留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表

1、 莱芜市人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一、基本资料科室         姓名            性别       年龄     岁   住院号          床号     入院日期：      年&#

2、160;      月     日            出院日期：       年      月      日留置尿管日期：      年     月    日        &

3、#160; 拔管日期：       年      月      日入院诊断：                                              

4、                      插管类型：乳胶导尿管   橡胶导尿管 膀胱造瘘导尿   抗返流导尿管 其他集尿袋类型：普通集尿袋    精密集尿袋    主管医生               导尿管更换频率：1次/周    集尿袋更换频率

5、：1次/尿道口清洁：频次：      次/日   清洁方法：                                      二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量   2.昏迷   3.存在尿失禁 &

6、#160;4.存在骶尾部褥疮5.会阴部有损伤    6.下腹、盆腔器官手术   7.截瘫   8.其他：            三、监测资料是否发生尿管堵塞：1否         2是  处理方法：                     

7、        膀胱冲洗：否   是  冲洗频次：     次/日  膀胱冲洗品种：                     抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是    否      

8、60;  感染日期：     年    月    日感染依据：1.泌尿系感染症状                       2.体征                        

9、0;           3.尿常规                               4.尿培养                         

10、        5.尿液颜色异常浑浊     脓性          6.其他                         易感因素：1.糖尿病2.昏迷  3.躁动 4.免疫抑制剂 5.WBC计数<1.5X109/L5.手术  

11、6.肿瘤 7.膀胱镜检查  8.其他（请注明）：               距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间         结果：                              病原学检查： 是   

12、否            送检日期      年     月     日  标本名称：                      病 原 体：            &#

13、160;                       药敏结果：                                            

14、0;                      五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是  否2、导尿管拔管指征评估表。日评估期 评 估 内 容  尿管留置天数             评 价 结 论                   可自

15、主排尿        尿管阻塞        尿管脱出        密闭系统破坏        尿路感染征兆        拔除尿管        更换尿管        继续留置         评估日期        尿管留

16、置天数        评 估 内 容        评 价 结 论        评估人签字                可自主排尿        尿管阻塞        尿管脱出        密闭系统破坏        尿路感染征兆        拔除尿管        更换尿管        继续留置  说明：1、本表由主管医生填写2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“”，不符合打“×”。3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。