ICU患者血糖的控制课件

1、ICU患者血糖的控制ICUICU患者血糖的监测患者血糖的监测(jin c)(jin c)与管与管理理中南中南(zhn nn)医院医院 ICU 李璐李璐第一页，共六十二页。ICU患者血糖的控制血糖的来源血糖的来源(liyun)和去路和去路血糖血糖(xutng)3.89 6.11CO2+H2O其他其他(qt)糖糖肝，肌糖原肝，肌糖原脂肪，氨基酸等脂肪，氨基酸等肝糖原肝糖原非糖物质非糖物质食物糖食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢第二页，共六十二页。ICU患者血糖的控制血糖血糖(xutng)水平的调节水平的调节l升糖激素升糖激素(j s)(j s)： 胰高血糖素，肾

2、上腺胰高血糖素，肾上腺皮质激素，肾上腺髓皮质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，质激素，生长激素，甲状腺素，性激素，甲状腺素，性激素，l降糖激素降糖激素(j s)(j s)： 胰岛素胰岛素( (体内唯一降体内唯一降低血糖的激素低血糖的激素) ) 第三页，共六十二页。ICU患者血糖的控制胰岛素与血糖胰岛素与血糖(xutng)l胰腺胰岛细胞分泌胰腺胰岛细胞分泌l对糖代谢的调节对糖代谢的调节(tioji)：促进组织细胞对葡萄糖：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变

3、为脂肪酸，储存于脂肪组织脂肪酸，储存于脂肪组织第四页，共六十二页。ICU患者血糖的控制血糖水平血糖水平(shupng)异常异常l糖代谢障碍糖代谢障碍(zhng i)血糖水平紊乱血糖水平紊乱l一高血糖一高血糖糖尿病：糖尿病：type1，type 2，特异型糖尿病，特异型糖尿病， 妊娠糖尿病妊娠糖尿病应激状态下的高血糖状态应激状态下的高血糖状态 二低血糖二低血糖第五页，共六十二页。ICU患者血糖的控制应激状态下发生应激状态下发生(fshng)高血糖的原因高血糖的原因反向反向(fn xin)调节激素产生增加调节激素产生增加诱发诱发(yuf)炎症反应的细胞因子产生炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素

4、抵抗增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）糖的发生（激素，含糖液体）高血糖高血糖第六页，共六十二页。ICU患者血糖的控制高血糖的危害高血糖的危害(wihi)降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因素影响危重症预后素影响危重症预后长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病变和神经病变变和神经病变减慢伤口愈合减慢伤口愈合高血糖毒性高血糖毒性第七页，共六十二页。ICU患者血糖的控制患者血糖患者血糖(xutng)异常异常l应激状态下的高血糖状态合并胰

5、岛素抵抗应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗l分解代谢加速分解代谢加速,糖异生作用加强糖异生作用加强l激活机体神经内分泌系统激活机体神经内分泌系统l 致使代谢激素致使代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素素、生长激素(shn chn j s) 分泌异常分泌异常l细胞因子大量释放和胰岛素抵抗细胞因子大量释放和胰岛素抵抗第八页，共六十二页。ICU患者血糖的控制ICU患者患者(hunzh)高血糖的危害高血糖的危害lHyperglycemia occurs in up to 90 % of critically ill patients and is associa

6、ted with increased morbidity and mortality in virtually all subgroups of intensive care unit (ICU) patients. l超过超过90 90 的危重病人会发生高血糖，并且的危重病人会发生高血糖，并且(bngqi)(bngqi)会增加几乎所有亚组会增加几乎所有亚组ICUICU患者的发病率和死亡率患者的发病率和死亡率 第九页，共六十二页。ICU患者血糖的控制最佳目标血糖最佳目标血糖(xutng)水平？水平？l是否血糖水平是否血糖水平(shupng)(shupng)在正常范围内就能降低死亡在正常范围内就

7、能降低死亡率？率？l什么样的血糖水平可使什么样的血糖水平可使ICUICU患者获益最大？患者获益最大？第十页，共六十二页。ICU患者血糖的控制血糖血糖(xutng)控制史上的控制史上的“里程碑里程碑”2009年年2008年年2001年年NICE SUGAR研究研究(ynji)Surviving Sepsis Campaign强化强化(qinghu)血糖控制血糖控制第十一页，共六十二页。ICU患者血糖的控制血糖血糖(xutng)控制控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗l前瞻性随机对照试验l外科(wik)ICU机械通气成人患者1548例l随机分为：l强化胰岛素治疗组l传统治疗组l强化胰岛素治疗组维持(

8、wich)血糖80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)l传统治疗组血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)输注胰岛素维持在180200mg/dL(1011mmol/L).Intensive insulin therapy in the critically ill patients (危重患者的强化胰岛素治疗危重患者的强化胰岛素治疗)Van den Berghe G, et al.N Engl J Med 2001; 345: 13591367.第十二页，共六十二页。ICU患者血糖的控制血糖血糖(xutng)控制控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗平均跟踪平均跟踪23天结局天

9、结局强化胰岛素强化胰岛素 传统治疗传统治疗ICU死亡死亡 5% 8%住院死亡住院死亡 7%11%ICU留住留住5天以上天以上11%16%机械通气机械通气14天以上天以上 8%12%需血滤需血滤/透析肾衰透析肾衰 5% 8%血行感染血行感染 4% 8%危重病多发性神经病危重病多发性神经病29%52%第十三页，共六十二页。ICU患者血糖的控制血糖血糖(xutng)控制控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001

10、; 345: 13591367. 入住后天数(tinsh) 入院后天数(tinsh)住院(zh yun)生存率 ICU生存率第十四页，共六十二页。ICU患者血糖的控制血糖血糖(xutng)控制控制 -强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗l随后分析表明，尽管将血糖控制在80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)最佳(zu ji)l但是与高血糖比较，目标为血糖 150 mg/dL (8.3 mmol/L)也能改善预后 In conclusion, the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no highe

11、r than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit, regardless of whether they had a history of diabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110 mg/dL以下以下(yxi)能降低外科能降低外科ICU患者死亡率患者死亡率Van den Berghe G, et al: Intensive

12、 insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367.第十五页，共六十二页。ICU患者血糖的控制2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shockl1. We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sepsis and hype

13、rglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels (Grade 1B).l2. We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range (Grade 2C).l3. We recommend that all patients receiving intravenous i

14、nsulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter (Grade 1C).l4. We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be

15、 interpreted with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B).第十六页，共六十二页。ICU患者血糖的控制2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shockl1.We recommend that, following initial stabilization, pat

16、ients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels (Grade 1B)l我们建议，初步稳定后，发生我们建议，初步稳定后，发生(fshng)高血糖的严高血糖的严重脓毒症的重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平降低血糖水平 (Grade 1B)第十七页，共六十二页。ICU患者血糖的控制l2.We suggest use of a validated p

17、rotocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range (8.3mmol/L) (Grade 2C)l我们建议使用有效我们建议使用有效(yuxio)的方案来调整胰岛素剂量，目的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为标血糖水平为 150 mg/dl (8.3mmol/L) (Grade 2C)2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and s

18、eptic shock第十八页，共六十二页。ICU患者血糖的控制l3.We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter (Grade 1C)l我们建议我们建议(

19、jiny)，所有接受静脉注射胰岛素患者应接，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测小时监测血糖值血糖值(Grade 1C)2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock第十九页，共六十二页。ICU患者血糖的控制4. We recommend that low glucose

20、levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B)l由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度(ti du)，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值或血清值(Grade 1B)2008-Surviving Seps

21、is Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock第二十页，共六十二页。ICU患者血糖的控制Can controlling blood sugar levels in the ICU save your life? Tue Mar 24, 2009Landmark studies published in New England Journal of Medicine and CMAJ（Canadian Medical Association Journal） This i

22、s the question a team of critical care physician researchers at VGH set out to answer several years ago. Their work is published today in the New England Journal of Medicine and Canadian Medical Association Journal (CMAJ). The results call for an urgent review of international clinical guidelines.L

23、to R: Investigator Dr. Vinay Dhingra discusses the SUGAR study with research co-ordinators Susan Logie and Laurie Smith along with Canadian project manager Denise Foster. 控制血糖水平能拯救控制血糖水平能拯救ICUICU患者患者(hunzh)(hunzh)的生命吗？的生命吗？发表在新英格兰和HCAMJ杂志(zzh)上研究的里程碑第二十一页，共六十二页。ICU患者血糖的控制NICE SUGAR研究研究(ynji) ：Backgr

24、ound 背景背景lA parallel-group, randomized, controlled trial involving adult medical and surgical patients admitted to the ICUs of 42 hospitals: 38 academic tertiary care hospitals and 4 community hospitalslInvolving 42 hospitals from four countries and two continentslOf the 6104 patients who underwent

25、randomization, 3054 were assigned to undergo intensive control and 3050 to undergo conventional control l大样本，随机，对照试验大样本，随机，对照试验(shyn)l42家医院的外科和内科成人家医院的外科和内科成人ICU患者，患者，38学院的三级保健医院，学院的三级保健医院，4个社区医个社区医院院l四个国家和两个大洲四个国家和两个大洲 l61046104例随机分成例随机分成2 2组，强化胰岛素治疗组组，强化胰岛素治疗组30543054例和传统治疗组例和传统治疗组30503050例例 第二十二页

26、，共六十二页。ICU患者血糖的控制NICE SUGAR研究研究(ynji) ：Two target ranges groupsl强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组the intensive (i.e., tight) controll目标血糖目标血糖(xutng)水平水平81108 mg/dL (4.56.0 mmol/L)l传统治疗组传统治疗组the conventional controll目标血糖水平目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下及以下第二十三页，共六十二页。ICU患者血糖的控制方法方法(fngf)lControl of blood glucose was ac

27、hieved with the use of an intravenous infusion of insulin in saline.l静脉注射胰岛素控制血糖静脉注射胰岛素控制血糖lIn the group of patients assigned to undergo conventional glucose control, insulin was administered if the blood glucose level exceeded 180 mg per deciliter (10.0 mmol per liter); insulin administration was r

28、educed and then discontinued if the blood glucose level dropped below 144 mg per deciliter (8.0 mmol per liter).l在传统治疗在传统治疗(zhlio)(zhlio)组如果血糖水平超过组如果血糖水平超过10.0mmol/L;10.0mmol/L;应用胰岛应用胰岛素。如果血糖水平低于素。如果血糖水平低于8.0mmol/L8.0mmol/L胰岛素用量减少，然后停胰岛素用量减少，然后停止止第二十四页，共六十二页。ICU患者血糖的控制NICE SUGAR研究研究(ynji) ：结论：结论l经过总

29、计经过总计6030例患者的校验，强化血糖控制在例患者的校验，强化血糖控制在81-108 mg/dl者的所有主要或次要考察者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组（血糖述评指标都显著差于常规治疗组（血糖述评180 mg/dl） l强化血糖控制组9090天病死率天病死率明显升高 (27.5% vs. 24.9%, p = 0.02， 根据危险因素进行校正后病死率仍有显著差异 ； 强化血糖控制组存活时间存活时间缩短 (HR 1.11, 95%CI 1.01 1.23, p = 0.04，强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高) ；强化血糖控制组发生严重低血糖严重低血糖的患者比例明显升高 (6.

30、8% vs. 0.5%, OR 14.7, 95%CI 9.0 25.9, p 30 mmol/L30 mmol/L，先皮下注射，先皮下注射 5 u5 u，再静脉，再静脉泵入泵入第四十七页，共六十二页。ICU患者血糖的控制应用肠内营养应用肠内营养(yngyng)的患者的患者l以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度l血糖偏高患者可选用适合(shh)糖尿病患者的营养剂（果糖，如：瑞代）行CRRT的患者(hunzh)lCRRT可影响血糖水平l选用无糖配方的置换液lCRRT时加强血糖检测，CRRT时每2小时测一次血糖第四十八页，共六十二页。ICU患者血糖的控制恢复恢复(huf)三餐饮食的患者饮食的患者l

31、危重期患者不进食血糖危重期患者不进食血糖(xutng)控制较容易控制较容易,血糖血糖(xutng)波动较小波动较小l而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素 l可以按可以按0. 41. 0 U/ kg 给予胰岛素总量给予胰岛素总量l40 %50 %作为胰岛素基础量作为胰岛素基础量;或者按或者按0. 2 U/ kg 胰岛胰岛素作为基础量素作为基础量l余下余下5060 %按早、中、晚各按早、中、晚各1/ 3 ,于于3 餐前以餐前以追加剂量的形式追加剂量的形式(xngsh)输入皮下输入皮下第四十九页，共六十二页。ICU患者血糖的控制Protocol 控制控制(kngzh)方案

32、方案lManual ProtocollComputer-based Insulin Infusion Protocolefficient low rate of hypoglycemic episodes第五十页，共六十二页。ICU患者血糖的控制第五十一页，共六十二页。ICU患者血糖的控制胰岛素输入方案：胰岛素输入方案：血糖血糖(xutng)目标目标80150 mg/dL（4.48.3mmol/dl）l起始起始(q sh)血糖浓度血糖浓度100-150 mg/dL（ 4.48.3mmol/dlmmol/dl ）1U/h151-200 mg/dL （ 8.311mmol/dlmmol/dl ）2

33、U/h201-250 mg/dL （ 1113.7mmol/dlmmol/dl ）2U iv, 然后2U/h251-300 mg/dL （ 13.716.5mmol/dlmmol/dl ）4U iv, 然后2U/h300 mg/dL （ 16.5mmol/dlmmol/dl ）4U iv, 然后4U/h第五十二页，共六十二页。ICU患者血糖的控制* FootnoteSource:Sourcel如果葡萄糖，如果葡萄糖，肠内肠内或或肠肠外外输输入速度下降入速度下降(xijing)（或（或全全肠肠外外营养营养要要换换成成肠内肠内），），胰岛胰岛素素输输入速度入速度减减半半 l营养支持的营养支持的患者

34、患者l当当治治疗疗(zhlio)ARDS等疾病等疾病时时，可，可将将氢氢化可的松每日化可的松每日总总量持量持续静续静脉脉泵泵入入 l应应用皮质类皮质类固醇的患者固醇的患者u继续之前的胰岛素用法和口服降糖药物用法继续之前的胰岛素用法和口服降糖药物用法u按调整方案调整胰岛素用量，如果血糖按调整方案调整胰岛素用量，如果血糖6小时仍未达标或速度超过小时仍未达标或速度超过10U/h， 请通知医生请通知医生u如果缩血管药物（肾上腺素，去甲肾上腺素，血管加压素，如果缩血管药物（肾上腺素，去甲肾上腺素，血管加压素，.苯肾上腺素，苯肾上腺素， 多巴胺），皮质多巴胺），皮质(pzh)类固醇或者连续静脉血液透析停用

35、，将之前泵入速度减半类固醇或者连续静脉血液透析停用，将之前泵入速度减半, 并并1小时内复测血糖小时内复测血糖第五十三页，共六十二页。ICU患者血糖的控制第五十四页，共六十二页。ICU患者血糖的控制血糖血糖(xutng)监测监测l每12小时(xiosh)然后每24小时检查血钾浓度l如果血糖5.5则复查l如果血糖27.5mmol/dl或者与临床情况不符，送实验室复查l如果临床状况显著改变则恢复为Q1h（缩血管药物，CRRT，营养支持，糖皮质激素）l血糖稳定（至少2次测得值达标）前每小时测一次，然后改为Q2h，一旦达标达12h，减为Q4h第五十五页，共六十二页。ICU患者血糖的控制调整调整(tioz

36、hng)方案方案血糖浓度0.13.9 U/h46.9 U/h710 U/h10 U/h5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测2.73.8停用胰岛素，20ml 50%葡萄糖IV，15min复测血糖，必要时重复至少1h后再用胰岛素，通知医生如果没有营养，可用5%葡萄糖滴注当血糖5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测3.84.4停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减半输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减少2U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减少3U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减少4U/h输入， 1h复测血糖4.48.3血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减半输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少4U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减半输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少4U/h输入，1h复测血糖若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为