骨关节炎治疗规范

1、会计学1骨关节炎治疗规范骨关节炎治疗规范第1页/共104页骨性关节病概况v 关节疾病在老龄化人群中占慢性疾病的一半v 骨性关节炎已成为世界范围的健康问题v 在美国骨骼肌肉系统疾病是主要的致残原因，每年就 医人数达1亿3千万人次v 为此世界卫生组织开展一项全球性公益活动-骨与关 节十年http:/ 骨性关节炎（Osteoarthritis,OA）是指以软骨丢失及伴有关节周围骨反应为特点的一种滑膜关节病。又称骨关节病、退行性骨关节病、肥大性或增生性关节炎等v 增龄性疾病，大多于50岁前后发病v 最终致残率为53%v 多累及手的小关节和负重关节v 临床特点:关节疼痛、变形和活动受限骨性关节炎概况第3

2、页/共104页v 我国骨性关节炎发病率骨性关节炎概况地点普查人数骨性关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%40岁10-17%60岁50%75岁80%v 美国人口的15(4000万)患关节炎，其中OA占43(1600万)v 因OA退休人数与因心脏病退休人数相当（占退休人数的5）中华风湿病学杂志 2003，11，Vol7.11,702第4页/共104页8种骨病的发病率比较（意大利1994）Resource: Francesco Priolo Bone and Joint imaging in Rheumatic and Orthopedic DiseasesI

3、ncidence of various types of musculoskeletal disease in Italy(1994). (from Ciocci, 1996-modified)%Extra关关节风湿病节风湿病强直性强直性脊柱炎脊柱炎结缔组结缔组织病织病其他其他骨关节炎骨关节炎风湿性风湿性关节炎关节炎急性关节急性关节风湿病风湿病第5页/共104页第6页/共104页第7页/共104页第8页/共104页临床与放射学诊断OA的比较第9页/共104页第10页/共104页第11页/共104页第12页/共104页关节炎的危害关节疼、僵、长时间不活动后尤甚关节疼、僵、长时间不活动后尤甚膝屈曲

4、、内翻畸形膝屈曲、内翻畸形第13页/共104页 受累关节疼痛，肿胀，晨僵，关节积液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障碍或畸形骨性关节炎的症状和体征症状和体征常见部位早期表现后期表现关节疼痛及压痛关节局部，如负重关节及双手间断性隐痛随病情进展加重致活动受限。关节局部可有压痛关节肿胀关节周围局限性肿胀；弥漫性肿胀，滑囊增厚，关节积液关节周围触及骨赘晨僵晨起关节僵硬及黏着感关节摩擦音膝关节骨关节炎多见软骨破坏，关节面粗糙第14页/共104页 手v 常见远端指间关节受累， 赫伯登结节：关节伸侧面的两侧骨膨大 布夏尔结节：近端指间关节伸侧膨大v 结节部位轻度红肿，疼痛，压痛 膝v 膝关节受累最常见。疼痛，严重

5、时出现膝内翻或膝外翻 畸形。 不同部位的骨性关节炎第15页/共104页 髋v 髋关节局部间断性钝痛，持续性疼痛。运动障碍。 脊柱v 颈椎受累常见。锥体，椎间盘增生，骨赘，局部疼痛和 僵硬感 足v 跖趾关节受累出现局部疼痛，压痛，拇外翻等畸形 不同部位的骨性关节炎第16页/共104页v 原发性全身性骨性关节炎v 侵蚀性炎症性骨性关节炎v 弥漫性特发性骨质增生症 特殊类型骨性关节炎第17页/共104页v 累及膝、髋、拇指基底节等多处关节。v 症状包括关节痛、僵硬、活动受限或关节稳定性降低v 部分病人可存在放射学骨关节炎而无临床症状v 由于内、外因素的作用引起软骨受损，软骨的进一步破坏，软骨下骨板代

6、偿性增生(骨赘形成)，滑膜轻度炎症，关节囊常增厚。骨性关节炎的病生特点第18页/共104页 骨性关节炎的病理学骨质萎缩软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶原纤维的改变软化灶软骨粗糙不平表面剥落糜烂软骨下骨质暴露 脱落的碎片 滑膜炎症承受压力和磨损大的部位象牙样变，增厚外周承受压力小的部位骨赘（骨刺）骨质疏松临床症状过度使用理化因素炎症反应骨关节炎第19页/共104页第20页/共104页软骨破坏第21页/共104页第22页/共104页软骨细胞（占总体积的1-2）：产生细胞外基质细胞外基质（占总体积的98-99）II型胶原蛋白聚糖（占软骨干重的15-40）水（占湿重的80）核心蛋白硫酸软骨素硫酸角质素寡

7、糖侧链第23页/共104页关节软骨的组成软骨细胞(细胞成分)透明质酸胶原(II型)蛋白多糖 连接蛋白蛋白多糖聚合物(基质成分)细胞外大分子基质水第24页/共104页蛋白聚糖(PG)在OA的意义水水水水水水水水糖胺多糖硫酸角质素硫酸软骨素透明质酸蛋白多糖聚合物核心蛋白连接蛋白第25页/共104页纤维层软骨细胞第26页/共104页透明软骨第27页/共104页纤维软骨第28页/共104页弹性软骨第29页/共104页胶原网络包绕蛋白聚糖 软骨的一定形态及硬度第30页/共104页II型胶原：形成一定的张力强度第31页/共104页第32页/共104页关节软骨的结构关节软骨关节软骨软骨细胞软骨细胞细胞周围区

8、细胞周围区近细胞区近细胞区远远细胞区远远细胞区胶原纤维胶原纤维蛋白多糖聚合物蛋白多糖聚合物关节切面关节切面第33页/共104页 正常关节及关节软骨关节软骨关节囊滑膜软骨下骨正常关节及关节软骨第34页/共104页 关节改变-软骨病变是关键（早期）关节面粗糙，间隙变窄关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂硬化早期退行性变第35页/共104页软骨缺失，关节间隙变窄骨赘反应性滑膜炎纤毛变的软骨脱落撕裂到软骨下骨酶降解，关节软骨变薄软骨下骨硬化明显 关节改变-软骨病变是关键（中期）进展期退行性变第36页/共104页软骨下囊性变关节软骨缺失（骨面暴露）关节囊纤维化软骨下骨

9、暴露软骨下软骨软骨下囊性变软骨下硬化 关节改变-软骨病变是关键（末期）终末期退行性变骨赘第37页/共104页.韧带撕裂韧带撕裂关节囊关节囊软骨软骨滑膜液滑膜液骨赘骨赘软骨表面软骨表面磨损磨损暴露骨暴露骨关节内关节内游离骨游离骨骨骨第38页/共104页侵 蚀第39页/共104页磨 损第40页/共104页纤维化第41页/共104页纤维化第42页/共104页裂 开第43页/共104页第44页/共104页第45页/共104页增加蛋白聚糖降解加速OA第46页/共104页OA晚期 合成下降 软骨细胞“衰竭”第47页/共104页v 缺乏特异性实验室检查v 影像学检查v X线平片表现为关节间隙狭

10、窄、软骨下骨质硬化（象牙 质变）v CT主要用于椎间盘病变的诊断v MRI有利于OA的早期诊断v 目前国内多采用ACR1995年诊断标准骨性关节炎的临床诊断第48页/共104页第49页/共104页第50页/共104页第51页/共104页第52页/共104页手手OAOA第53页/共104页Heberden结节第54页/共104页关节软骨下骨硬化第55页/共104页膝外翻第56页/共104页第57页/共104页第58页/共104页第59页/共104页第60页/共104页五、核磁共振检查v 显示关节软骨、韧带、半月板及关节腔积液等病变情况，如：关节软骨病变，膝交叉韧带松弛变细，半月板变性、撕裂，滑囊

11、和纤维囊病变等。 第61页/共104页第62页/共104页 临床标准临床+放射学标准1.近1个月来大多数时间有膝关节疼痛1.近1个月大多数时间有膝痛2.有骨摩擦音2.X线片示骨赘形成3.晨僵30分钟3.关节液检查符合OA4.年龄38岁4.年龄 40岁5.有骨性膨大5.晨僵 30分6.有骨摩擦音Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11第63页/共104页Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11第64页/共104页临床+放射学标准1.近1个月大多数时间髋痛 2.血沉（ESR）20mm/h3.X线片示骨赘形成4.X线片示髋关节间

12、隙狭窄Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11第65页/共104页 临床标准临床+实验室+放射学标准1.前月大多数时间髋痛1.前月大多数时间髋痛 2.内旋152.血沉20mm/h3.血沉45mm/h3.X线片有骨赘形成4.屈曲1154.X线片示髋关节间隙狭窄5.外旋15。6.晨僵60分7.年龄50岁8.内旋时疼痛第66页/共104页v 减轻症状v 延缓关节结构改变v 维持关节功能v 提高生活质量年美国风湿病学会（）提出的治疗的金字塔方案， 年制定的治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟（） 非药物治疗、药物治疗、手术治疗OA治疗目的第67页/共104页 骨性关节炎治

13、疗的金字塔方案关节内激素/透明质酸/冲洗 外科治疗处方NSAIDs非处方NSAIDs对乙酰氨基酚病人教育，物理教育，减肥、锻炼、辅助器械局部镇痛药第68页/共104页v 病人教育 保持乐观情绪，自我调理，减轻体重v 医疗体育 户外锻炼v 物理治疗 增加关节活动范围，增强肌力的锻炼v 职业治疗 穿刺抽液v 辅助器械等 选择合适的鞋袜，使用支架非药物治疗第69页/共104页病人教育有益活动无益活动适当的散步跳跃慢跑负重，蹲起骑自行车登高，远行抓握等锻炼久站久坐游泳游泳对颈椎椎小关节骨关节炎不利第70页/共104页物理治疗 - 热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激 - 中医针灸、按摩等传统疗

14、法第71页/共104页OA的药物治疗第72页/共104页第73页/共104页主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂v 控制症状的药物，也称为非特异性药物 -NSAIDs：具有抗炎、止痛、解热等功能的非类固醇药物，主要药物包括双氯芬酸等。 -止痛剂：对乙酰氨基酚（扑热息痛），弱阿片类 -局部治疗： 1，外用NSAIDs如双氯芬酸二乙胺盐，如辣椒辣素，水杨酸甲酯。 2，关节腔内注射药物，如注射糖皮质激素，其强大抗炎作用，可有效缓解关节疼痛、发僵、肿胀、积液等症状药物治疗，Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11第74页/共104页v 也称为治疗OA的

15、特异性药物 -降低金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用v 软骨损伤可能与氧自由基有关，维生素C,D,E可发挥抗 氧化机制v 其他药物： -过氧化物歧化酶(SOD)-D葡糖胺-四环素类抗生素-氨基葡聚糖衍生物改善病情药物及软骨保护剂Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11第75页/共104页临床常用OA治疗药物口服 对乙酰氨基酚 关节软骨保护剂 硫酸氨基葡萄糖 NSAIDs 非选择性NSAIDs(+米索前列醇或质子泵抑制剂） COX2抑制剂 其他止痛剂 盐酸曲马多关节内注射 糖皮质激素 透明质酸钠局部外用药治疗 双氯芬酸二乙胺盐乳胶剂 依托芬那酯霜Chin J Rh

16、eumatol, Nov2003,11,Vol7,No11第76页/共104页v 对疼痛的辨证认识v 抗炎镇痛药不宜长期使用v OA使用NSAIDs剂量一般是类风湿关节炎、强直性脊 柱炎半量辩证使用抗炎镇痛药物第77页/共104页抗炎镇痛药应用危险因素胃肠道副作用危险因素肾脏损害危险因素年龄65 岁年龄65岁有溃疡病或上消化道出血史有高血压和/或充血性心力衰竭联合使用糖皮质激素或抗凝剂同时使用利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂者同时使用2种以上NSAIDs吸烟、饮酒第78页/共104页v 关节镜和外科治疗关节镜冲洗v 整形外科手术，关节置换术外科治疗第79页/共104页第80页/共104页非甾类抗

17、炎药一线药物v 很快抑制疼痛和炎性介质作用，缓解关节肿痛和晨僵v 缓解全身症状v 严重不良反应少 第81页/共104页水杨酸类水杨酸类阿斯匹林苯胺类苯胺类对乙酰氨基酚 (泰诺林/百服宁)非那西林有机酸类有机酸类奈基烷酸奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）昔布类昔布类罗非昔布(万络)塞来昔布(西乐葆)昔康类昔康类美洛昔康（莫比可）吲哚类（酪酸）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）丙酸、苯乙酸丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)NSAIDs第82页/共104页v 保护关节软骨，防止关节畸变v 抗炎镇痛，缓解症状 v 价格合理，适合长期治疗 第83页/共104页非甾类抗炎药对软骨的

18、作用v 对软骨可能有损伤作用：阿斯匹林、消炎痛、保泰松v 对软骨无不良影响：舒林酸、炎痛喜康v 促进软骨代谢：扶他林、Benoxaprofen、Tenidap（国内 未上市）第84页/共104页双氯芬酸的药理学特点v 双氯芬酸口服吸收迅速，血清半衰期2小时，与血浆蛋 白结合高达99.7%v 滑液中浓度高于血浆，主要从肾排泄v 通过抑制COX，阻断前列腺素的产生而发挥抗炎止痛效 果v 治疗各种关节炎、软组织风湿病和其他相关疼痛疾病v 剂量为75-150mg/d，剂型有肠衣片和缓释剂第85页/共104页有效治疗各类骨关节病改善率(%)Rivet, H.-P. Richard, A. Gaz. me

19、d. Fr. (F) 84 (32) 3547-3554第86页/共104页WeMeReC Bulletin Vol. 10 No. 1, March 2003第87页/共104页不良反应发生率7.7%2,749例未发生率未发生率92.3%92.3%32,90432,904例例35,65335,653例例Japanese Journal of Inflammation, Vol. 10, No. 3 May 1990双氯芬酸具有良好的耐受性第88页/共104页增加剂量治疗时，耐受性同样好Rivet, J.P. Richard, A. Voltaren as anti-tinflammatory

20、 drug in rheumatology drug in rheumatology. Gaz Med. Fr. 84,35471,1977不佳不佳4%4%75mg/日 100mg/日 150mg/日n = 801 n = 1,520 n = 7,901不佳不佳5%5%不佳不佳5%5%极好或好极好或好95%95%极好极好或好或好95%极好极好或好或好95%第89页/共104页NSAIDs对10例OA患者关节软骨 合成GAG的影响第90页/共104页鸡OA模型膝关节受损程度X-ray比较参考文献：Dieter A. Kalbhen Proteoglycan synthesis and carti

21、lage protection in the hen model of osteoarthritis. An international symposium held during the 6th SEAPAL Congress of Rheumatology, Tokyo, Japan September 1988 （周） 平 均 破 坏 强 度第91页/共104页 鸡膝OA模型软骨破坏强度比较参考文献：Dieter A. Kalbhen Proteoglycan synthesis and cartilage protection in the hen model of osteoarthritis. An international symposium held during the 6th SEAPAL Congress of Rheumatology, Tokyo, Japan September 1988 平 均 破 坏 程 度第92页/共104页保护骨关节炎关节间隙不变窄 参 考 文 献；Kalbhen DA et al. Therapieuwoche 1986; 36: 4945 （动物模型） 关 节 间 隙(mm)第93页/共104页第94页/共104页MIMS2002元v NSAIDs28天治疗费用比较