颞下颌关节紊乱病

1、颞下颌关节紊乱病一 概述1 关节的分类根据连接方式 直接连接椎间盘；间接连接膝关节根据关节的活动性 不动颅骨缝；微动耻骨联合；活动滑膜关节根据关节部位 中轴脊柱；外周四肢根据关节运动轴的数目和关节面的形态：单轴；双轴；多轴2 滑膜关节（synovial joint）：指的是间接关节、活动关节，具有一层滑膜，含有滑液滑膜功能 分泌滑液润滑功能，营养软骨细胞3 颞下颌关节的位置颅中窝下方，外耳道前方颞骨关节窝，下颌骨髁突4 颞下颌关节的解剖基本结构o 关节面关节窝、关节结节和髁突o 关节囊纤维层和滑膜层o 关节腔上腔和下腔o 关节盘辅助结构o 韧带颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带o 关节盘附着盘后区

2、关节盘（disc)颞颌关节盘的功能 (disc function)1）协调髁突颞骨关节面大小和形态的关系，维持各种运动下关节内结构的相对稳定2）缓冲对骨关节的压力 3）调节关节潜在间隙的变化 关节腔上腔：盘颞关节滑动关节（滑动运动为主）下腔：盘髁关节铰链关节（转动运动为主） 5 颞下颌关节局部相关肌 翼外肌；咬肌；颞肌；翼内肌6 TMJ正常结构关系(normal arrangement)（1）、髁状突位于关节窝中央（2）、关节盘后带后缘对着髁状突顶，或其稍后方（3）、髁状突前斜面关节盘中带关节结节后斜面紧密接触7颞下颌关节的运动：头面部唯一的可动关节，左右联动8 颞下颌关节的功能：咀嚼，语言，

3、吞咽，表情二 颞下颌关节紊乱病颞下颌关节常见疾病：颞下颌关节紊乱病；外伤；关节强直；脱位；关节炎（感染性、类风湿性）；发育畸形；肿瘤和类肿瘤病变颞下颌关节紊乱病：口腔颌面部常见疾病，好发年龄20-30岁，青年女性多见一 命名Prentiss；柯斯顿综合征（Costen syndrome）；Schwartz 疼痛功能紊乱综合征（pain-dysfunction syndrome, PDS ）Laskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征（myofascial pain-dysfunction syndrome, MPD ）Ogus 颞下颌关节应激综合征（stress syndrome ）颅下颌关节紊乱症（

4、cranio-mandibular disorders, CMD）Bell WE 颞下颌关节紊乱病（ temporomandibular disorders, TMD）我国命名1977年 张震康 颞下颌关节紊乱综合征1997年 马绪臣、张震康 颞下颌关节紊乱病综合征一种疾病，多种表现；紊乱病一组不同类型疾病的总称二 病 因不明确、多因素发病 心理因素：焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关；TMD是一种心身疾病 心理因素影响TMD的发展和治疗 合因素：合因素能否导致TMD可能取决于其他因素（促发因素）的存在， 单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。 咬合创伤的原因：先天发育因素；磨耗；失牙；不良

5、咀嚼习惯； 龋齿、牙硬组织病；错合畸形；医源性损伤；全身性因素 代谢因素：关节局部代谢失衡细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的 精细调节机制软骨崩解 免疫因素：局部自身免疫关节软骨和骨的进行性破坏 关节负荷过重：过度负荷关节软骨退行性改变 其他：不正确的正畸治疗；创伤；职业性劳损及不良姿势；关节形态发育异常 环境刺激；医源性因素多因素理论 易感因素使TMD发生的危险性增高 促发因素导致TMD症状的出现 持续因素使病变持续不愈三 临床表现(clinical features)l 下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁l 疼痛：运动性疼痛l 杂音：弹响、破碎音、摩擦音 头痛；耳部症状；颈部症状

6、；全身症状四 诊 断(diagnosis) 病史：现病史；既往史：一般病史、治疗史、良口腔习惯 临床检查 关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等望诊：全身情况；面部外形；下颌运功范围、张口型 运动范围 张口度 张口型 前伸 侧向 正常 3.7cm 功能范围 3mm 2mm 最大范围 8-10mm 8-10mm 异常 过大，受限听诊：关节杂音 弹响 破碎音 摩擦音触 诊关节触诊：关节囊外侧 关节囊后份（经外耳道 ）咀嚼肌触诊：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、二腹肌、胸锁乳突肌咬合检查：牙合（安氏分类）；磨耗；牙缺失；有无不良修复；错合，有无早接触、 合干扰 ICP 合接触，牙位与肌位是否一致；第

7、三磨牙情况等 影像学检查X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）：可观察关节间隙、骨质和运动度关节造影：可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连MRI：可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等CT：可观察关节骨质改变 关节镜检查：可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行五 鉴别诊断 肿瘤；颞下颌关节炎；牙源性感染；耳源性疾病；颈椎病 茎突过长症；癔病性牙关紧闭；破伤风1 肿瘤(tumor)关节外肿瘤颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤关节内肿瘤髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等2 颞下颌关节炎(arthritis)化脓性颞下颌关节炎疼痛、错合类风湿性关节炎游走性、多发性小关节炎3 牙源性感染冠周炎颌面部间

8、隙感染4 耳源性疾病：外耳道疖、中耳炎等5颈椎病 外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛；但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关6 茎突过长症：吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛；影像学检查可确诊7 癔病性牙关紧闭：好发于女青年；有癔病史；突发开口困难；暗示治疗有效8 破伤风牙关紧闭：外伤史；苦笑”面容； 角弓反张六 治疗原则1 治疗目的：消除疼痛，减轻不良负荷、恢复功能、提高生活质量 以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗； 积极的心理支持治疗； 对患者进行医疗知识教育； 遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序； 治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开

9、放性手术。 2 治疗方法 功能锻炼：肌训练 （调整翼外肌训练法，开口训练） 心理治疗 健康教育：重要组成部分，解释疾病的性质，纠正不良习惯，饮食指导 局部湿热敷，注意保暖，减轻工作负荷 理疗：频谱仪，红外线，激光，钙离子导入法 药物：非甾体类消炎镇痛药，肌松弛药，调节植物神经功能类，抗抑郁、焦虑药 咬合板：松弛合板；稳定性合板；再定位合板；枢轴合板；调位性合板 关节腔注射治疗或灌洗：利多卡因+维生素B12 关节镜：适于结构紊乱，骨关节病 开放性手术：适于结构紊乱，骨关节病七 临床分类、分型和治疗要点 关节内病变囊内病变intra-articular or intra-capsular path

10、ology 关节外病变囊外病变extra-articular or extra-capsular pathology 1997年 马绪臣、张震康分类 咀嚼肌紊乱类；结构紊乱类；炎性疾病类；骨关节病类2005年 双轴诊断颞下颌关节紊乱病研究诊断标准RDC/TMD 轴I躯体轴（临床症状） 轴II心理轴（与疼痛相关的功能丧失和心理状况）Classification for TMDo Masticatory muscles dysfunctiono Internal derangement, IDo Osteoarthrosis，OAo Inflammatory disordersAnatomy of

11、 TM Joint Condyle (髁突) ；Articular fossa （关节窝）；Articular eminence（关节结节） Disc（关节盘）；Retrodiscal tissue（盘后区）；Lateral pterygoid muscle (翼外肌) Capsule（关节囊）；Temporomandibular ligaments（颞下颌韧带）Disc position: fossa - condyle. Disc shape: biconcave Posterior band；Intermediate band；Anterior bandDiscal ligaments

12、The inferior segment of the anterior capsular wall The retrodiscal tissue (bilaminar zones) Medial collateral ligament Lateral collateral ligament1 Internal Derangement of TM joint definitionA disturbence in the normal anatomic relationship between the disc and condyle that interferes with smooth mo

13、vement of the joint and causes momentary catching, clicking, popping, or locking classificationl disc displacement with reduction l disc displacement without reductionl other types of disc displacement disc displacement with reductionSign and symptom Reciprocating Clicking Arthralgia Intermittent lo

14、ckingRadiographic images disc displacement with reduction mild disc deformityTreatment patient education splint arthroscopic procedurepatient education u Chew bilaterallyu Avoid to open mouth excesslyu Take soft dietu Change habitual nonmasticatory use of the jawsu Repair of the miss teethSplint the

15、rapy：repositioning splint；functional appliance功能矫治器+/-正畸矫正盘移位，促进髁突改建 disc displacement without reductionSigns and symtoms Limitation of mouth opening Arthralgia Persistent locking(35mm)Radiographic images disc displacement without reduction disc deformity degenerative changes of articular surfacesTr

16、eatmentl patient educationl Drug therapyl Arthrocentesisl Splint therapyl Arthroscopyl Open surgeryPatient education l Moist heat, ice, massage；Softer diet； Clenching/bruxism avoidanceDrug therapy Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs； Muscle relaxantsArthrocentesis -pumpingSplint therapy；Piv

17、ot splint2 咀嚼肌紊乱类关节外疾患（1）病因l 合不协调肌劳损；心理生理学说肌过度活动l 负荷过大；外伤； 寒冷刺激精神压力 肌过度活动 不良牙刺激 肌劳损 肌过度牵拉 肌痉挛 肌过度收缩 MPD综合征（2）咀嚼肌紊乱类分类l 肌筋膜痛myofascial painl 肌炎myositisl 肌痉挛myospasml 肌纤维变性性挛缩myofibers degenerative contracturel 未分类的局限性肌痛unclassified localized myalgiaA 肌筋膜痛 (myofascial pain)临床特征l 局限性、钝性肌痛;扳机点、牵涉痛;轻度开口受

18、限治疗要点l 健康教育;药物治疗镇痛剂、镇静剂、肌肉松弛剂 l 物理治疗;注射治疗2%利多卡因1ml+VitB121mlB 肌炎 (myositis) 肌炎(myositis)是指肌及其筋膜组织的炎症 原因l 外伤;严重的肌痉挛;长期的运动受限临床特征l 持续性急性肌痛;局部组织肿胀、皮温升高l 中度至重度开口受限治疗要点l 药物治疗镇痛剂、镇静剂、抗生素;物理治疗C 肌痉挛 (myospasm)临床特征l 持续性急性肌痛;持续性不自主肌收缩;严重开口受限治疗要点l 药物治疗镇静剂、肌松弛剂；物理治疗；l 注射治疗咀嚼肌神经局封；改善睡眠 D 肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture)临床特征l 下颌运动受限;疼痛少治疗要点l 张口训练;手术治疗（3） 炎性疾病类 Inflammatory disorders 滑膜炎 synovitis；节囊炎 capsulitis；多关节炎 polyarticular arthritis；感染性关节炎 infectious arthritis 滑膜炎滑膜衬里的炎症病因l 感染；创伤； 继发于软骨退行性变临床特征l 运动性疼痛l 自发痛l 关节区轻度肿胀l 下颌运动受限l 关节腔积液咬合障碍影像学表现l