急性感染的检测指标(2013-1-16)

1、急性感染的检测指标2013年1月 我国抗生素应用混乱和滥用现象 门诊处方抗菌药占24%以上，是比例最大的一类药物。门诊感冒患者约有75%应用抗生素 住院病人，抗生素使用率高达80%，外科手术达95% 占总药物费用的50%以上抗菌药物占全部药物份额 中国：25.38% 世界：2%销售额前十位药物，抗生素占 中国：4种，且排名第一、二、四、五位； 世界：没有一种抗菌药物20万人/年死于药品不良反应，40%与抗生素相关。1/3的残疾人属于听力残疾，而60%到80%的致聋原因与使用抗生素有关。细菌耐药不断上升，并出现多耐药和泛耐药菌。细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性

2、”2在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-1987 1988-19921993-19971998-20022003-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. /world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009;

3、 48:112为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我国在2011年展开了一系列的抗菌药物联合整治工作我国政策要求合理使用抗菌药物2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2012-03-06明确抗菌药物临床应用管理责任制。明确抗菌药物临床应用管理责任制。 医疗机构医疗机构主要主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人；负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人；把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先把抗菌药物合理应用情况

4、作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。开展抗菌药物临床应用基本情况调查。开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理 头霉素类：头霉素类：2个品规；个品规

5、；三代及四代头孢菌素类抗菌药物口服剂型三代及四代头孢菌素类抗菌药物口服剂型5个品规，注射剂型不超过个品规，注射剂型不超过8个品规；个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型：不超过碳青霉烯类抗菌药物注射剂型：不超过3个品规；个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过深部抗真菌类抗菌药物不超过5个个品种品种。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 C反应蛋白（CRP） 降钙素原（PCT） 白细胞(WBC) 红细胞沉降率（ESR） 病原学检查(一）白细胞计数一）白细胞计数和白细胞分类计数和白细胞分类计

6、数 外周血中的五种白细胞外周血中的五种白细胞 中性粒细胞中性粒细胞 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 淋巴细胞淋巴细胞 单核细胞单核细胞白细胞总数参考值白细胞总数参考值 成人：成人： （410）109/L （400010000/mm3） 新生儿：新生儿： （1520）109/L （1500020000/mm3） 6 6个月个月 2 2岁岁 （1112）109/L （1100012000/mm3）五种白细胞比值五种白细胞比值( (百分数百分数) )和绝对值和绝对值 名称 比值 百分数(%) 绝对值 中性杆状核 0.010.05 15 0.040.5(40500)中性分叶核 0.

7、500.70 5070 27(20007000)嗜酸性分叶核 0.0050.05 0.55 0.020.5(20500)嗜碱性分叶核 00.01 01 00.1(0100)淋巴细胞 0.200.40 2040 0.84(8004000)单核细胞 0.030.08 38 0.120.8(120800)括号内为旧计量单位每立方豪米血液中的绝对值中性粒细胞动力学 中幼粒早幼粒原 粒杆状核晚幼粒分叶核杆状核循环池 边缘池血液约10h骨髓约10天成熟池（约35天）分裂池（45天）贮备池 组织、体液、渗出液等约12天 意义 增多减少在某些严重细菌性感染如脓毒血症，以及晚期恶性肿瘤者严重感染时，白细胞减少，

8、中性粒细胞百在某些严重细菌性感染如脓毒血症，以及晚期恶性肿瘤者严重感染时，白细胞减少，中性粒细胞百分数增高，核左移明显，并有明显的中毒性改变，提示预后较差。分数增高，核左移明显，并有明显的中毒性改变，提示预后较差。 生理性增多：胎儿、新生儿、妊娠、运动、 严寒、暴热 病理性增多 急性感染 组织损伤 急性中毒 血液病、恶性肿瘤 急性大出血 G-杆菌感染、病毒血液病 理化损伤 自身免疫疾病 脾亢 中性粒细胞的核象变化中性粒细胞的核象变化 中性粒细胞的核象变化 正常情况下，杆状核粒细胞 5%）称核左移轻度：6% 中度10%，并有少量晚幼粒细胞 重度：25%并出现更幼稚的粒细胞 意义 轻度左移伴WBC

9、，N轻度感染、抵抗力强 中度左移并WBC，N感染严重 重度左移并WBC不高，甚至下降感染极为严重，亦称退行性左移 核右移：周围血中中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，3%时 意义主要由于造血物质缺乏或骨髓造血功能低下 核左移核左移（karyo-gramshifttoleft） 中性细胞杆中性细胞杆状核粒细胞状核粒细胞百分率百分率5%，甚甚/或出现或出现更为幼稚的更为幼稚的粒细胞。粒细胞。类白血病反应 是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应，周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。 当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。引起类白血病反应的病因很多：感染和恶性肿瘤最

10、多见其次是急性中毒、外伤、休克、大面积烧伤等。类型：以中性粒细胞为主，其它还有嗜酸性、淋巴细胞型、单核细胞型等；（二）红细胞沉降率（ESR）概念：指红细胞在一定条件下的沉降速率。影响血沉的因素： 1、红细胞因素：红细胞数量、红细胞形态、红细胞的聚集状态 2、血浆因素： 红细胞能相当稳定的悬浮于血浆中，这一特性成为红细胞的悬浮稳定性。 这种稳定，决定于血浆中的白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。 纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇等可引起血沉增快。 白蛋白、糖蛋白、卵磷脂使血沉减慢。参考值：魏氏法：成年男性015mm/h，成年女性020mm/h潘氏法：成年男性010mm/h，成年女性012mm/h 红细胞

11、沉降率（ESR）临床意义：（一）生理变化：新生儿：红细胞含量较高而纤维蛋白含量低，血沉较慢12岁以下儿童：红细胞生理性低下，血沉较快老年人：随着年龄的增长（50岁以后），纤维蛋白含量逐渐增高，血沉开始高于青壮年时期女性高于男性（二）病理性血沉加快：各种炎症组织损伤恶性肿瘤自身免疫性疾病高球蛋白血症高胆固醇血症贫血ESR是一项灵敏但缺乏特异性的指标，很多疾病均表现ESR加快，故ESR不能用来诊断疾病。 （三）C反应蛋白（CRP）全血CRP特别意义 目前细菌检测还没有快速检测手段,全血CRP作为一种快速炎症指标,能及时发现病人是否有炎症,如没有炎症也就是没有细菌感染,也就不需要使用抗生素.C-反应

12、蛋白反应蛋白 C反应蛋白（反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）是由）是由Tillet和和Francis于于1930年在一些急性病患者的血清中发现，年在一些急性病患者的血清中发现，是环状五球体蛋白，它能和肺炎链球是环状五球体蛋白，它能和肺炎链球菌的荚膜菌的荚膜C多糖起沉淀反应而得名。多糖起沉淀反应而得名。 CRP由5个完全相同的亚基以共价键结合而成的环形五球体，分子量105-114KD组织急性损伤或急性感染患者血浆中某些蛋白浓度的变化被称为“急性时相反应”，这类蛋白被称为“急性时相蛋白” CRP是由炎性淋巴因子（白介素-6、白介素-1 、肿瘤坏死因子刺激肝细胞所产生的急性相蛋白

13、)，存在于人的血清、脑脊液、胸腹水等多种体液中，正常人含量其微。组织损伤、急性感染发生后6-8小时开始升高，24-48小时达峰值。升高与感染的程度呈正比，炎症治愈后其含量急速下降。病毒感染时CRP一般不增高，通常不超过50mg/L，极少超过100mg/L。故可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标。 不耐热，6530min即被灭或 不易溶于水 分子代谢周期的半衰期19h，达峰值后，以每天50%的速度迅速趋向正常。超敏超敏C反应蛋白（反应蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP）是使用高敏感的）是使用高敏感的检测方法检测出来的检测方法检测出来的CRP，即检测

14、方法具有，即检测方法具有检测到检测到5mg/L的的CRP的能力。的能力。 CRP与hsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，只是检测方法的下限不同。CRPCRP和和hs-CRPhs-CRPCRPCRPl线性（包括拓展可报告范围）至少要求涵盖线性（包括拓展可报告范围）至少要求涵盖 5250mg/L5250mg/Ll儿童和成人儿童和成人hs-CRPhs-CRPl线性线性0.310mg/L0.310mg/Ll新生儿新生儿 心血管事件心血管事件 随着检测技术的发展，现在检测方法检测可以线性覆盖hsCRP和CRP。急性时相检测指标WBCWBCESRESRCRPCRP感染时反应速度感染时反应速度升高较慢

15、，治疗有效后变化缓慢2-3天可见升高，至少二三周回复正常变化快速，几小时可见升高，平均8小时CRP增加一倍，随着治愈，一周内恢复正常。影响因素影响因素易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物治疗等因素的影响。易受温度、贫血、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药物等影响。不受生理、免疫状态药物治疗等影响。鉴别诊断鉴别诊断不易鉴别细菌和病毒感染。不能鉴别细菌的病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活动相关疾病的活动性性WBC量的变化不能反应疾病的活动性无相关性CRP量的动态变化能反应疾病的活动性血清中CRP含量参考值及意义正常人血清中含量极微（0.068-8.2mg/L），75%1.3mg/L，90

16、%3mg/L，99%3mg/L即表示体内存在潜在炎症一般新生儿血清CRP3mg/L儿童和成人CRP10mg/L。CRP10mg/L，病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染可能，或细菌已被清除。CRP在1099mg/L提示局灶性或浅表性感染。CRP100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染。血清中CRP含量参考值及意义CRP的浓度 1mg/L心血管疾病危险性评估为低危险13mg/L心血管疾病危险性评估为中度危险，建议给予抗炎治疗 3mg/L心血管疾病危险性评估为高度危险性，建议给予抗炎及抗栓同时治疗。CRP临床应用建议项目名称检测结果临床应用建议超敏CRP心血管疾病3.0mg/L心血管疾病

17、危险性评估为高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗。新生儿3mg/L提示新生儿感染常规CRP儿童25mg/L 细菌感染。成人10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下；如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查。25-50mg/L 提示细菌或者病毒感染。50-100mg/L通常是细菌感染；病毒感染不常见。100mg/L提示细菌感染。病毒感染基本可排除。CRP的意义CRP10mg/L（比升高更有意义），病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染可能，或细菌已被清除。可以用于细菌感染快速筛。可以用于细菌感染快速筛。CRP检验在中国的特点 医生和病人基本不做，主要在实验室开

18、展 在开展的实验室工作量大,用于常规实验室检测 大型特定蛋白分析仪和生化分析仪主要用于血清CRP检测，报告时间比较长40全血全血CRP推广的临床意义推广的临床意义 采用末梢血或全血采用末梢血或全血 5分钟得到实验结果分钟得到实验结果 CRP正常正常,没有炎症没有炎症,也就没有细菌感染也就没有细菌感染.可可以用于细菌感染快速筛选以用于细菌感染快速筛选 hs-CRP/CRP的主要临床应用的主要临床应用 感染的诊断和鉴别感染的诊断和鉴别 监控病情变化及术后感染监控病情变化及术后感染 抗生素的治疗监测抗生素的治疗监测 评估心血管事件评估心血管事件 恶性肿瘤恶性肿瘤 器官移植器官移植感染的诊断和鉴别1、

19、鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标临床常见于肺炎、支气管炎、咽喉炎、细菌性脑膜炎、伤寒、化脓性关节炎、尿路感染、骨盆炎、阑尾炎等。建议血常规+CRP-列入常规检测项目感染的诊断和鉴别2、烧伤：CRP与烧伤面积、烧伤深度和感染程度有关检测CRP以警示是否发生败血症，以便及时对应治疗。 感染的诊断和鉴别3、呼吸道感染细菌性呼吸道感染CRP较病毒性感染高下呼吸道感染时CRP水平较上呼吸道感染高鉴别肺炎与支气管炎：感染的诊断和鉴别4、脑膜炎CRP 20mg/L提示细菌感染可能，CRP 100mg/L时具有细菌感染诊断价值。结核性脑膜炎CRP在2060mg/L。CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查，如脑脊

20、液。 感染的诊断和鉴别5、尿路感染： CRP浓度大于100140mg/L提示存在细菌性肾盂肾炎 膀胱炎CRP30-50mg/L感染的诊断和鉴别6、妇产科盆腔炎、子宫附件炎：10mg/L绒毛膜羊膜炎：CRP20mg/L鉴别诊断急性阑尾炎与异位妊娠盆腔肿块及子宫肌瘤通常为阴性感染的诊断和鉴别 对于妊娠期孕妇，CRP可区分感染与非感染，前者高后者正常 孕妇的CRP水平从怀孕时的6mg/L，分娩时上升到20 mg/L。顺产24小时后上升到60mg/L，48小时后减到25 mg/L。剖腹产48小时平均升高到150mg/L。如果水平超过上述的数据则表示感染。感染的诊断和鉴别7 、消化道感染性疾病CRP是胃

21、肠道炎症和坏死的指标，可检出胰腺坏死和区分坏死性胰腺炎和间质水肿性胰腺炎。坏死性胰腺炎的检出率为95%。 分界值： 坏死性胰腺炎：120mg/L 水肿性胰腺炎：10mg/L 正常： 10mg/L 定量测定CRP可有效地检出疾病的活动期，并且可用于监测疾病的发展。 CRP是类风湿性关节炎（RA）治疗时最合适的一个指标。 CRP降至正常是RA长期治疗过程中的一个主要的治疗目标。 儿科的应用在儿科细菌性感染性疾病时（新生儿败血症、脑膜炎、菌血症、呼吸道感染、急性中耳炎、胃肠道感染、泌尿系感染、骨及关节感染、风湿热等）25mg/L，细菌感染新生儿感染分界值为3mg儿科的应用新生儿CRP是胎儿期自身产生

22、的分娩使CRP应激性升高，生后3天内测CRP无特异性大多数细菌感染新生儿，CRP在一定时期内均有升高CRP的升高亦可出现于非细菌感染的情况下，如胎粪吸入、呼吸窘迫综合征等极少数病毒如腺病毒、疱疹病毒例外，这些病毒感染时CRP明显升高（病毒感染症状严重，广泛地破坏正常组织可触发CRP的产生）病毒性肺炎，CRP水平低，但腺病毒肺炎，可使CRP升高，抗生素治疗后CRP降低不明显；连续测定CRP更有意义，病毒性肺炎CRP逐渐升高，提示合并细菌感染儿科的应用新生儿败血症在活产婴中的发生率为0.1%-0.8%新生儿感染性疾病缺乏特异性表现，尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热、白细胞升高等支持感染的指

23、标，病原菌的分离、培养需要时间较长，并且阳性率低，使新生儿败血症的早期诊断收到限制CRP是诊断新生儿败血症的一种手段，对疑有败血症的新生儿，在24-48小时内作CRP的动态监测。监控病情变化及术后感染CRP在血中升高的幅度与感染的程度成正相关CRP为10-50mg/L表示轻度炎症CRP为50-100mg/L表示较严重的疾病CRP100mg/L表示严重的疾病过程监控病情变化及术后感染 及早发现术后感染 当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量的检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义。n 期望值：n术后23天：250350mg/Ln术后57天： 30mg/Ln对中、大手术患者，术前和

24、术后5-7天各做常规CRP检测一次n术前CRP升高者，术后感染发生率远高于术前CRP不高者。抗生素疗效的治疗监测系列全血CRP测定，可用来作为下列情况的治疗监测在许多感染时最有效使用抗生素治疗根据CRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量在CRP下降至正常时，中断抗生素治疗在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制心血管事件风险评估CPR浓度（无感染时） 1mg/L心血管疾病危险性评估为低危险13mg/L心血管疾病危险性评估为中度危险，建议给予抗炎治疗 3mg/L心血管疾病危险性评估为高度危险性，建议给予抗炎及抗栓同时治疗。CRP测定长期在310mg/L提示存在心血管病的高风险恶性肿瘤恶性肿瘤患者CRP大都升

25、高，大于300mg/L肿瘤CRP有一定的器官特异性：肺癌患者浓度较高，消化道和血液病中度升高不同胚层的肿瘤CRP有差异，内胚层肿瘤最高，中胚层次之，外胚层最低分期不同的肿瘤CRP有差异，肿瘤早期较低，转移癌时较高，可作为转移癌的诊断依据肿瘤手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗及皮质激素治疗的影响。肿瘤复发时大幅升高，可作为肿瘤术后复发依据器官移植 早期排异反应：器官移植后的前3天，CRP升高，然后开始下降，如CRP浓度不降，可怀疑存在早期排异反应。 CRP变化的临床思路CRPCRP升高升高病史病史体检体检细菌性炎症细菌性炎症外伤和术后外伤和术后肿瘤肿瘤肺栓塞等肺栓塞等急性急性

26、冠脉综合症冠脉综合症肾移植肾移植后排斥后排斥血气分析血气分析DICDIC胸部胸部CTCTECGECG心肌损伤标志物心肌损伤标志物冠脉造影冠脉造影B B超超肾功能肾功能动态动态CRPCRP持续升高或持续升高或下降后升高下降后升高提示合并感染提示合并感染病原学检查病原学检查血血尿尿常常规规胸胸片片NAPNAP内内毒毒素素病原学检查病原学检查抗生素抗生素合理应用合理应用B B超超CTCTMRIMRI肿瘤肿瘤标志物标志物病例 病毒性脑炎 儿科，冯梓锴，男，5岁 因发热、头痛5天于30/6入院，诊断病毒性脑炎，脑脊液检查：潘氏（-），糖氯正常，无纤维膜形成，血象：WBC：7.98109，中性粒66.9%

27、，淋巴20.2%，CRP22.7mg/L，使用利巴韦林、阿昔洛韦、干扰素等等，未使用抗菌素。8/7起病情明显好转。病例 腿外伤 骨外科，严洪池，男，59岁。 因胸背部、双小腿外伤肿痛、畸形，右小腿渗液9天于15/6入院。 WBC N L CRP 血常规：1/7 4.62 52.8 32.9 4.1 6/7 4.13 55.2 24.2 9.3 入院后一直用抗生素：五水头孢唑林钠，克林霉素；2/7还在使用哌拉西林他唑巴坦，但病情记录患者情况回复良好，仅坚持伤口换药即可，CRP不支持抗菌素使用。病例 左肾积脓 泌尿外科 李伟坤，男，55岁。 因反复腰背胀痛8月多于29/6入院。 诊断：左侧输尿管结

28、石，左肾重度积水 补充诊断：左肾积脓。 WBC N L CRP 血常规：30/6 4.81 50.1 38.7 138 术前口服克林霉素分散片，3/7手术发现肾内积脓，即用头孢唑林钠，血象不支持感染，但CRP提示感染存在。病例 胆囊切除术后6天的男性病人，体温38，测CRP为78mg/L，6小时候再测CRP为88mg/L，提示术后感染选用抗生素治疗，4天后CRP降为12mg/L。艾瑞德自动检测分析仪 艾瑞德自动检测分析仪由三部分组成：POCT样本前处理仪，自动进片机，艾瑞德干式免疫分析仪 标本:才用全血或末梢血 标本前处理的自动化:POCT全自动稀释仪 快速诊断:半小时内得到实验结果干式免疫分

29、析仪艾瑞德干式免疫分析仪POCT样本前处理仪自动进片机图1POCT样本全自动稀释仪样本全自动稀释仪采集样本采集样本*吸取样本吸取样本上机检测上机检测*血球病人可以共享采血管或子弹头血球病人可以共享采血管或子弹头原试管子弹头艾瑞德增强型Hs-CRP/CRP检测操作步骤一.采血全血（原试管）末梢血（“子弹头”）和血球仪器共用试管或子弹头和血球仪器共用试管或子弹头,免去采血免去采血艾瑞德增强型Hs-CRP/CRP检测操作步骤二.全自动吸样、稀释、加样原试管子弹头三.检测、报告艾瑞德增强型Hs-CRP/CRP检测操作步骤检测结果传输到LIS系统最新超敏最新超敏CRP检测流程检测流程减少9个步骤改善2个步骤消除人为误差减少1800步骤(每天200个标本)（四）降钙素原（PCT） 降钙素原降钙素原 PCT（降钙素原，procalcitonin）是由116个氨基酸组成分子量为1.3万KD 的糖蛋白，生理情况下由甲状腺滤泡旁细胞生成，健康人血清通常检测不到。 严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时，PCT在血浆中的水平升高。 PCT的升高与细菌感染密切相关，在全身系统性严重感染中PCT早期即可升高；在自身免疫、过敏和病毒感染时以及局部细菌感染而无全身表现的患者PCT不会升高。 PCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的新的观察指标。 降钙素原降钙素