住院病案首附填写说明201101

1、住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉（ASA）分级，手术风险（NNIS）分级等内容。二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在口内填写数字即可。三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。如住院期间物理性约束总时间。“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。选择“1.是”时,必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。“约束方式1.一处2,两

2、处3,三处4.其他。约束工具1.软式管2,硬式管3.背心4.老人椅5.约束带6.其他约束原因1,认知障碍2,可能跌倒3.行为紊乱4,治疗需要5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。四、临床路径管理：是否实施口1.是2.否是否完成1.是2.否是否变异1,是2,否。均在口填写数字1或2。如“是否完成”选择“1.是"，即终止。选择了“2.否”，要填写“退出原因”。退出原因在口选择数字。“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他:做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写

3、内容。如“是否变异”选择"2.否"即终止。选择了“1.是”，要填写“变异原因”。变异原因要在口选择数字。“1.检验受理时间受限。2.休息日不能进行手术。3.临床诊断与病理诊断不相符。4.治疗过程中对治疗方案依从性差。5.其他二做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。五、“疑难病例、危重病例”只需要在口选择1.是2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在口选择。“0.第一次住本院1.当天2.2-15天3.16-31天4.>31天”做为可选择项。“上一次住本院与本次住院是否因同一疾病（主要诊断）”只需要在口选择1.是2.否七、“住院期间是否输液、是否发生输液反应、住

4、院期间是否输血、是否发生输血反应”：只需要在口选择1.是2.否八、“是否有压疮”选择“2.否”即终止。选择“1.是"时，必须填写“压疮发生时间和压疮分期”。“压疮发生时间口1.入院前2.住院期间和压疮分期口1.1期2.2期3.3期4.4期”分别作为可选择项九、“住院期间是否发生跌倒或坠床”选才I“2.否”即终止。选择“1.是"时，必须填写“住院期间跌倒或坠床的伤害程度和跌倒或坠床的原因”。“住院期间跌倒或坠床的伤害程度口0.未造成伤害1.一级2.二级3.三级跌住院期间跌倒或坠床的伤害程度倒或坠床的原因1.健康原因2.治疗、药物、麻醉原因3.环境因素4.其他原因”分别作为可选

5、择项。十、“入住重症监护室（ICU）情况”在口选择“0.未入住1.EICU（急诊）2.CCU（心内）3.RICU（呼吸）4.NICU（神经）5.PICU（儿科）6.SICU（外科）7.综合ICU9.其他”“是否发生人工气道脱出”只需要在口选择“1.是2.否”“是否非预期的重返重症医学科”选择“2.否”即终止。选择“1.是”时，必须填写“重返间隔时间”。“重返间隔时间0.非重返1.24h内2.24-48h3.>48h”作为可选择项。十一、肿瘤：无论良恶性肿瘤，无论是否首次诊断。为方便统计，只要是肿瘤，一律填写本项。如为良性肿瘤可不填写肿瘤分期。“是否为肿瘤病人”选择“2.否”即终止。选择“

6、1.是"时，必须填写“最高诊断依据和肿瘤分期”。“最高诊断依据：1.临床2.手术3.病理（原发）4.X线/CT/超声波/内窥镜等影像学5.生化、免疫6.细胞学、血片7.尸检（有病理）及肿瘤分期：1.I期2.II期3.m期4.IV期”分别作为可选择项。十二、医院感染的细菌名称：列举了常见细菌名称，如使用电子病历的医院可将所有的细菌名称全部列入选择项，以方便临床医师使用“医院感染”：选择“2.否”即终止。选择“1.是"时，必须填写“感染部位和感染名称”。“感染名称：口1.铜绿假单胞菌2.鲍曼不动杆菌3.大肠埃希菌4.肺炎克雷伯菌5.洋葱伯克霍尔德菌6.阴沟肠杆菌7.金黄色葡萄球

7、菌8.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA9.耐万古霉素肠球菌（VRE10.耐碳青霉酶烯类肠杆菌（CRE11.多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAb）12.多重耐药铜绿假单胞菌（MRPA）13其他。”作为可选择项。十三、手术及操作相关情况：“是否发生围术期死亡、是否发生术后猝死”只需要在口选择“1.是2.否”十四、"I类手术切口预防性应用抗菌药物”选择“2.否”即终止。选择“1.是"时，必须填写“使用持续时间：小时和是否联合用药”。“是否联合用药：口1.一联2.二联3.三联4.四联及以上”作为可选择项。十五、抗菌药物的联合用药：皮试药物不计算在内。“住院期间是否应用抗菌药物”选择“

8、2.否”即终止。选择“1.是”时，必须填“使用持续时间：一小时和是否联合用药”。“是否联合用药：口1.一联2.二联3.三联4.四联及以上”作为可选择项。十六、手术操作名称：指本次住院期间性的所有手术或操作，按首页填写的手术名称顺序逐项填写。“是否择期手术、麻醉（ASA）分级、手术风险（NNIS）分级、是否术前0.5-2小时内预防用抗菌药”按照每一手术操作为顺序追加在首页中的手术记录中。麻醉（ASA分级（6级）：“1.P1正常的患者；2.P2有轻微临床症状的患者；3.P3有明显系统临床症状的患者；4.P4有明显系统临床症状，且危及生命的患者；5.P5不手术将不能存活的患者；6.P6脑死亡的患者。”作为可选择项。手术风险（NNIS）分级：手术风险分为4级。“0.0级1.I级2.II级3.m级4.IV级”作为可选择项。具体计算方法要作为说明提示给医师。具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（见下表），总分0分为手术风险指数0级，余类推，1分为1级、2分为2级，3分为3级。手术风险分值分配表：分值手术切口类型麻醉分级手术持续时间0分0类、I类、