病案信息学概述

1、病案信息学概述病案信息学概述病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义 病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴各类人员对病例的职责各类人员对病例的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）病案的定义病案的定义病案病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客本人或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程观检查结果，以及医务人员对

2、病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。文书、单据。病案载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或病案载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。其他设备。医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定20132013版第二条版第二条 ：病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。图表、影像、切片等资料的总和。 包括门包括门( (急急) )诊病历和住院病历。病历归档以后形诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。成病案。 按照记

3、录形式不同，病历分为：按照记录形式不同，病历分为：纸质病历纸质病历和和电子电子病历病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中, ,使用使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。病案名称病案名称 传统医学：传统医学：“诊籍诊籍”、“医案医案”、“脉案脉案” ” 等。等

4、。 现代医学：病案、病历、病史等。现代医学：病案、病历、病史等。 国外：国外：“医疗记录医疗记录”、“病例历史病例历史”、“健康健康记录记录”等。等。 为了统一名称，我国卫生部于为了统一名称，我国卫生部于19531953年统一命名为年统一命名为“病案病案”。 病案与病历的区别病案与病历的区别案案案卷，历案卷，历过程。过程。 病历：指在医疗过程中的医疗记录，当病案在病历：指在医疗过程中的医疗记录，当病案在医疗过程中，称之为写医疗过程中，称之为写“病历病历”( (运行病历运行病历) )。 病案：指完成整个医疗活动的医疗记录，当病病案：指完成整个医疗活动的医疗记录，当病案回收到病案室，按规定整理、编

5、码、装订成册、案回收到病案室，按规定整理、编码、装订成册、归档，称之为归档，称之为“病案病案”( (归档病历归档病历) ) 。现实中病案与病历常常未加区别而混用。现实中病案与病历常常未加区别而混用。病案的种类病案的种类门诊病案门诊病案( (包括急诊观察病案包括急诊观察病案) )：一级医院必须建：一级医院必须建立和保管门诊病历，大部分二级以上医院未对门诊立和保管门诊病历，大部分二级以上医院未对门诊病案进行管理，北京协和医院例外。病案进行管理，北京协和医院例外。 住院病案住院病案( (包括家庭病床病案包括家庭病床病案) )：我们经常讲的病：我们经常讲的病案主要是指住院病案。案主要是指住院病案。病案

6、质量的评价标准病案质量的评价标准一份合格的病案应当能够回答下列问题：一份合格的病案应当能够回答下列问题：谁？谁？ 病人是谁、医生是谁、护士是谁病人是谁、医生是谁、护士是谁什么？什么？ 患者接受医疗的是什么疾病患者接受医疗的是什么疾病 为什么？为什么？ 为什么要这样医疗为什么要这样医疗 什么地方？什么地方？ 医疗操作在什么地方进行医疗操作在什么地方进行 怎么样？怎么样？ 医疗活动是怎么进行的医疗活动是怎么进行的 病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义 病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管

7、理工作的范畴各类人员对病例的职责各类人员对病例的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义1 1、病案管理病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。工作程序。 2 2、病案信息管理病案信息管理：除对病案的物理性质管理外，：除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼信息，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，炼信息，

8、对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务。病案信息管理包括：病案信息管理包括： 病案组织管理病案组织管理 病案质量管理病案质量管理 病案技术管理病案技术管理 疾病分类和手术及医疗操作分类管理疾病分类和手术及医疗操作分类管理 病案统计信息管理病案统计信息管理病案信息管理是病案管理的更高阶段，目前我国已从病案信息管理是病案管理的更高阶段，目前我国已从病案管理病案管理过渡到过渡到病案信息管理病案信息管理阶段。阶段。病案管理病案管理病案信

9、息管理病案信息管理病案信息管理病案信息管理医院信息管理医院信息管理病案信息管理病案信息管理卫生信息管理卫生信息管理病案信息学病案信息学 病案信息学病案信息学：是研究病案资料发生、发展、信息：是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。 病案信息学涉及的学科范围病案信息学涉及的学科范围 基础医学、临床医学、流行病学、心理学、基础医学、临床医学、流行病学、心理学、医学生物工程学、社会伦理学、医院管理学、组织医学生物工程学、社会伦理学、医院管理学、组织管理学、疾病分类学、统计学、计算机技术以及国管理学、疾病分类学、统计学、计算机技术以

10、及国家政策与法律、法规等相关专业内容。家政策与法律、法规等相关专业内容。病案信息学的研究对象病案信息学的研究对象 病案管理、病案部门组织、信息加工技术、病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。方法和标准。病案信息学病案信息学 病案信息学的任务病案信息学的任务 通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、方法和标准指导病案实际工作，使病案资料的收集、方法和标准指导病案实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、资料或信息的提供、整理、分类、存储、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监控等工作流病案管理的质量监控、病

11、案书写质量监控等工作流程更加简便易行，更符合时代的特点、客观实际的程更加简便易行，更符合时代的特点、客观实际的需要。需要。 病案信息学还应当研究病案教学的规律，通过病案信息学还应当研究病案教学的规律，通过正规专业教育及继续教育培养专业人才正规专业教育及继续教育培养专业人才。病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义 病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴各类人员对病例的职责各类人员对病例的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）病案的作用病案的作用 1

12、 1、医疗作用、医疗作用2 2、研究作用、研究作用3 3、教学作用、教学作用4 4、管理作用、管理作用5 5、医疗付款作用、医疗付款作用6 6、医疗纠纷和医疗法律依据作用、医疗纠纷和医疗法律依据作用7 7、历史作用、历史作用四个功能：四个功能：备忘、备考、守信、凭证备忘、备考、守信、凭证医疗作用医疗作用 医疗作用（备忘）医疗作用（备忘）病案记录是医务人员对疾病进行诊断和治疗的依据，病案记录是医务人员对疾病进行诊断和治疗的依据，病案资料可以维系医疗团体内部或医疗机构之间的病案资料可以维系医疗团体内部或医疗机构之间的信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带。病案信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带

13、。病案的备忘功能使医务人员在短时间内便可复习和掌握的备忘功能使医务人员在短时间内便可复习和掌握病人的健康史，包括家族史、既往病史、近期用药病人的健康史，包括家族史、既往病史、近期用药史、医疗史、药物过敏史等重要的信息，它对于病史、医疗史、药物过敏史等重要的信息，它对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。人的病情判断、诊疗计划至关重要。 研究作用研究作用 研究作用（备考）研究作用（备考）临床研究主要是对案例的研究，即个案或多个案例临床研究主要是对案例的研究，即个案或多个案例的研究。临床流行病学研究则是对案例相关性的研的研究。临床流行病学研究则是对案例相关性的研究，是对疾病在家族、在人群中流行和分布

14、的研究。究，是对疾病在家族、在人群中流行和分布的研究。上述的研究都是通过统计分析，比较观察病例之间上述的研究都是通过统计分析，比较观察病例之间的特殊性、关联性以获得对疾病发生、发展规律的的特殊性、关联性以获得对疾病发生、发展规律的解释，找出最佳的预防方案和治疗方案。解释，找出最佳的预防方案和治疗方案。 教学作用教学作用 教学作用（备考）教学作用（备考）没有一种疾病的临床表现是完全相同的，不同体质、没有一种疾病的临床表现是完全相同的，不同体质、不同年龄对疾病会有不同的反映。教科书使用的是不同年龄对疾病会有不同的反映。教科书使用的是临床的典型病例，在实际的临床工作中，不典型病临床的典型病例，在实际

15、的临床工作中，不典型病例是很常见的。病案作为教材的优点在于它的实践例是很常见的。病案作为教材的优点在于它的实践性，它记录人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功性，它记录人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程。因此病案的多样性使病案被誉为活与失败的过程。因此病案的多样性使病案被誉为活的教材（第二类医学书）。的教材（第二类医学书）。医院管理作用医院管理作用 医院管理作用（备考）医院管理作用（备考）病案中包涵了大量人、财、病症、手术操作信息，病案中包涵了大量人、财、病症、手术操作信息，通过对病案资料的统计加工，便可以了解医疗水平通过对病案资料的统计加工，便可以了解医疗水平和管理水平。和管理水平。

16、例如例如，病种的变化、住院天数的变化、医疗付费的，病种的变化、住院天数的变化、医疗付费的增减，都可以反映出医院的医疗质量和管理水平。增减，都可以反映出医院的医疗质量和管理水平。当一所三级甲等医院的疾病和手术谱与二级医院的当一所三级甲等医院的疾病和手术谱与二级医院的相同时，说明医院分级不够成功，当知名医师做大相同时，说明医院分级不够成功，当知名医师做大量比例的量比例的一级一级手术时，反映出对年轻医师的培养存手术时，反映出对年轻医师的培养存在缺陷；反之年轻医师做在缺陷；反之年轻医师做三、四级三、四级手术的统计数据手术的统计数据又可以反映出医疗准入与医疗安全存在隐患。分析又可以反映出医疗准入与医疗安

17、全存在隐患。分析数据变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理数据变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其重要的意义。质量有极其重要的意义。 病案首页病案首页信息已经信息已经全部作为全部作为医院评审医院评审的依据。的依据。医疗付款作用医疗付款作用 医疗付款作用（凭证）医疗付款作用（凭证）随着我国医疗改革的深入，病案在医疗付款中的凭随着我国医疗改革的深入，病案在医疗付款中的凭证作用日益显现。病案如果丢失，将会遭到拒付。证作用日益显现。病案如果丢失，将会遭到拒付。如果医嘱中记录了抢救费，病案记录中必须有抢救如果医嘱中记录了抢救费，病案记录中必须有抢救记录证实抢救的存在。如果医嘱中收了记录证

18、实抢救的存在。如果医嘱中收了CTCT检查费，检查费，则病案中必须有则病案中必须有CTCT检查报告，否则视为未执行检查检查报告，否则视为未执行检查拒付检查费。这对病案记录的完整性、保管的完好拒付检查费。这对病案记录的完整性、保管的完好性等提出了严格的要求。性等提出了严格的要求。在我国，在我国，DRGsDRGs虽然还处于研究阶段，北京地区已经虽然还处于研究阶段，北京地区已经有部分医院试点使用有部分医院试点使用DRGs-PPSDRGs-PPS付费制度。付费制度。 医疗纠纷和医疗法律依据作用医疗纠纷和医疗法律依据作用 医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）医院极容易产生医

19、疗纠纷和法律事件。在病案中，医院极容易产生医疗纠纷和法律事件。在病案中，有一系列的病人或家属签字文件，如住院需知、手有一系列的病人或家属签字文件，如住院需知、手术同意书、危重病情通知书等。这些具有病人或家术同意书、危重病情通知书等。这些具有病人或家属签字的知情同意书等文件赋予医院某种权力，它属签字的知情同意书等文件赋予医院某种权力，它具有法律作用。除了病人及家属签字的文件外，病具有法律作用。除了病人及家属签字的文件外，病案记录的本身也是具有法律意义的文件，它记录了案记录的本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，一旦病人向法庭起诉医院并医务人员的诊治过程，一旦病人向法庭起诉医院并

20、涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，提供涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，提供医院医院“无过错无过错”的证据，提供不出病案其后果则更的证据，提供不出病案其后果则更为严重。为严重。 历史作用历史作用 历史作用（备忘）历史作用（备忘）病案记录了人的健康史，也记录了人类对疾病的抗病案记录了人的健康史，也记录了人类对疾病的抗争史，同时病案记录也可以反映某一历史时期的特争史，同时病案记录也可以反映某一历史时期的特殊历史事件。例如，现在不少人到医院要求提供出殊历史事件。例如，现在不少人到医院要求提供出生记录，以作为移民到国外的证件。又如，北京协生记录，以作为移民到国外的证件。又如，北京协和医院的

21、病案记录统计表明，日本侵华期间使用了和医院的病案记录统计表明，日本侵华期间使用了细菌战毒杀我国人民，结果华北地区霍乱病例明显细菌战毒杀我国人民，结果华北地区霍乱病例明显增加。增加。 病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义 病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴各类人员对病例的职责各类人员对病例的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴 一、收集：是病案信息管理工作的第一步。一、收集：是病案信息管理工作的第

22、一步。 二、整理：是指病案管理人员将收回的纷乱病案资二、整理：是指病案管理人员将收回的纷乱病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。的记录粘贴，形成卷宗。三、加工：是将资料中的重要内容转换为信息，手三、加工：是将资料中的重要内容转换为信息，手工加工的手段是采用索引形式，电子加工的手段是工加工的手段是采用索引形式，电子加工的手段是采用数据库形式采用数据库形式( (大部分医院已使用大部分医院已使用) )。病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴四、保管：是指病案入库的管理。对病案库的环境四、保管：是指病案入库的管理。对病

23、案库的环境有一定的要求。如，病案库的温度、湿度、防尘、有一定的要求。如，病案库的温度、湿度、防尘、防火、防虫害、防鼠、防光等等。防火、防虫害、防鼠、防光等等。五、质控：是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原五、质控：是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。病案质控包括：病因，最终达到弥补缺陷的目的。病案质控包括：病案管理质控和病案内容（书写）质控两部分。案管理质控和病案内容（书写）质控两部分。 六、服务：病案只有使用，才能体现其价值。使用六、服务：病案只有使用，才能体现其价值。使用病案的人员包括医护人员、医院管理人员、司法人病案的人员包括医护人员、医院管理人员、司法人员、律师

24、、病人及家属、医疗保险、劳动仲裁等。员、律师、病人及家属、医疗保险、劳动仲裁等。病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义 病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴各类人员对病案的职责各类人员对病案的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）各类人员对病案的职责各类人员对病案的职责一、医院管理人员：病案信息的一、医院管理人员：病案信息的使用者使用者二、医护人员：病案信息的二、医护人员：病案信息的记录记录和和使用者使用者三、病案信息管理人员：病案信息的三、病

25、案信息管理人员：病案信息的加工者加工者四、病人：病案信息的四、病人：病案信息的提供者提供者病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义 病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴各类人员对病案的职责各类人员对病案的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）一一、广泛、深入地涉及医院经营管理广泛、深入地涉及医院经营管理二、涉及医疗纠纷和法律案件二、涉及医疗纠纷和法律案件三、病案管理向病案信息管理方向

26、发展三、病案管理向病案信息管理方向发展四、对传统纸张病案及索引的电子化加工四、对传统纸张病案及索引的电子化加工五、对专业人才有强烈需求五、对专业人才有强烈需求 随着信息技术的发展，目前病案信息管理已发生随着信息技术的发展，目前病案信息管理已发生了显著的变化，数字化、高智能化的电子病案的开了显著的变化，数字化、高智能化的电子病案的开发和应用已成为病案信息管理发展的趋势。发和应用已成为病案信息管理发展的趋势。重点重点电子病案管理电子病案管理内容提要内容提要概述概述电子病案的建立电子病案的建立电子病案的质量监控电子病案的质量监控电子病案的使用管理电子病案的使用管理电子病案的临床数据库电子病案的临床数

27、据库一、电子病案产生的背景及概念一、电子病案产生的背景及概念病案是有关病人健康情况的文件资料。可以是文字形式，也可病案是有关病人健康情况的文件资料。可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。以是图表、图像、录音等其他形式。载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备纸质病案的缺陷纸质病案的缺陷（1 1）在没有建立）在没有建立HISHIS的医疗机构中，病历通常手工书的医疗机构中，病历通常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历。写，以纸介质保存，称纸质病历。（2 2）纸质病历存在的问题：）纸质病历存在的问题： 1 1）保存分散，难以

28、查找，容易丢失。）保存分散，难以查找，容易丢失。 2 2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。容可能不完整，意思可能模糊。 3 3）诊疗上或管理上的必然的信息缺失）诊疗上或管理上的必然的信息缺失4 4）科学分析时需要转抄，不易复制，容易出现潜在错）科学分析时需要转抄，不易复制，容易出现潜在错误。误。5 5）限于诊疗过程各个时期的记述，整个过程不能进行）限于诊疗过程各个时期的记述，整个过程不能进行横向信息的比较横向信息的比较6 6）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或

29、建议。警告或建议。纸质病案的缺陷纸质病案的缺陷什么是电子病案什么是电子病案 电子病案问世后，其定义没有统一的认识，有多种提电子病案问世后，其定义没有统一的认识，有多种提法，我国倾向使用法，我国倾向使用EMREMR。电子病案电子病案（EMREMR）也称计算机化的病案系统，或称为基）也称计算机化的病案系统，或称为基于计算机的患者记录（于计算机的患者记录（CPRCPR）。）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。张病

30、历。它的内容包括纸张病历的所有信息。 电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源床信息资源-引自卫生部引自卫生部电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行） 电子病案由纸质病案演变而来，但它并不是电子化的纸质电子病案由纸质病案演变而

31、来，但它并不是电子化的纸质病历，它更强调满足二次利用的需求。病历，它更强调满足二次利用的需求。电子病案的真正内涵表现了下面一些特征：电子病案的真正内涵表现了下面一些特征：在时间跨度上，它强调覆盖个人从生到死的整个生命周期；在时间跨度上，它强调覆盖个人从生到死的整个生命周期；在内容范围上，它既包含传统意义上纸张病历记录，而且在内容范围上，它既包含传统意义上纸张病历记录，而且还包含检查图形、影象和出生、免疫接种、查体记录等健还包含检查图形、影象和出生、免疫接种、查体记录等健康信息；康信息；在应用上，它突破了一个医院而扩展到家庭、社区乃至整在应用上，它突破了一个医院而扩展到家庭、社区乃至整个社会，能

32、让有需要的人及时准确完整的获得患者的病案个社会，能让有需要的人及时准确完整的获得患者的病案信息。信息。电子病案的内涵电子病案的内涵二、电子病案的发展趋势二、电子病案的发展趋势（1 1）电子病案的发展历史）电子病案的发展历史2020世纪世纪7070年代，荷兰和英国社区医疗系统率先使年代，荷兰和英国社区医疗系统率先使用；用；2020世纪世纪8080年代末，电子病案大量进入国外综合性年代末，电子病案大量进入国外综合性医疗中心和专科医院。医疗中心和专科医院。2020世纪世纪9090年代后，电子病案被大量引入大型综合年代后，电子病案被大量引入大型综合医院病融合大量最新技术。医院病融合大量最新技术。（2

33、2）发达国家电子病历的发展情况）发达国家电子病历的发展情况u由于社会对电子病历的需求很高，表现在由于社会对电子病历的需求很高，表现在 社区医疗健康服务社区医疗健康服务 医疗保险的审核控制医疗保险的审核控制 贯彻以病人为中心的服务贯彻以病人为中心的服务 数字化医院的创建等数字化医院的创建等u 因此使得世界各国对发展电子病案投入了大量人力和财力。因此使得世界各国对发展电子病案投入了大量人力和财力。美国电子病历发展历程美国电子病历发展历程 阶段一：自由发展阶段阶段一：自由发展阶段年份年份政府政策政府政策学术研究学术研究技术及标准技术及标准19911991IOMIOM发布电子病历报告发布电子病历报告1

34、9961996HIPPAHIPPA法案发布法案发布19971997IOMIOM修订电子病历报告修订电子病历报告IHEIHE成立成立19991999IOMIOM发布发布TO Err Is HumanTO Err Is Human20002000HL7HL7发布发布CDACDA标准标准20032003Gartner 5Gartner 5代电子病历发展模型代电子病历发展模型美国电子病历发展历程美国电子病历发展历程 阶段二：国家政策和政府推动阶阶段二：国家政策和政府推动阶段段年份年份政府政策政府政策学术研究学术研究技术及标准技术及标准20042004布什发表国情咨文布什发表国情咨文1010年建立电子病

35、历年建立电子病历HIEI ROIHIEI ROI研究报告：电子病历每研究报告：电子病历每年节约年节约780780亿亿CCHITCCHIT认证委员会认证委员会20052005HTSPHTSP成立成立20062006HIMSS Analytics EMRHIMSS Analytics EMR七层模型七层模型20072007HL7HL7发布发布HERHER功能模功能模型型美国电子病历发展历程美国电子病历发展历程 阶段三：依靠经济手段推动阶段阶段三：依靠经济手段推动阶段年份年份政府政策政府政策学术研究学术研究技术及标准技术及标准20092009 奥巴马在国会演讲奥巴马在国会演讲HITECHHITECH

36、法案发布法案发布190190亿美元投入亿美元投入HITHIT20102010 奥巴马医改方案通过奥巴马医改方案通过Meaningful Use final rule Meaningful Use final rule 发布发布Accountable Care Org Accountable Care Org 发布发布 ONC ONC发布医疗信息技术：发布医疗信息技术：用于用于HERHER的初始标准集、实现的初始标准集、实现说明和认证条件说明和认证条件中国电子病历发展历程中国电子病历发展历程u19941994年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希

37、望到希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系统统”。u20102010年年3 3月卫生部印发电子病历基本规范（试行）的通知。月卫生部印发电子病历基本规范（试行）的通知。u20112011年年1 1月卫生部印发电子病历系统功能规范（试行）的月卫生部印发电子病历系统功能规范（试行）的通知。通知。u20112011年年5 5月卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息月卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作的通知。化建设试点工作的通知。（3）我国电子病案发展历程）我国电子病案发展历程中国电子病历发展历

38、程中国电子病历发展历程（3）我国电子病案发展历程）我国电子病案发展历程l计算机信息系统安全计算机信息系统安全计算机软件质量保证及配置管理计划规范计算机软件质量保证及配置管理计划规范医院信息系统疾病功能规范医院信息系统疾病功能规范病历书写规范病历书写规范电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）卫生系统电子认证服务管理办法（试行）卫生系统电子认证服务管理办法（试行）电子病历功能规范（试行）电子病历功能规范（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行）医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（20132013年版）年版）电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标

39、准（试行）电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准（试行）有关政策和规范性文件有关政策和规范性文件三三 、电子病案系统功能的发展、电子病案系统功能的发展第一阶段：数据采集第一阶段：数据采集第二阶段：数据共享第二阶段：数据共享第三阶段：智能支持第三阶段：智能支持实现智能支持需要系统中能够综合地汇总与共实现智能支持需要系统中能够综合地汇总与共享医疗中各环节产生的数据，同时还需要电子享医疗中各环节产生的数据，同时还需要电子病案系统中有大量的与医学相关的知识数据病案系统中有大量的与医学相关的知识数据五代电子病历模型五代电子病历模型四、电子病案应用水平的分级四、电子病案应用水平的分级（1） 美国电子病

40、案应用水平分级美国电子病案应用水平分级200620120.0%1.2%0.1%6.2%0.5%9.4%3.1%13.2%18.7%43.9%40.0%12.1%17.4%5.5%20.4%（n=4237）8.4%（n=5337)阶段阶段内内 涵涵（2）我国电子病历应用水平评价）我国电子病历应用水平评价应用水平详细等级的描述应用水平详细等级的描述 0 0级：未形成电子病历系统级：未形成电子病历系统 1 1级：部门内部初步数据采集级：部门内部初步数据采集 2 2级：部门内部数据交换级：部门内部数据交换 3 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4 4级：全院信

41、息共享，中级医疗决策支持级：全院信息共享，中级医疗决策支持 5 5级：统一数据管理，各部门系统数据集成级：统一数据管理，各部门系统数据集成 6 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 7 7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 各个项目必须在实现低级功能的前提下各个项目必须在实现低级功能的前提下才能得到高级的分数才能得到高级的分数确定考察的评分项目确定考察的评分项目将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目按照标准医疗

42、角色、标准项目制定评分标准，使得评估具有一致性按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，使得评估具有一致性考察项目的作用考察项目的作用通过考察项目了解医院电子病历系通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题统的功能，考察项目类似于考试题每个考察项目按照每个考察项目按照0-70-7进行分级，用进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能于了解电子病历系统每个局部功能的水平的水平在考察项目的各个级别中列出具体在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能的功能要求，是系统的核心功能考察项目的分布考察项目的分布有效应用与评价方法有效应用与评价方法u有效应用主要考察医院电子病

43、历系统的应用范围，避免出现局部应用影有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避免出现局部应用影响整个评价的情况响整个评价的情况u有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准项目应用的比例，按照项目应用的比例，按照% %作为评价分数作为评价分数有效应用评分的例子：有效应用评分的例子：医院中各种检查总计每天有医院中各种检查总计每天有30003000人次，检查报告项目实现功能情况和人次如下：人次，检查报告项目实现功能情况和人次如下：普通放射检查普通放射检查10001000人次，达到人次，达到4 4级功能级功能ctct

44、检查检查200200人次，达到人次，达到4 4级功能级功能MRTMRT检查检查100100人次，达到人次，达到4 4级功能级功能超声检查超声检查500500人次，达到人次，达到4 4级功能级功能心电图检查心电图检查100100人次，达到人次，达到2 2级功能级功能血管造影血管造影5050人次。人次。0 0级级核医学核医学5050人次，人次，0 0级级项目序号项目序号工作角色工作角色业务项目业务项目功能分功能分有效应用分（有效应用分（%）综合评分综合评分20检查科室检查报告0100/3000=3.3301002100/3000=3.330.06731000/3000=33.3141800/300

45、0=602.4500600700综合评分：综合评分：功能评分功能评分* *有效应用评分（有效应用评分（3.4673.467）医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分252252分）作为医院的分）作为医院的总分，反映医院电子病历总分，反映医院电子病历综合应用水平综合应用水平。基本项目和选择项目基本项目和选择项目等级等级内容内容基本项目基本项目（项）（项）选择项目选择项目（项）（项）最低总分最低总分（分）（分）0 0级级未形成电子病历系统未形成电子病历系统1 1级级初步数据采集初步数据采集6 618/2918/2927272 2级级部门内部数据交换部

46、门内部数据交换111113/2413/2460603 3级级部门间数据交换，初级医疗决策支持部门间数据交换，初级医疗决策支持18188/198/1985854 4级级全院信息共享，中级医疗决策支持全院信息共享，中级医疗决策支持19198/188/181201205 5级级统一数据管理，各部门系统数据集成统一数据管理，各部门系统数据集成21218/168/161401406 6级级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持24246/136/131701707 7级级完整电子病历系统，区域医疗信息共享完整电子病历系统，区域医疗信息共享24246/126/12

47、210210为适应医院的差别，项目划分为为适应医院的差别，项目划分为“基本项目基本项目”和和“选择项目选择项目”2011年我国部分医院电子病历应用水平评价结果年我国部分医院电子病历应用水平评价结果2929个省个省178178家医院家医院其中电子病历试点医院其中电子病历试点医院165165家，非电子病历试点医院家，非电子病历试点医院1212家家2011年我国部分医院电子病历应用水平评价结果年我国部分医院电子病历应用水平评价结果五、电子病案的意义五、电子病案的意义提高医疗的安全性和服务质量提高医疗的安全性和服务质量u 确保医疗信息能够准确传递确保医疗信息能够准确传递 医嘱医嘱-护士护士 医嘱医嘱-

48、药房药房 医嘱医嘱-检查科室、检验科室检查科室、检验科室u 减少差错：防止用错药、防止手术错误减少差错：防止用错药、防止手术错误u 提高医护人员的工作效率，减少患者等待时间提高医护人员的工作效率，减少患者等待时间u 减少重复检查减少重复检查u 准确计价与收费准确计价与收费u 形成持续医疗记录，形成健康记录形成持续医疗记录，形成健康记录国外研究应用电子病历系统的作用国外研究应用电子病历系统的作用不同级别的信息系统应用对于减少医疗差错有不同的效果第一代：通过局部工作记录的应用，约可将可预防差错减少第一代：通过局部工作记录的应用，约可将可预防差错减少15%15%第二代：通过部门之间信息沟通和初步决策

49、支持信息应用，第二代：通过部门之间信息沟通和初步决策支持信息应用，约可将可预防约可将可预防差错减少差错减少40%40%第三代：通过应用医嘱处理与管理，第三代：通过应用医嘱处理与管理，约可将可预防差错减少约可将可预防差错减少70%70%第四代：由于有较完整地临床决策支持体系，约可将可预防差错减少第四代：由于有较完整地临床决策支持体系，约可将可预防差错减少90%90%第五代：采用信息的整体反馈控制与决策支持，可第五代：采用信息的整体反馈控制与决策支持，可基本控制基本控制可预防的差错可预防的差错应用电子病历系统提升安全与质量应用电子病历系统提升安全与质量（1 1）手术安全核查制度）手术安全核查制度

50、卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度手术安全核查制度的通知（卫办医政发的通知（卫办医政发201041201041号）号） 电子病历系统支持手术安全核查制度落实电子病历系统支持手术安全核查制度落实 患者识别与手术内容提示处理（手术预约与登记患者识别与手术内容提示处理（手术预约与登记3-73-7级、级、病人管理与评估病人管理与评估6 6级）级） 离开手术室前核对（手术预约与登记离开手术室前核对（手术预约与登记6 6级、麻醉信息级、麻醉信息6 6级）级）（2 2）住院基本护理）住院基本护理卫生部关于印发卫生部关于印发住院患者基础护理服务项目（试行）住院患者基础护理服务项目（试行）

51、等三个文件等三个文件的通知（卫医政发的通知（卫医政发2010920109号）号）电子病历系统支持护理服务的落实电子病历系统支持护理服务的落实 患者评估记录（病人管理与评估患者评估记录（病人管理与评估3-53-5级）级） 护理记录电子化处理（护理记录护理记录电子化处理（护理记录3-63-6级）级）应用电子病历系统提升安全与质量应用电子病历系统提升安全与质量（3 3）病案质量管理）病案质量管理电子病历系统支持电子病历系统支持病历书写基本规范病历书写基本规范的落实的落实 各类病历内容书写时限的监控（病历质量控制各类病历内容书写时限的监控（病历质量控制2-62-6级）级） 病历各项内容的及时采集与管理

52、（病房医嘱处理病历各项内容的及时采集与管理（病房医嘱处理3-53-5级、级、病房检验报告病房检验报告3-63-6级、病房检查报告级、病房检查报告3-63-6级、检查报告级、检查报告3-53-5级、检验级、检验报告生产报告生产3-63-6级）级）应用电子病历系统提升安全与质量应用电子病历系统提升安全与质量（4 4）电子病历系统支撑抗菌药物应用管理）电子病历系统支撑抗菌药物应用管理 医嘱、处方中药物使用记录（病房医嘱处理医嘱、处方中药物使用记录（病房医嘱处理3-53-5级、处方书写级、处方书写3-53-5级）级） 医院内部：医嘱、处方记录医院内部：医嘱、处方记录 卫生管理部门：报送原始数据，统计分

53、析卫生管理部门：报送原始数据，统计分析 微生物检验信息记录与传送（病房检验报告微生物检验信息记录与传送（病房检验报告3-63-6级、门诊检验报告级、门诊检验报告3-63-6级、级、检验报告生产检验报告生产3-63-6级）级）应用电子病历系统提升安全与质量应用电子病历系统提升安全与质量（4 4）电子病历系统支撑抗菌药物应用管理）电子病历系统支撑抗菌药物应用管理合理用药检查（病房医嘱处理合理用药检查（病房医嘱处理4-64-6级、处方书写级、处方书写4-64-6级、门诊药品准备级、门诊药品准备与调剂与调剂4-64-6级、药房药品准备级、药房药品准备4-64-6级）级）处方点评信息记录与通报（病房医嘱

54、处理处方点评信息记录与通报（病房医嘱处理5 5级、处方书写级、处方书写5 5级、门诊药级、门诊药品准备与调剂品准备与调剂5 5级、病房药品准备级、病房药品准备5 5级）级）药物合理使用深入研究与管理（病房医嘱处理药物合理使用深入研究与管理（病房医嘱处理6 6级、医嘱执行级、医嘱执行5-65-6级、级、处方书写处方书写6 6级），用药医嘱闭环管理，获得准确给药时间级），用药医嘱闭环管理，获得准确给药时间应用电子病历系统提升安全与质量应用电子病历系统提升安全与质量宏观意义宏观意义u 实施电子病案，建立和完善以电子病案为核心的医院实施电子病案，建立和完善以电子病案为核心的医院信息系统，是实现现代化医

55、院管理目标的重要措施；信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施；u 推进以电子病案为核心的区域卫生信息化，共享及时、推进以电子病案为核心的区域卫生信息化，共享及时、高质、完善的电子病案，为精细化的医疗质量管理、高质、完善的电子病案，为精细化的医疗质量管理、强化公共卫生监测和管理提高重要依据，也是为居民强化公共卫生监测和管理提高重要依据，也是为居民电子健康档案提供重要的数据资源；电子健康档案提供重要的数据资源；u 电子病案的持续应用和发展将推动医学科学发展。电子病案的持续应用和发展将推动医学科学发展。内容提要内容提要概述概述电子病案的建立电子病案的建立电子病案的质量监控电子病案的质量监控电子

56、病案的使用管理电子病案的使用管理电子病案的临床数据库电子病案的临床数据库u 数据库与数据库管理系统数据库与数据库管理系统u 通信与网络技术通信与网络技术u 数据交换技术与术语标准数据交换技术与术语标准u 安全技术安全技术u 数据挖掘技术数据挖掘技术u 图像处理技术图像处理技术u 与其它系统集成的接口技术与其它系统集成的接口技术电子病历相关技术电子病历相关技术电子病历的编码及标准化电子病历的编码及标准化uHL7 HL7 医院电子信息交换标准医院电子信息交换标准uDICOM3.0DICOM3.0医学数字化影像通信标准医学数字化影像通信标准uHIPAAHIPAA安全标准安全标准HIPAAHIPAA美

57、国健康保险及责任法案美国健康保险及责任法案uASTMASTM相关标准相关标准美国材料与实验协会美国材料与实验协会E3.11E3.11、E1238-94 E1238-94 临床与化验检验信息交换的标准临床与化验检验信息交换的标准一、完善电子病案系统一、完善电子病案系统（一）、便于拓展，构建模块化的多层体系架构（一）、便于拓展，构建模块化的多层体系架构u完全独立防侵扰的网络信息化平台。完全独立防侵扰的网络信息化平台。u由客户由客户/ /服务器（服务器（C/SC/S）模式转变为浏览器）模式转变为浏览器/ /服务器（服务器（B/SB/S）模式）模式u通常采用三层体系架构：底层，数据层；通常采用三层体系

58、架构：底层，数据层； 中间层，业务逻辑层；中间层，业务逻辑层； 上层，用户层，如医生工作站。上层，用户层，如医生工作站。（二）、资源共享，建立全电子病案系统集成平台（二）、资源共享，建立全电子病案系统集成平台三种形式的信息系统，包括：三种形式的信息系统，包括：u医院信息系统（医院信息系统（HISHIS）u医学影像档案管理和通信系统（医学影像档案管理和通信系统（PACSPACS）u检验信息系统（检验信息系统（LISLIS）完善电子病案系统的功能，需要解决各系统间接口问题完善电子病案系统的功能，需要解决各系统间接口问题（三）、方便易用，建立友好的用户界面（三）、方便易用，建立友好的用户界面（四）、

59、安全可靠，确保信息的可靠性及隐私性（四）、安全可靠，确保信息的可靠性及隐私性u结构化、模块化、双机存储结构化、模块化、双机存储u授权认证：用户密码管理、限定用户权限授权认证：用户密码管理、限定用户权限u存储管理：保障电子病案数据安全，建立信息系统的灾备系统，存储管理：保障电子病案数据安全，建立信息系统的灾备系统，存储数据格式标准存储数据格式标准（五）、标准规范，确保信息交换与共享（五）、标准规范，确保信息交换与共享u卫生信息传输标准卫生信息传输标准 可扩展标记语言（可扩展标记语言（XMLXML） 临床文档结构（临床文档结构（CDACDA）u临床术语标准临床术语标准u医学数字成像与通讯标准医学数

60、字成像与通讯标准（六）、数字签名，确立电子病案的法律地位（六）、数字签名，确立电子病案的法律地位u国家授时中心时间的认证服务器国家授时中心时间的认证服务器u签名签名/ /签章服务器签章服务器u时间戳服务器时间戳服务器二、使用电子病案的业务流程二、使用电子病案的业务流程电子病案业务处理中关键要领电子病案业务处理中关键要领（一）、创建电子病历主索引一）、创建电子病历主索引u建立门诊病案或首次入院时建立建立门诊病案或首次入院时建立u患者基本信息采集患者基本信息采集u对于多次就诊患者则建立唯一标识对于多次就诊患者则建立唯一标识NOTE一人一个标识号一人一个标识号（二）、使用患者既往诊疗信息（二）、使用