护理文书培训

1、护理文书书写护理文书书写 2021年年1月月17日日 护士岗前培训护士岗前培训 1、体温单2、医嘱单长期、临时3、患者护理记录单4、输血核对记录单5 、手术护理记录单二、护理文书总体要求二、护理文书总体要求1 1、应当客观、真实、准确、及时、完、应当客观、真实、准确、及时、完整。整。2 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水。、使用蓝黑墨水、碳素墨水。3 3、应当使用中文和医学术语。通用的、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。4 4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，、病历书写应当文字工整，

2、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。法，掩盖或去除原来的字迹。二、二、护理文书总体要求护理文书总体要求5 5 、病情变化时随时记录；手术患、病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。者按手术护理常规记录。6 6 、新入院患者首次记录应评估患、新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。者的整体情况。7 7 、一般患者和危重患者的首次记、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观录应在当班完

3、成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。化及护理过程。三三. . 各种护理文书的记录各种护理文书的记录 一体温单的绘制一体温单的绘制体温单绘制统一要求体温单绘制统一要求1 1、填写楣栏和底栏工程、填写楣栏和底栏工程 1 1用黑色签字笔填写。用黑色签字笔填写。 2 2手术天数：以手术的次日为术手术天数：以手术的次日为术后第日，依次填写至第十四日为止；后第日，依次填写至第十四日为止；二次手术的手术日数做分子，第一次二次手术的手术日数做分子，第一次手术的日数做分母进展记录，分别记手术的日数

4、做分母进展记录，分别记录到第十四日为止，屡次手术以此类录到第十四日为止，屡次手术以此类推。推。 体温单绘制统一要求体温单绘制统一要求3尿量：手术当日的小便记录为次数尿量：手术当日的小便记录为次数包括留置尿管，以包括留置尿管，以300ml一次换算，一次换算，术后一日有留置管的记为术后一日有留置管的记为1200C,拔管记拔管记为为1200ml。4药物过敏：一格内填一种如药物过敏：一格内填一种如 青霉素两青霉素两种以上的记为种以上的记为“多种。多种。 5灌肠一次后排便一次；自然排便一次灌肠一次后排便一次；自然排便一次记录成：记录成：11/E 。6术后的总出入水量记录在手术当日的术后的总出入水量记录在

5、手术当日的栏内，以此类推。栏内，以此类推。二医嘱记录单二医嘱记录单 医嘱记录单医生开写医嘱所用，包括长期医医嘱记录单医生开写医嘱所用，包括长期医嘱和临时医嘱两种。诊疗过程的记录和结算嘱和临时医嘱两种。诊疗过程的记录和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。依据，也是护士执行医嘱的依据。 医嘱种类医嘱种类 1长期医嘱长期医嘱 ：有效时间：有效时间24h以上，医生以上，医生开具停顿时才停用，一般有级别、饮食、口开具停顿时才停用，一般有级别、饮食、口服药、静脉用药、护理措施等。服药、静脉用药、护理措施等。 2临时医嘱：有效时间临时医嘱：有效时间24h以内，在短以内，在短时间内执行，有的需立即执行，通常仅执

6、行时间内执行，有的需立即执行，通常仅执行一次。各种检查、会诊、皮试等。出院、专一次。各种检查、会诊、皮试等。出院、专科、死亡也列入临时医嘱。科、死亡也列入临时医嘱。二医嘱记录单二医嘱记录单3 3临时备用临时备用 ：自医生开写医嘱起：自医生开写医嘱起12h12h有效，有效，必要时用，过期未执行失效。需一日内连必要时用，过期未执行失效。需一日内连续用数次者，可按临时医嘱处理。如索米续用数次者，可按临时医嘱处理。如索米痛痛0.5g PO0.5g POSOSSOS。医嘱的处理医嘱的处理1 1长期医嘱按医生开具的时间错后长期医嘱按医生开具的时间错后10 10分钟，分钟，或按时间执行实践签字。签全名，字迹

7、清或按时间执行实践签字。签全名，字迹清晰。晰。 2 2临时医嘱临时医嘱 同上。特殊医嘱谁执行谁签同上。特殊医嘱谁执行谁签字：备皮、皮试、输血、灌肠、导尿等。字：备皮、皮试、输血、灌肠、导尿等。三患者护理记录单表格式三患者护理记录单表格式适用于住院患者，含重危患者：适用于住院患者，含重危患者：1 1、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、病症、体征。压、主诉、病症、体征。2 2、神志、心理情绪状况、饮食、睡眠、大小、神志、心理情绪状况、饮食、睡眠、大小便、出入水量。便、出入水量。3 3、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。、皮肤、卧位、各种

8、导管及活动变化等。4 4、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。5 5、护理效果：患者承受治疗抢救和护理后的反响。、护理效果：患者承受治疗抢救和护理后的反响。三患者护理记录单表格式三患者护理记录单表格式 抢救护理记录抢救护理记录 按时间顺序准确记录患者的生命按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、体征变化、具体抢救护理措施、停顿抢救时间，必须于抢救工作停顿抢救时间，必须于抢救工作完毕后完毕后6小时内完成记录。小时内完成记录。三患者护理记录单表格式三患者

9、护理记录单表格式本卷须知但凡需测量生命体征、观察记录病情变化者都可用本卷须知但凡需测量生命体征、观察记录病情变化者都可用表格式护理记录单表格式护理记录单 ：包括含第：包括含第1页和续页。页和续页。1首次使用首次使用“护理记录单护理记录单必须在必须在“病情观察及护理措病情观察及护理措施施栏内进展患者现状除表格中所涉及外的描述，栏内进展患者现状除表格中所涉及外的描述，手术患者必须说明手术时间、麻醉方式、手术方式、术手术患者必须说明手术时间、麻醉方式、手术方式、术毕回科时间等。毕回科时间等。2表格中带单位的栏目内只填写数字，前面表格中所涉表格中带单位的栏目内只填写数字，前面表格中所涉及到的内容在及到

10、的内容在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施栏内无须重复表栏内无须重复表达。达。三患者护理记录单表格式三患者护理记录单表格式3 3病情发生变化时需在病情发生变化时需在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施栏内说明病情变化的时间、临床表现、处理方栏内说明病情变化的时间、临床表现、处理方法、采取的护理措施及效果。生命体征平稳，无法、采取的护理措施及效果。生命体征平稳，无阳性体征时无需在阳性体征时无需在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施栏内栏内重复表达。重复表达。4 4每每2424小时必须有出、入水量小结，总结者签名。小时必须有出、入水量小结，总结者签名。 5 5“护理记录单第护理记录单第1

11、1页页备注局部未涉及到的内备注局部未涉及到的内容，根据情况按英文字母排序添加内容。容，根据情况按英文字母排序添加内容。6 6同时有两条以上静脉通路者，未使用者须注同时有两条以上静脉通路者，未使用者须注明静脉通路的种类、在明静脉通路的种类、在“通畅通畅栏内画栏内画“。四入院患者护理评估单四入院患者护理评估单1 1、一般情况、一般情况 ：按体温单填写按体温单填写2 2、入院方式、入院方式 ：观察的情况记录。：观察的情况记录。3 3、生命体征、生命体征 ：根据住院处测试的结果填写。：根据住院处测试的结果填写。 4 4、护理评估、护理评估药物过敏史：相应的框内打勾，有者把药物过敏史：相应的框内打勾，有

12、者把药物名称依次填写在横线上药物名称依次填写在横线上高危既往史：同上高危既往史：同上皮肤情况：相应的框内画勾；有压疮时皮肤情况：相应的框内画勾；有压疮时填写压疮评估表，有伤口时在其他后面填写压疮评估表，有伤口时在其他后面的横杠上填写情况：包括创面大小、有的横杠上填写情况：包括创面大小、有无渗出等。无渗出等。四入院患者护理评估单四入院患者护理评估单 口腔黏膜：口腔黏膜：正常、充血、糜烂、白斑在正常、充血、糜烂、白斑在相应的框内画勾。口腔黏膜正常时光洁呈相应的框内画勾。口腔黏膜正常时光洁呈粉红色；大小不等的黏膜下粉红色；大小不等的黏膜下出血点或瘀斑出血点或瘀斑，可能为出血性疾病或维生素可能为出血性

13、疾病或维生素C C缺乏；黏膜充缺乏；黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹黏膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹或某些药多为对称性，见于猩红热、风疹或某些药物中毒；物中毒；黏膜溃疡黏膜溃疡出现于长期使用广谱抗出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药物之后生素和抗癌药物之后 。四入院患者护理评估单四入院患者护理评估单意识状况：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷意识状况：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 。意识状态是大脑功能的综合表现，是对环境的知觉意识状态是大脑功能的综合表现，是对环境的知觉状态。状态。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反响的意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反响的

14、一种精神状态，任何原因引起的大脑高级神经中一种精神状态，任何原因引起的大脑高级神经中枢功能损害，都可出现意识障碍。枢功能损害，都可出现意识障碍。嗜睡最轻的意识障碍，病理性倦困，患者陷入持续嗜睡最轻的意识障碍，病理性倦困，患者陷入持续的睡眠状态，但能被语言或轻刺激唤醒，醒后能的睡眠状态，但能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的答复以下问题，但反响迟钝，正确、简单而缓慢的答复以下问题，但反响迟钝，当刺激去除后又很快入睡。当刺激去除后又很快入睡。四入院患者护理评估单四入院患者护理评估单意识模糊意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，表现为思维

15、和语言不连贯，对时种意识障碍，表现为思维和语言不连贯，对时间地点人物的定向能力完全或不分发生障碍，间地点人物的定向能力完全或不分发生障碍，可有错觉、幻觉躁动不安、谵妄或精神错乱可有错觉、幻觉躁动不安、谵妄或精神错乱 。昏睡患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫框上神昏睡患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫框上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话模经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话模糊或答非所问，停顿刺激后又进入熟睡状态。糊或答非所问，停顿刺激后又进入熟睡状态。四入院患者护理评估单四入院患者护理评估单浅昏迷意识大局部丧失，无自主运动，对声光刺激浅昏迷意识大局部丧失，无自主运动，对声光刺激无反响，对

16、疼痛刺激如压迫眶上缘可有痛苦无反响，对疼痛刺激如压迫眶上缘可有痛苦表情及躲避反响。瞳孔对光反射、角木膜反射、表情及躲避反响。瞳孔对光反射、角木膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压五明显改变，可有大小便失禁或潴留。心跳、血压五明显改变，可有大小便失禁或潴留。深昏迷深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激无反响，全身意识完全丧失，对各种刺激无反响，全身肌肉松弛，肢体呈缓和状态，深浅反射均消失，肌肉松弛，肢体呈缓和状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现，机体仅能维持偶有深反射亢进及病理反射出现，机体仅能维持循环一呼吸的最根本功

17、能，呼吸不规那么，血压循环一呼吸的最根本功能，呼吸不规那么，血压可下降，大小便失禁或潴留。可下降，大小便失禁或潴留。四入院患者护理评估单四入院患者护理评估单 皮肤颜色包括：皮肤颜色包括：苍白、发红、发绀、黄染、苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。皮肤还有以下情况：色素沉着等。皮肤还有以下情况：紫癜紫癜见于见于造血系统疾病、重症感染；造血系统疾病、重症感染；蜘蛛痣蜘蛛痣见于急慢见于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色称为肝掌。鱼际处常发红，加压后退色称为肝掌。水肿水肿：轻度：仅限于眼睑、眶下组软织、胫骨前、轻度：仅限于眼睑、眶下

18、组软织、胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，平复较快。根据情况在其他后面的横杠上填平复较快。根据情况在其他后面的横杠上填写。写。四入院患者护理评估单四入院患者护理评估单食欲情况：正常、增加、减退食欲情况：正常、增加、减退营养：分为良好、一般、不良、恶液质。营养：分为良好、一般、不良、恶液质。 营营养根据皮肤的光泽、弹性，毛发、指甲的润泽程养根据皮肤的光泽、弹性，毛发、指甲的润泽程度，皮下脂肪的饱满程度，肌肉的发育状况等综度，皮下脂肪的饱满程度，肌肉的发育状况等综合判断，与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因合判断，与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素

19、有关，是判断机体安康状况、疾病程度及转归素有关，是判断机体安康状况、疾病程度及转归的重要指标之。的重要指标之。睡眠情况：正常、入睡困难、服镇静剂、易醒、睡眠情况：正常、入睡困难、服镇静剂、易醒、失眠相应的框内画勾可两项以上失眠相应的框内画勾可两项以上 。睡眠时间。睡眠时间有范围，如有范围，如 6 67 h7 hd d。四入院患者护理评估单四入院患者护理评估单情绪状态应心里状态：稳定、焦虑、恐情绪状态应心里状态：稳定、焦虑、恐惧、悲观。思维能力、认知能力、情绪状态、惧、悲观。思维能力、认知能力、情绪状态、感知情感知情 况等是否处于正常，是否出现记忆力况等是否处于正常，是否出现记忆力减退、反响迟钝

20、，语言行为异常情况以及有减退、反响迟钝，语言行为异常情况以及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反响。无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反响。危险评估：压疮危险评估：压疮 、跌倒、坠床、跌倒、坠床 。对于高龄、。对于高龄、高危既往史、骨、脑转移的患者都应该有相高危既往史、骨、脑转移的患者都应该有相应的危险评估。并在护理措施中有平安指导。应的危险评估。并在护理措施中有平安指导。管道情况：有管道的要记录管道的名称、部管道情况：有管道的要记录管道的名称、部位、通常、局部及引流情况，并在护理措施位、通常、局部及引流情况，并在护理措施栏中有相应的护理措施。栏中有相应的护理措施。专科情况：主要是病人的主诉和体征。

21、专科情况：主要是病人的主诉和体征。饮食：普食、半流食、流食、禁食、特殊饮食：普食、半流食、流食、禁食、特殊饮食；特殊饮食不影响普食、半流食、流食饮食；特殊饮食不影响普食、半流食、流食的选择：如普食，可以低糖、低盐饮食。的选择：如普食，可以低糖、低盐饮食。护理措施：根据评估的整体情况和治疗措护理措施：根据评估的整体情况和治疗措施采取的护理措施，包括：施采取的护理措施，包括：共性局部：病情观察、安康教育、术前指导、共性局部：病情观察、安康教育、术前指导、化疗前指导、放疗前指导、平安指导等。化疗前指导、放疗前指导、平安指导等。 四入院患者护理评估单四入院患者护理评估单四入院患者护理评估单四入院患者护理评估单 专科局部：经外周中心静脉置管护理、结肠造专科局部：经外周中心静脉置管护理、结肠造口护理、回肠造口护理、空肠造口护理、介入口护理、回肠造口护理、空肠造口护理、介入治疗护理、