凸面、矢状窦旁、镰旁普通部位脑膜瘤：大脑凸面、矢状窦旁、镰旁2 颅底脑膜瘤：蝶骨脊、鞍结节、桥脑小脑角颅底脑膜瘤：蝶骨脊、鞍结节、桥脑小脑角3 脑膜肉瘤脑膜肉瘤4 恶性脑膜瘤恶性脑膜瘤5 异位脑膜瘤异位脑膜瘤脑膜肉瘤脑膜肉瘤多见于多

5、见于1010岁以下儿童岁以下儿童病情开展快，浸润生长病情开展快，浸润生长外形不规那么边境不清外形不规那么边境不清术后迅速开展术后迅速开展可见远处转移可见远处转移 多从硬脑膜或软脑膜多从硬脑膜或软脑膜长出长出肿瘤易碎，边境不清肿瘤易碎，边境不清瘤内常有出血坏死瘤内常有出血坏死呈纤维型、梭型、多呈纤维型、梭型、多型型恶性脑膜瘤恶性脑膜瘤生长快生长快多向脑内侵入多向脑内侵入组织胶质增生组织胶质增生反复手术后逐渐恶变反复手术后逐渐恶变可转变为脑膜肉瘤可转变为脑膜肉瘤男女比例男女比例8 8：1 1异位脑膜瘤异位脑膜瘤普通脑膜瘤由蛛网膜细胞构成普通脑膜瘤由蛛网膜细胞构成指无脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜指无

6、脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜瘤，主要由胚胎期残留的蛛网膜组瘤，主要由胚胎期残留的蛛网膜组织演化而成织演化而成偶见于颅骨板障、额窦、鼻腔或颈部偶见于颅骨板障、额窦、鼻腔或颈部好发部位好发部位大脑凸面大脑凸面 35%矢状窦旁矢状窦旁 20%幕下幕下 13%脑室内脑室内 5%蝶鞍蝶鞍 3%其他其他 4%幕上较幕下多见，约幕上较幕下多见，约8:1生长特点生长特点n肿瘤生长慢，病程长，病症出现平均肿瘤生长慢，病程长，病症出现平均2.52.5到到6 6年，平均年增长体积年，平均年增长体积3.6%3.6%n肿瘤体积宏大，病症却很细微肿瘤体积宏大，病症却很细微 n呈球形或结节状，生长于脑本质外，但呈球形或结节

7、状，生长于脑本质外，但经常嵌入大脑半球之内经常嵌入大脑半球之内n可见于颅内任何部位，但有好发部位可见于颅内任何部位，但有好发部位临床表现临床表现1 局灶性病症局灶性病症 因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛、因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛、癫痫为首发病症。依肿瘤部位不同，可以出癫痫为首发病症。依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听觉妨碍及肢体运动现视力、视野、嗅觉或听觉妨碍及肢体运动妨碍妨碍 临床表现临床表现n颅内压增高多不明显颅内压增高多不明显n多数患者头痛细微，体检偶尔发现肿瘤多数患者头痛细微，体检偶尔发现肿瘤n哑区肿瘤很大时才出现颅高压病症，一旦哑区肿瘤很大时才出现颅高压病症，一

8、旦病情恶化，短期内会出现脑疝病情恶化，短期内会出现脑疝2 2 颅内压增高颅内压增高n颞叶、枕叶肿瘤的病程早期，多无典型的临床病症，诊颞叶、枕叶肿瘤的病程早期，多无典型的临床病症，诊断较困难断较困难n多数仅表现为颅压增高病症，它位病症和体征很少出现，多数仅表现为颅压增高病症，它位病症和体征很少出现，因此临床上亦曾称为因此临床上亦曾称为“静区或静区或“哑区哑区临床表现临床表现3 3 临近颅骨的脑膜瘤可呵斥骨质的变临近颅骨的脑膜瘤可呵斥骨质的变化化骨板受压变薄，甚至穿破骨板侵蚀至骨板受压变薄，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮部分可见隆起帽状腱膜下，头皮部分可见隆起也可使骨板增厚也可使骨板增厚颅骨内

9、可含肿瘤组织颅骨内可含肿瘤组织临床诊断临床诊断n凡成年人有慢性头痛、精神改动、癫痫，凡成年人有慢性头痛、精神改动、癫痫，一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调n或有局限性颅骨包块或有局限性颅骨包块n伴有进展性加重的颅内压增高病症伴有进展性加重的颅内压增高病症n眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿辅助检查辅助检查 1 颅骨平片颅骨平片3060的病例可根据平片的征的病例可根据平片的征象作出脑膜瘤的诊断象作出脑膜瘤的诊断局限性骨质改动，部分骨量变薄等局限性骨质改动，部分骨量变薄等发生率为发生率为10%肿瘤血运添加引起的脑膜动脉沟变肿瘤血运

10、添加引起的脑膜动脉沟变宽与增多宽与增多辅助检查辅助检查 2 全脑血管造影 (DSA)了解肿瘤的供应来源，与肿瘤的血运程度和临近的血管分布情况，这些对制定手术方案，研讨手术入路与手术方法都有重要价值辅助检查辅助检查 3 腰椎穿刺腰椎穿刺可反映颅内压增高，脑脊液蛋白含量增可反映颅内压增高，脑脊液蛋白含量增高的情况，在诊断与鉴别诊断上仍有高的情况，在诊断与鉴别诊断上仍有一定参考意义一定参考意义辅助检查辅助检查 4 核磁共振核磁共振MRI)在在T1加权像上的信号，为等信号，而与脑白质比较为低信号加权像上的信号，为等信号，而与脑白质比较为低信号在在T2加权像上为等信号掩盖加权像上为等信号掩盖硬膜鼠尾征，

11、有特征性硬膜鼠尾征，有特征性 可以得到较正确的定性诊断可以得到较正确的定性诊断MRI：与脑白质比较为低信号与脑白质比较为低信号T1加权像为等信号加权像为等信号 不加强的磁共振使不加强的磁共振使10%10%的脑膜瘤无法诊断的脑膜瘤无法诊断小的无病症，不合并水肿和占位效应，尤其接小的无病症，不合并水肿和占位效应，尤其接近顶部近顶部 多发肿瘤中小的肿瘤，容易被脱漏多发肿瘤中小的肿瘤，容易被脱漏复发脑膜瘤复发脑膜瘤鉴别诊断鉴别诊断 相应部位肿瘤的鉴别相应部位肿瘤的鉴别小脑桥脑角脑膜瘤与听神经瘤小脑桥脑角脑膜瘤与听神经瘤鞍区脑膜瘤与垂体瘤鞍区脑膜瘤与垂体瘤脑室内脑膜瘤与脉络从乳头状瘤脑室内脑膜瘤与脉络从

12、乳头状瘤治疗治疗n手术治疗手术治疗最有效的手段最有效的手段n其他治疗：激素治疗、基因治疗其他治疗：激素治疗、基因治疗n放射治疗：规范放疗和立体定向放放射治疗：规范放疗和立体定向放疗疗放射治疗的顺应症放射治疗的顺应症恶性脑膜瘤术后恶性脑膜瘤术后未能全切的脑膜瘤，估计最终很未能全切的脑膜瘤，估计最终很能够复发能够复发存在多个复发的肿瘤，再次手术存在多个复发的肿瘤，再次手术风险很大风险很大单独治疗病症进展性恶化又不能单独治疗病症进展性恶化又不能手术治疗手术治疗各部位脑膜瘤的特点与手术并发症各部位脑膜瘤的特点与手术并发症n大脑凸面脑膜瘤大脑凸面脑膜瘤n矢状窦旁脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤n蝶骨脊脑膜瘤蝶骨脊脑

13、膜瘤n鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤n桥脑小脑角脑膜瘤桥脑小脑角脑膜瘤n常在脑外表，与脑膜有粘连，也可在脑本质内常在脑外表，与脑膜有粘连，也可在脑本质内n因肿瘤所在部位不同，故临床表现从精神病症到因肿瘤所在部位不同，故临床表现从精神病症到运动妨碍、觉得妨碍、视野缺损均可出现运动妨碍、觉得妨碍、视野缺损均可出现n癫痫发生率较高，并常为首发病症癫痫发生率较高，并常为首发病症n脑水肿脑水肿n术后脑内血肿术后脑内血肿 n肢体偏瘫、偏盲、失语等功能妨碍肢体偏瘫、偏盲、失语等功能妨碍 n脑膜炎脑膜炎手术并发症手术并发症矢状窦旁脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤 当肿瘤位于矢状窦前当肿瘤位于矢状窦前1/3时，可有长时，可有长时

14、间的头痛、视力减退、颅内压增时间的头痛、视力减退、颅内压增高等病症，并有精神病症和癫痫发高等病症，并有精神病症和癫痫发作作部分病人可出现对侧中枢性面神经瘫部分病人可出现对侧中枢性面神经瘫痪或肢体运动妨碍痪或肢体运动妨碍有些病人常以一侧肢膂力弱或觉得妨有些病人常以一侧肢膂力弱或觉得妨碍为首发病症就诊碍为首发病症就诊矢状窦旁脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤n术后严重脑水肿术后严重脑水肿 n术后肢体运动或大小便等功能妨碍术后肢体运动或大小便等功能妨碍 n空气栓塞空气栓塞 手术并发症手术并发症蝶骨脊脑膜瘤蝶骨脊脑膜瘤 蝶骨嵴内蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，可有同侧渐进性视脑膜瘤，可有同侧渐进性视力下降力下降伴有颅内压增高

15、综合征伴有颅内压增高综合征视交叉受累，可出现双眼颞侧偏盲视交叉受累，可出现双眼颞侧偏盲 眶上裂和海绵窦受累可出现眶上裂和海绵眶上裂和海绵窦受累可出现眶上裂和海绵窦综合征窦综合征蝶骨脊脑膜瘤蝶骨脊脑膜瘤 手术并发症丘脑下部损害脑梗死脑神经功能损伤，出血、偏盲、失明、眼球运动妨碍 运动性失语 运动性失语运动性失语额叶下部过度牵拉所致脑梗死，颈内额叶下部过度牵拉所致脑梗死，颈内动脉、大脑中动脉大脑前动脉或侧动脉、大脑中动脉大脑前动脉或侧裂血管损伤痉挛所致裂血管损伤痉挛所致表现语量少、讲话费力、缺乏语法构表现语量少、讲话费力、缺乏语法构造而呈电报式言语；口语了解相对造而呈电报式言语；口语了解相对好，对

16、语法词和次序词句子了解困好，对语法词和次序词句子了解困难，神经系统检查大多有不同程度难，神经系统检查大多有不同程度右侧肢体偏瘫右侧肢体偏瘫鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 视力、视野妨碍视力、视野妨碍 为首发病症为首发病症垂体和丘脑下部功能妨碍垂体和丘脑下部功能妨碍 颅内压增高病症颅内压增高病症 鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤n视神经、视交叉损伤视神经、视交叉损伤 这是鞍结节脑膜瘤最常这是鞍结节脑膜瘤最常见并发症见并发症 n颈内动脉及其分支损伤颈内动脉及其分支损伤 n动眼神经损伤动眼神经损伤 n垂体柄及丘脑下部损伤垂体柄及丘脑下部损伤 手术并发症手术并发症桥脑小脑角脑膜瘤桥脑小脑角脑膜瘤 90%以上病人有听

17、力下降和早期耳鸣以上病人有听力下降和早期耳鸣面部麻木，觉得减退等三叉神经损害面部麻木，觉得减退等三叉神经损害较为常见较为常见小脑受压，易出现小脑体征。走路不小脑受压，易出现小脑体征。走路不稳，粗大程度震颤稳，粗大程度震颤 桥脑小脑角脑膜瘤桥脑小脑角脑膜瘤手术并发症手术并发症颅窝血肿颅窝血肿急性梗阻性脑积水急性梗阻性脑积水后组颅神经损伤后组颅神经损伤肺部感染肺部感染手术分级手术分级nSimpson分级分级1级级肉眼全切肿瘤及附着处硬脑膜和受累骨质肉眼全切肿瘤及附着处硬脑膜和受累骨质2级级肉眼全切肿瘤，电凝肿瘤附着处硬膜肉眼全切肿瘤，电凝肿瘤附着处硬膜3级级肉眼全切硬膜内肿瘤肉眼全切硬膜内肿瘤4级

18、级次全切肿瘤次全切肿瘤5级级单纯肿瘤减压单纯肿瘤减压肿瘤复发肿瘤复发肿瘤部分侵润至周围组织，医生术中脱漏和接近原发灶或多或少残存一些瘤细胞文献报道，良性脑膜瘤复发需5-10年，而部分浸润生长的1年内便可复发。20年复发率为19%脑膜瘤的复发与解剖位置有关 蝶骨脊脑膜瘤复发率大于20%肿瘤复发肿瘤复发处置原那么处置原那么手术仍是首选方法手术仍是首选方法二次手术也不一定能得到根治如复发的二次手术也不一定能得到根治如复发的蝶骨脊脑膜瘤蝶骨脊脑膜瘤复发的矢状窦旁脑膜瘤二次手术能够优复发的矢状窦旁脑膜瘤二次手术能够优于一次手术于一次手术小结小结n脑膜瘤是外在性肿瘤，来源于脑膜与脑膜间隙的蛛网脑膜瘤是外在性肿瘤，来源于脑膜与脑膜间隙的蛛网膜细胞膜细胞n其基因变异的特殊性是常出现第其基因变异的特殊性是常出现第22对染色体单臂对染色体单臂n肿瘤生长慢，体积宏