不同部位胆管癌的临床病理特征和诊疗进展

1、不同部位胆管癌的临床病理特征和诊疗进展2胆管癌的特点胆管癌的特点 胆管癌近年来在世界范围内，发生率有明显增高的胆管癌近年来在世界范围内，发生率有明显增高的趋势趋势 其起病隐匿、病情进展快、恶性程度高其起病隐匿、病情进展快、恶性程度高 缺乏有效的早期诊断手段，病人就诊时往往已经是缺乏有效的早期诊断手段，病人就诊时往往已经是中晚期中晚期 各种治疗效果不理想，病人预后差各种治疗效果不理想，病人预后差第二页，共65页。3胆管癌的发病因素（一）胆管癌的发病因素（一） 年龄：年龄： 病人病人 岁岁 原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎： 终终生发病率生发病率 华支睾吸虫华支睾吸虫 胆管结石发病率；患者胆

2、管结石发病率；患者合并结石合并结石 胆管囊性扩张症：胆管囊性扩张症： 病：终生病：终生发病率发病率 其他：致癌剂、肝吸虫、吸其他：致癌剂、肝吸虫、吸烟、慢性伤寒带菌烟、慢性伤寒带菌 . . 第三页，共65页。4无痛性黄疸无痛性黄疸: 腹痛和体重减轻腹痛和体重减轻: 皮肤瘙痒皮肤瘙痒: 急性胆管炎急性胆管炎: 肝脏、胆囊肿大肝脏、胆囊肿大:罕见罕见 第四页，共65页。5实验室检查（一）实验室检查（一） 血清学检查：血清学检查：, , , , 均非特异均非特异 肿瘤学指标：肿瘤学指标：, , ，少用指标包括：、等，少用指标包括：、等 合并时，合并时，诊断胆管癌的敏感性和特异性分别为诊断胆管癌的敏感

3、性和特异性分别为和，无时敏感性为和，无时敏感性为 . . 第五页，共65页。6实验室检查（二）联合指标诊断价值实验室检查（二）联合指标诊断价值 并并，敏感性和准确率分别为和，敏感性和准确率分别为和 ，阳性预测价值高达，敏感性和特异性分别，阳性预测价值高达，敏感性和特异性分别为和；为和；，如，如，敏感性和特异性均达到，敏感性和特异性均达到 . . . 第六页，共65页。7影像学检查影像学检查 （一）超（一）超 超声造影超声造影动脉期：病灶中心部分呈动脉期：病灶中心部分呈 不均匀低增强不均匀低增强门脉期：周边高回声环消退门脉期：周边高回声环消退,病灶中心病灶中心 部分低增强持续且范围扩大部分低增强

4、持续且范围扩大第七页，共65页。8（二）（二）第八页，共65页。9（三）胆管癌（三）胆管癌 显像与胆道重建显像与胆道重建肝门区肿瘤，肝内胆管扩展肝门区肿瘤，肝内胆管扩展 造影造影 胆道三维成像胆道三维成像第九页，共65页。10（四）经皮肝穿刺胆管造影（四）经皮肝穿刺胆管造影 第十页，共65页。11（五）超声内镜（五）超声内镜第十一页，共65页。12胆管癌的临床分型胆管癌的临床分型胆管癌分为上、中、下段胆管癌胆管癌分为上、中、下段胆管癌上段胆管癌：发生于肝门部胆管的癌，又称瘤上段胆管癌：发生于肝门部胆管的癌，又称瘤中段胆管癌：发生于胆囊管开口至十二指肠上缘中段胆管癌：发生于胆囊管开口至十二指肠上

5、缘间胆管间胆管 下段胆管癌：位于十二指肠上缘至十二指肠乳头间胆管下段胆管癌：位于十二指肠上缘至十二指肠乳头间胆管 第十二页，共65页。13 肝门部胆管癌分型肝门部胆管癌分型第十三页，共65页。14 为腺癌，罕见鳞状上皮癌、腺鳞癌为腺癌，罕见鳞状上皮癌、腺鳞癌硬化型：好发于肝门，最常见，预后较差硬化型：好发于肝门，最常见，预后较差结节型：好发于中段胆管，切除率高，预后好结节型：好发于中段胆管，切除率高，预后好乳头状型：下段胆管，腔内生长；预后较好乳头状型：下段胆管，腔内生长；预后较好弥漫型：少见，约；预后差弥漫型：少见，约；预后差第十四页，共65页。15胆管癌分期胆管癌分期(国际抗癌协会国际抗癌

6、协会)期：肿瘤局限于粘膜，无淋巴结或远处转移期：肿瘤局限于粘膜，无淋巴结或远处转移期：肿瘤侵与周围结缔组织，无淋巴结或远处转移期：肿瘤侵与周围结缔组织，无淋巴结或远处转移期：肿瘤为期：肿瘤为或或期，但有肝十二指肠韧带或区域期，但有肝十二指肠韧带或区域 淋巴结转移，但无远处转移淋巴结转移，但无远处转移期期: 期：肿瘤侵犯邻近组织，有或无淋巴期：肿瘤侵犯邻近组织，有或无淋巴 结转移，但有远处转移结转移，但有远处转移 期期: 无论肿瘤大小，有或无淋巴结转移，无论肿瘤大小，有或无淋巴结转移， 但有远处转移但有远处转移 第十五页，共65页。16 第十六页，共65页。17肝门部胆管癌的分期（）肝门部胆管癌

7、的分期（） 肿瘤侵犯汇合部，侵犯单侧二级胆管根部；肿瘤侵犯汇合部，侵犯单侧二级胆管根部； 肿瘤侵犯汇合部，肿瘤侵犯汇合部， 侵犯单侧二级胆管根部，侵犯单侧二级胆管根部， 并同侧门静脉侵犯，并同侧门静脉侵犯， 同侧肝叶萎缩；同侧肝叶萎缩； 肿瘤侵犯汇合部，肿瘤侵犯汇合部， 侵犯单侧二级胆管根部，侵犯单侧二级胆管根部， 或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧门静脉侵犯；或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧门静脉侵犯； 或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧肝叶萎缩；或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧肝叶萎缩； 或门静脉主干或双侧门静脉受侵犯或门静脉主干或双侧门静脉受侵犯第十七页，共65页。18肝门部胆管癌的分期（）肝门部胆

8、管癌的分期（）第十八页，共65页。19肝门部胆管癌的分期（）肝门部胆管癌的分期（） 第十九页，共65页。20胆管癌治疗胆管癌治疗根治性治疗：根治性治疗： 手术切除、手术切除、 肝移植肝移植姑息性治疗：姑息性治疗： 内、外引流内、外引流 放疗、化疗放疗、化疗 靶向治疗靶向治疗 光动力学治疗光动力学治疗第二十页，共65页。21术前可切除性评估术前可切除性评估以下情况禁忌手术以下情况禁忌手术 双侧二级胆管受侵犯双侧二级胆管受侵犯 门静脉主干受侵门静脉主干受侵 一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉分支胆管根部受侵一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉分支胆管根部受侵 双侧肝脏受侵双侧肝脏受侵 远处转移远处转移第二十一页，共65

9、页。22必要的术前一般准备必要的术前一般准备术前胆道引流（减黄）术前胆道引流（减黄）术前门静脉栓塞（术前门静脉栓塞（ ）第二十二页，共65页。23手术治疗手术治疗首选方案，提供治愈的唯一選擇首选方案，提供治愈的唯一選擇 年生存率年生存率 肝内胆管癌：肝内胆管癌： 肝门部胆管癌：肝门部胆管癌： 远端胆管癌：远端胆管癌： . 第二十三页，共65页。24手术方式的选择手术方式的选择 (一一) 肝内胆管癌肝内胆管癌 第二十四页，共65页。25(二二) 肝门部胆管癌肝门部胆管癌 、型：切除肿瘤、胆囊，局部淋巴结清扫、型：切除肿瘤、胆囊，局部淋巴结清扫(脉络化脉络化)，胆管空肠吻合，胆管空肠吻合型：上述治

10、疗左半肝或右半肝切除术型：上述治疗左半肝或右半肝切除术型：型： 型的治疗扩大左右半肝切除术型的治疗扩大左右半肝切除术注：期的病人，采取联合尾状叶切除术注：期的病人，采取联合尾状叶切除术 第二十五页，共65页。26(二二)肝门部胆管癌肝门部胆管癌 肿瘤切除胆肠吻合肿瘤切除胆肠吻合左半肝切除胆肠吻合左半肝切除胆肠吻合第二十六页，共65页。27（三）远端胆管癌（三）远端胆管癌 胆管中段病变：局部切除胆管端端吻合胆肠吻合胆管中段病变：局部切除胆管端端吻合胆肠吻合胆管下段病变：胆管下段病变： 胰腺十二指肠切除术（术）胰腺十二指肠切除术（术）（Whipple术术）第二十七页，共65页。28姑息性内、外引流

11、姑息性内、外引流内引流：内镜下、手术胆肠引流内引流：内镜下、手术胆肠引流 外引流：下支架放置、外引流：下支架放置、 临床症状改善确切，可靠，为首选非手术治疗手段临床症状改善确切，可靠，为首选非手术治疗手段第二十八页，共65页。29中山一院中山一院“肝门部胆管癌肝门部胆管癌”病人资料病人资料 肝门部胆管癌患者肝门部胆管癌患者 例例 男例男例 女例女例 平均年龄平均年龄 （）（）张昆松张昆松. 肝门部胆管癌改良分期临床应用价值探讨肝门部胆管癌改良分期临床应用价值探讨 中国实用外科杂志中国实用外科杂志. 第二十九页，共65页。30术前诊断准确性术前诊断准确性方法方法 例次例次 正确诊断（）正确诊断（

12、） B-US 73 53 (72.6%)PTC 48 40 (83.33%)CT 118 108 (91.53%)MRCP 33 30 (90.91%)第三十页，共65页。31 分期患者治疗情况分期患者治疗情况第三十一页，共65页。32分期与切除率、肿瘤切缘关系分期与切除率、肿瘤切缘关系分期分期切除率切除率切缘阴性率切缘阴性率 （）（） （) （）（） （）（） （）（） （）（）第三十二页，共65页。33分期与预后关系分期与预后关系 病例数病例数 年年 ()年年()年年() （）（） （）（） （）（）第三十三页，共65页。34胆管癌治疗的共识胆管癌治疗的共识切除是提高远期生存率的关键切除是

13、提高远期生存率的关键胆管癌肝内型比肝外型的预后好胆管癌肝内型比肝外型的预后好联合肝叶、尾叶、门、肝切除有益联合肝叶、尾叶、门、肝切除有益影响预后因素：病理类型、临床分期影响预后因素：病理类型、临床分期第三十四页，共65页。35胆管癌治疗存在的争议胆管癌治疗存在的争议术前胆道引流（减黄）术前胆道引流（减黄）术前术前淋巴结清扫术淋巴结清扫术 扩大肝切除术扩大肝切除术肝移植肝移植第三十五页，共65页。36术前胆道引流（一）术前胆道引流（一）支持点：降低胆红素水平、减轻肝细胞损害支持点：降低胆红素水平、减轻肝细胞损害 胆道造影、了解胆道受侵情况胆道造影、了解胆道受侵情况 反反 对：诱发胆道感染、出血对

14、：诱发胆道感染、出血 肿瘤播散肿瘤播散 延长治疗时间延长治疗时间 第三十六页，共65页。37术前胆道引流（二）术前胆道引流（二） ：可以使住院时间缩短（天：可以使住院时间缩短（天 天）、术后死亡率下降天）、术后死亡率下降（ ） ：包括（例）和队列研究（例）的分析结果显示，：包括（例）和队列研究（例）的分析结果显示，无益处，不应当常规进行无益处，不应当常规进行 . . 第三十七页，共65页。38术前胆道引流（三）术前胆道引流（三）我们的观点我们的观点观点：需肝切除的病例术前一般行胆道引流观点：需肝切除的病例术前一般行胆道引流;否否则不应常规行则不应常规行 适应症：适应症： 病变部位和分型难定，需

15、造影检查；病变部位和分型难定，需造影检查； 扩大肝切除、伴发急性胆管炎；扩大肝切除、伴发急性胆管炎； 胆红素上升过高（胆红素上升过高（） 时间：至少要维持两周以上时间：至少要维持两周以上 第三十八页，共65页。39术前门静脉栓塞（一）术前门静脉栓塞（一）（ ，），）原理：原理：患侧门静脉栓塞后对侧肝患侧门静脉栓塞后对侧肝脏代偿性增生肥大，从而脏代偿性增生肥大，从而实现扩大肝切除，降低术实现扩大肝切除，降低术后肝功能衰竭发生率后肝功能衰竭发生率 存在问题：存在问题：技术失败和并发症技术失败和并发症后手术时机选择后手术时机选择肝脏再生体积估算肝脏再生体积估算第三十九页，共65页。40术前门静脉栓塞

16、（二）术前门静脉栓塞（二） . ：首次提出并验证疗效。例肝门部胆管癌病例行术前，时：首次提出并验证疗效。例肝门部胆管癌病例行术前，时间天不等。例扩大右半肝、例扩大左半肝、例左三叶切间天不等。例扩大右半肝、例扩大左半肝、例左三叶切除，预后可。除，预后可。： 例预计术后肝脏残留少于的胆道恶性肿瘤患者（胆管癌，例预计术后肝脏残留少于的胆道恶性肿瘤患者（胆管癌，胆囊癌例）行术前，例获肝切除机会。胆管癌患者、年生存率胆囊癌例）行术前，例获肝切除机会。胆管癌患者、年生存率为和。为和。 . 第四十页，共65页。41术前门静脉栓塞（三）术前门静脉栓塞（三）我们的观点我们的观点 手术时机：预计剩余肝脏体积不足手

17、术时机：预计剩余肝脏体积不足 时，可考虑术前，增加时，可考虑术前，增加手术机会。手术机会。 方法：方法： 超引导下经皮经肝穿刺法超引导下经皮经肝穿刺法,该法虽简便易行该法虽简便易行 术前间隔：对正常肝术前间隔：对正常肝,间隔间隔 周左右周左右;对硬化肝对硬化肝,间隔间隔() 周周较合适较合适 肝脏体积估算：为基础的肝脏体积估算肝脏体积估算：为基础的肝脏体积估算第四十一页，共65页。42淋巴结清扫术淋巴结清扫术 （一）（一）依据：依据：淋巴结转移阳淋巴结转移阳 性预后不良；性预后不良；为术后复发的为术后复发的 高危因素高危因素第四十二页，共65页。43淋巴结清扫术（二）淋巴结清扫术（二） ： 转

18、移模式：肝门部胆管癌（例）最常见模式转移模式：肝门部胆管癌（例）最常见模式旁旁(),门静脉周围（）门静脉周围（）,肝肝总动脉（）和胰十二指肠（）总动脉（）和胰十二指肠（）,腹腔干和肠系膜上罕受侵犯。腹腔干和肠系膜上罕受侵犯。预后：区域阴性患者（例）、年生存率预后：区域阴性患者（例）、年生存率和；阳性者（例）分别为和和；阳性者（例）分别为和 . 第四十三页，共65页。44淋巴结清扫术（三）淋巴结清扫术（三） ：远端胆管癌（例）患者合并转移。主要通过：远端胆管癌（例）患者合并转移。主要通过淋巴管转移至肝十二指肠韧带、胰十二指肠后区淋巴管转移至肝十二指肠韧带、胰十二指肠后区域，直至肠系膜上方和腹主动

19、脉旁。域，直至肠系膜上方和腹主动脉旁。：肝内胆管癌淋巴结转移的发生率在：肝内胆管癌淋巴结转移的发生率在 . . 第四十四页，共65页。45淋巴结清扫术（四）淋巴结清扫术（四）我们的观点我们的观点侵犯范围：胆总管周围为最容易受侵犯的，侵犯范围：胆总管周围为最容易受侵犯的，其次为胰头后上方，腹主动脉旁受侵犯多其次为胰头后上方，腹主动脉旁受侵犯多为晚期为晚期手术：在病情许可的情况下，主张广泛淋手术：在病情许可的情况下，主张广泛淋巴结清扫术巴结清扫术第四十五页，共65页。46扩大根治术扩大根治术病变累与左右肝管，行右三叶、左三叶、中肝切病变累与左右肝管，行右三叶、左三叶、中肝切除，或者联合肝叶切除除，

20、或者联合肝叶切除肝门部淋巴结广泛清扫肝门部淋巴结广泛清扫肝动脉、门静脉受侵犯者行肝动脉、门静脉切除或重肝动脉、门静脉受侵犯者行肝动脉、门静脉切除或重建建尾状叶受累与，联合切除尾状叶受累与，联合切除肝切除联合术等肝切除联合术等 观点：术前充分评估手术耐受性，主张扩大根治术观点：术前充分评估手术耐受性，主张扩大根治术范畴：第四十六页，共65页。47扩大根治术扩大根治术 第四十七页，共65页。48术中照片第四十八页，共65页。49扩大肝切除术（二）利与弊扩大肝切除术（二）利与弊利：扩大切除范围，最大可能达到根治性利：扩大切除范围，最大可能达到根治性切切 除，改善预后除，改善预后弊：手术死亡率、术后并

21、发症发病率增加弊：手术死亡率、术后并发症发病率增加第四十九页，共65页。50扩大肝切除术（三）扩大肝切除术（三） 肝门部胆管癌患者行左半肝（例）、右半肝（例）肝门部胆管癌患者行左半肝（例）、右半肝（例）切除，均行门静脉切除；切除后年生存率达；例切除，均行门静脉切除；切除后年生存率达；例生存超过年生存超过年例肝胆恶性肿瘤患者行扩大肝切除（扩大左叶切例肝胆恶性肿瘤患者行扩大肝切除（扩大左叶切除例，扩大右叶切除例）。平均生存时间个月，除例，扩大右叶切除例）。平均生存时间个月，年生存率年生存率 . . 第五十页，共65页。51扩大肝切除术（四）扩大肝切除术（四）我们的观点我们的观点我们既往资料：肝门部

22、胆管癌切除的中位生存我们既往资料：肝门部胆管癌切除的中位生存期为个月，、年生存率分别为、和，期为个月，、年生存率分别为、和，而非切除分别为、和而非切除分别为、和 观点：术前充分评估手术耐受性，主张扩大肝观点：术前充分评估手术耐受性，主张扩大肝 切除术切除术梁力建梁力建. 中华外科杂志中华外科杂志 第五十一页，共65页。52肝移植（一）利肝移植（一）利 弊弊利：完全切除肿瘤，同时清除了复发的利：完全切除肿瘤，同时清除了复发的 癌性癌性“土壤土壤”弊：复发率高；供体短缺；费用高弊：复发率高；供体短缺；费用高第五十二页，共65页。53肝移植（二）肝移植（二） ：例胆管癌患者行肝移植，术后年复发率达，

23、：例胆管癌患者行肝移植，术后年复发率达，但、年的生存率达到、和但、年的生存率达到、和 诊所：无法切除的例期胆管癌患者先行诊所：无法切除的例期胆管癌患者先行 放射放射口服，随后行肝移植，例围术期死亡，例月口服，随后行肝移植，例围术期死亡，例月内复发，总体生存率高达，优于常规手术内复发，总体生存率高达，优于常规手术 . . 第五十三页，共65页。54肝移植（三）肝移植（三）胆管癌胆管癌(肝内外）行肝移植例肝内外）行肝移植例,总体年、年总体年、年生存率和无病生存率分别为生存率和无病生存率分别为 和和 例肝门部胆管癌行右三叶尾状叶肝外例肝门部胆管癌行右三叶尾状叶肝外胆管切除，术后例存活超过年胆管切除，

24、术后例存活超过年 . . ;第五十四页，共65页。55肝移植（四）肝移植（四）我们的观点我们的观点对于无法手术切除的胆管癌，可考虑肝移对于无法手术切除的胆管癌，可考虑肝移植；但需要严格把握移植适应症植；但需要严格把握移植适应症常规手术可切除的病变，不推荐肝移植常规手术可切除的病变，不推荐肝移植第五十五页，共65页。56化化 疗（一）疗（一） 分析个试验分析个试验总（）：总（）： 总（）：总（）： 铂类可以提高吉西他滨和氟尿嘧啶类药物的疗效铂类可以提高吉西他滨和氟尿嘧啶类药物的疗效 推荐：吉西他滨（健择）顺铂（或奥沙利铂）为推荐：吉西他滨（健择）顺铂（或奥沙利铂）为治疗方案治疗方案 . 例胆管癌

25、、例胆囊癌，应用健择顺铂治疗 ; ; 中位数生存期周 . 第五十六页，共65页。57化化 疗（二）疗（二）多为非研究，结果重复性差；多为非研究，结果重复性差；根治性手术不推荐行术前或术后化疗；根治性手术不推荐行术前或术后化疗； 不可手术切除患者化疗有一定疗效，有效率；不可手术切除患者化疗有一定疗效，有效率； 、为常用药物，健择、奥沙利铂具有一定应用前景，、为常用药物，健择、奥沙利铂具有一定应用前景，有待研究论证。有待研究论证。第五十七页，共65页。58放放 疗（一）疗（一） 回顾分析例肝外胆管癌预后资料，对比手术、手术放回顾分析例肝外胆管癌预后资料，对比手术、手术放疗、单纯放疗、非手术放疗，中

26、位生存期分别为、疗、单纯放疗、非手术放疗，中位生存期分别为、个月；放疗显著增强了手术治疗效果，且对姑息治疗个月；放疗显著增强了手术治疗效果，且对姑息治疗患者有生存益处。患者有生存益处。 治疗例治疗例 ， 中位生存期个月。中位生存期个月。 . . . 第五十八页，共65页。59放放 疗（二）疗（二） 外放射外放射 内放射内放射 利：缓解疼痛、保持胆道通畅、延长生存时间利：缓解疼痛、保持胆道通畅、延长生存时间 弊：胆管炎、胃十二指肠炎症，延长住院时间弊：胆管炎、胃十二指肠炎症，延长住院时间 现状和研究方向现状和研究方向 可根治性手术病例不推荐术前、术后放疗；姑可根治性手术病例不推荐术前、术后放疗；姑息性治疗具有一定疗效，微球植入、内放射局部息性治疗具有一定疗效，微球植入、内放射局部外放射具有一定前景。外放射具有一