产后出血-DDQ

1、 发病率 2-3% 与出血量测量有关 占孕产妇死亡第一位原因 贫血 感染 Sheehans综合征 早期产后出血 胎儿娩出后2h 出血400ml 剖宫产术中 出血500ml 胎儿娩出后24h 出血500ml 晚期产后出血 胎儿娩出24h后 - 产褥期(6W)宫缩乏力 50-70-80%胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍 在身体其他部位，无外科结扎的止血依赖于血管本身的収缩和局部血凝块的形成。 胎盘剥离面止血主要依赖于肌层的収缩压迫血管使其官腔关闭。 子宫收缩的动因来自于内原性催产素和前列腺素的释放子宫收缩的动因来自于内原性催产素和前列腺素的释放. 细胞内游离钙离子是肌肉兴奋收缩偶联的活化剂，细胞内游

2、离钙离子是肌肉兴奋收缩偶联的活化剂，催产素可释放和促进钙离子向细胞内流动。前列腺素是钙催产素可释放和促进钙离子向细胞内流动。前列腺素是钙离子载体，与钙形成复合体，将钙离子携带入细胞内。进离子载体，与钙形成复合体，将钙离子携带入细胞内。进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆蛋白的结合，引起入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆蛋白的结合，引起子宫收缩和缩复。对宫壁的血管起压迫止血作用。子宫收缩和缩复。对宫壁的血管起压迫止血作用。 根本的凝血机制在于血液凝固根本的凝血机制在于血液凝固孕期的高凝状态，内原性前列腺素对血小板的聚集作用孕期的高凝状态，内原性前列腺素对血小板的聚集作用1 预测预测2 预防预防3

3、 早期识别早期识别4 积极处理（止血、补液）积极处理（止血、补液）5 及早转院或呼叫及早转院或呼叫全国产后出血防治协作组：全国产后出血防治协作组： 产后出血预测评分产后出血预测评分 产前、产时两部分产前、产时两部分 累积评分累积评分5分分 产后出血产后出血 累积评分累积评分7分者分者 做好产后出血的做好产后出血的急救准备。急救准备。 0分分 1分分 2分分 3分分 妊高病妊高病 无无 轻轻 中中 重重 宫底高度（宫底高度（cm） 32 32 35 40 刮宫史（次）刮宫史（次） 无无 1 2 3 合并影响凝血机制的疾病合并影响凝血机制的疾病 无无 轻轻 中中 重重 前置胎盘及胎盘早剥前置胎盘及

4、胎盘早剥 无无 有有 血小板数（血小板数（109/L） 8 80 50 20 0分分 1分分 2分分 3分分产程（依产程图）产程（依产程图） 正常正常 潜伏期潜伏期 或伴活跃期延长或伴活跃期延长 停滞停滞分娩方式分娩方式 顺产顺产 阴道手术产阴道手术产第三产程（第三产程（min） 1010分钟分钟 人工剥离胎盘！人工剥离胎盘！ 做好预防产后出血！做好预防产后出血！1 出血量的准确测量出血量的准确测量2 加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录1 、称重法：、称重法： 失血失血ml =总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量/1.05(血液比重血液比重) 2 、面积法面积法: 双层单双层单

5、: : 16cmx17cm /10ml 16cmx17cm /10ml 单层单单层单: : 17cmx18cm /10ml 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫四层纱布垫: : 11cmx12cm /10ml 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！事先测算！3 、 血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30% 以下以下 或或 Hb 50-70g/L 出血出血 估计估计1000ml 下降下降1g约失血约失血 400ml-500ml 产后出血量评估（三）

6、产后出血量评估（三）4、 休克指数休克指数: 脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg) SI=0,5 无休克无休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml)500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml)轻度失血轻度失血 失血量失血量 20 % 2000ml5、 羊水压积法羊水压积法: 羊水与血液瓶中羊水与血液瓶中 放入肝素放入肝素12500u（1支）支） 测定羊水及血的测定羊水及血的HCT 公式换算公式换算: 羊水中血量羊水中血

7、量= 总羊水和血混合量总羊水和血混合量 x 羊水中羊水中HCT 6 中心静脉压（中心静脉压（CVP）的监测）的监测 CVP的正常值为的正常值为612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留水潴留 防止过多补液加重心肺负担。防止过多补液加重心肺负担。目测法比客观测定少目测法比客观测定少48% 正常人群出血量正常人群出血量 小于小于20%（800ml）可处于休克）可处于休克 实验证实：实验证实： 产妇出血可以在产妇出血可以在1000ml左右代偿左右代偿 适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！ 1 生命体征的观察：生命体征的观察： 血压、脉搏血压、脉搏-休克指数！休克指数！2 膀胱和尿量

8、的观察：膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3 子宫高度监测：子宫高度监测： 宫腔积血？宫腔积血？4 阴道出血：阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml) 1 正常脉压差在正常脉压差在 30-40mmHg 出血量出血量800ml800ml 脉压差脉压差 20mmHg20mmHg 或收缩压或收缩压 80mmHg80mmHg 或既往血压高时，或既往血压高时， 收缩压降低收缩压降低20-30mmHg2 伴随的其它症状和体症：伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷；皮肤湿冷； 呼吸急促（呼吸急促（30次次/分

9、）；分）； 焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：尿量少：30%（1500ml) 如果产后出血超过如果产后出血超过2:1:1 即接产时即接产时 200ml， 产后产后2小时内小时内 100ml， 产后产后2小时小时-24小时小时 100ml 积极寻找出血原因！积极寻找出血原因！ 胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用 认真检查软产道认真检查软产道子宫下段、宫颈子宫下段、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道1 1 病史病史2 2 凝

10、血状况凝血状况始终警惕：血压与出血量始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？羊水栓塞？ 经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂， 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种各种保守无效保守无效 出血速度出血速度快快，胎儿娩出后，胎儿娩出后 出血量出血量1500ml/ 1h内内 出血出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 或多器官功能障碍或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！羊水栓塞！胎盘因素！ 处处 理理 关关1 1 按摩按摩2 药物止血药物止血: （1）缩宫素缩宫素: 60U 过量过量催产素受体饱和催产素受体饱和抗利尿作用抗

11、利尿作用 促宫缩作用没有相应增加促宫缩作用没有相应增加 催产素催产素10U im（3-5起效），经腹子宫底注！起效），经腹子宫底注！ 持续持续30-60分钟分钟 催产素催产素 20u-40u + 平衡液平衡液500-1000ml iv 40-60滴滴/ min ，立即起效，立即起效， 15-60 渐加强；滴完后渐加强；滴完后20，渐减效。，渐减效。 半衰期半衰期1-6分钟分钟 。 2 药物止血药物止血: （2)麦角新碱麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体：作用于宫颈与宫体 0.2mg /次次 2-5小时重复小时重复 iv 慢推慢推 或或 im 最多最多 2次次 10秒起作用，维持秒起作用，维持4小时小

12、时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！ 2 药物止血药物止血:（3）前列腺素制剂：前列腺素制剂： 卡孕拴卡孕拴 (PGF2) 0.5-1mg 肛门用药肛门用药 米索前列醇米索前列醇 (PGE1) 200-600g 口服、阴道、肛门用药口服、阴道、肛门用药 副反应副反应 短暂发抖和发热短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛欣母沛 （PGF2 ） 卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇 250 g Im 15159090分钟重复注射，总量分钟重复注射，总量 2mg(82mg(8支）支） 主要禁忌症是哮喘主要禁忌症是哮喘

13、2 药物止血药物止血（4 4）其他药物：配合宫缩剂其他药物：配合宫缩剂 钙剂：钙剂：宫口开全后宫口开全后 5%5%葡萄糖葡萄糖100100l+10%l+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010l l 25 25分钟内滴完分钟内滴完 ！ 止血三联止血三联 静注静注 维生素维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止血敏止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 1g iv 慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固3 3 乳头刺激乳头刺激 刺激内源性催产素的释放刺激内源性催产素的释放病因病因胎盘粘连胎盘粘连胎盘滞

14、留胎盘滞留胎盘残留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘植入胎盘植入处理处理手取胎盘手取胎盘宫缩剂宫缩剂乙醚麻醉下取出乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守手术切子宫或保守 手取胎盘之前手取胎盘之前 脐静脉推注脐静脉推注 催产素催产素10u+10u+生理盐水生理盐水10-20ml iv 10-20ml iv MTX保守治疗（针对胎盘植入）：保守治疗（针对胎盘植入）： MTX 20mg + + 生理盐水生理盐水100ml iv ggt QD x iv ggt QD x 5日日 1.宫腔探查宫腔探查2.宫颈检查宫颈检查3.阴道穹隆阴道穹隆 检查检查4.会阴血肿会阴

15、血肿 警惕会阴警惕会阴 IIIIII度裂伤度裂伤 休克伴有休克伴有 血小板计数血小板计数10010010109 9g/Lg/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L15s15s） 及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC） 1 补充凝血因子补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、血小板、纤维蛋白原、 凝血酶原复合物，冰冻干血浆凝血酶原复合物，冰冻干血浆2 止血药物：止血药物： 静注静注 维生素维生素K1 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 止血敏止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv

16、慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固三联三联3.针对产科并发症治疗针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠；胎盘早剥尽快终止妊娠； 产后出血继发凝血障碍产后出血继发凝血障碍 补血、补充凝血因子补血、补充凝血因子 羊水栓塞：羊水栓塞： 产后迟缓性出血产后迟缓性出血 休克与出血量不符合休克与出血量不符合 抗过敏抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血、解除肺动脉高压、抗休克、止血Abdrabbo等提出等提出 五步盆腔血管止血法五步盆腔血管止血法 逐步选用逐步选用子宫出血停止。子宫出血停止。 （1）单侧子宫动脉结扎；）单侧子宫动脉结扎； （2）双侧子宫动脉结扎；）双侧子宫动脉结扎； （3

17、）子宫动脉下行支结扎；）子宫动脉下行支结扎； （4）单侧卵巢动脉结扎；）单侧卵巢动脉结扎； （5）双侧卵巢动脉结扎。）双侧卵巢动脉结扎。结扎卵巢动脉结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉结扎子宫卵巢动脉 吻合支吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支12345 动脉结扎术动脉结扎术子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结

18、阔韧带无血管区出针打结 1-3cm2-3cm 纱条的制作纱条的制作脱脂纱布脱脂纱布 2 2米长、米长、5-6cm5-6cm宽、宽、4 4层厚层厚的纱条，的纱条， 一般宫腔填塞一般宫腔填塞2-42-4根。根。 用时，在手术台上每根纱条之间用时，在手术台上每根纱条之间 用用粗丝线缝合连接粗丝线缝合连接。 用广谱抗生素预防感染用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持静脉缩宫素维持 5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml + + 缩宫素缩宫素1010个单位个单位 一般一般2424小时内取出，出血多，提前取。小时内取出，出血多，提前取。 取前：取前： 缩宫素缩宫素20-3020-30单位单位+ +葡萄

19、糖液葡萄糖液500ml iv 500ml iv 20-30 20-30分钟后开始取，分钟后开始取， 取出后取出后-观察观察1515分钟分钟 出血不多出血不多缩宫素缩宫素 iviv 出血多出血多加强宫缩（按摩子宫、直肠放米索加强宫缩（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理止血药、加快输液、输血等处理) )， 仍出血多仍出血多 手术行子宫切除。手术行子宫切除。用用“0”号肠线或薇乔线号肠线或薇乔线8字缝合。字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断或者环绕子宫下段一周行间断U字

20、缝合止血字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠注意勿损伤膀胱和直肠。 注入注入250-500ml250-500ml生理生理盐水，阴道内再填塞盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，纱布固定塑料管， 24-48h24-48h后取出。后取出。 3cm4cm4cm子宫的特殊缝合方法子宫的特殊缝合方法B-LynchB-Lynch缝合方法缝合方法 子宫切除术子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下，在保守治疗无效的危急情况下， 果断行子宫切除术。果断行子宫切除术。 仍是不可缺少的仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一挽救生命的治疗措施之一。代偿代偿轻度轻度中度中度重度重度失血量失血量ml,%ml,% 5001000 1

21、015% 10001500 1525%15002000 2535% 20003000 3545%收缩压收缩压变化变化无无轻度下降轻度下降80-100mmHg80-100mmHg明显下降明显下降70-80mmHg70-80mmHg极度下降极度下降50-70mmHg50-70mmHg临床表现临床表现心悸、心悸、头晕、头晕、心率加速心率加速乏力、乏力、出冷汗、出冷汗、心率加速心率加速无力、无力、少尿少尿晕厥、晕厥、无尿、无尿、呼吸困难呼吸困难 原则上应该用全血补充血容量，原则上应该用全血补充血容量， 至少补充总失血量的至少补充总失血量的1/22/3 尽量维持收缩压在尽量维持收缩压在8090mmHg以上、以上、 尿量在尿量在30ml/小时以上小时以上 快速补充血容量！快速补充血容量！ 积极补充血液成分！，积极补充血液成分！， 保证组织细胞的正常功能保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充凝血因子，在产后出血患者注意补充凝血因子， 以防以防DIC的发生的发生 晶体溶液晶体溶液